第四章檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床效能評價(jià)課件

第四章檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床效能評價(jià)李山

第四章檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床效能評價(jià)李山

第四章檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床效能評價(jià)第一節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)內(nèi)容和意義第二節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的研究設(shè)計(jì)第三節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)方法第四節(jié)提高檢驗(yàn)項(xiàng)目效率的方法第四章檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床效能評價(jià)第一節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評

對一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目特別是新引進(jìn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用時(shí)，除方法學(xué)的評價(jià)外，還需從臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評價(jià)，即對該檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床診斷和治療決策中能起多大的作用進(jìn)行評價(jià)。

當(dāng)準(zhǔn)備在本單位開展此檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，尚需進(jìn)行適用性評價(jià)，即此項(xiàng)試驗(yàn)是否適用于本單位及有無條件或有無必要開展此項(xiàng)目檢查。第一節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)內(nèi)容和意義對一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目特別是新引進(jìn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用第一節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的內(nèi)容和意義一、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的意義二、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用證據(jù)評價(jià)原則第一節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的內(nèi)容和意義一、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的意義方法學(xué)評價(jià)是了解檢驗(yàn)項(xiàng)目其技術(shù)性能，保證方法準(zhǔn)確可靠必須了解該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能了解其對疾病的診斷和治療的影響和價(jià)值選擇合理、可靠、有效的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果對于某疾病診斷的貢獻(xiàn)大小，從而確定和執(zhí)行合理的醫(yī)療決策

返回節(jié)目錄一、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的意義方法學(xué)評價(jià)是了解檢驗(yàn)項(xiàng)目其技術(shù)二、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用證據(jù)評價(jià)原則任何一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目用于臨床之前都必須經(jīng)過科學(xué)的評價(jià)方法學(xué)評價(jià)及臨床應(yīng)用價(jià)值評價(jià)兩個(gè)方面遵循循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)原則循證醫(yī)學(xué)的原則在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，產(chǎn)生了循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(evidence-basedlaboratorymedicint,EBLM)二、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用證據(jù)評價(jià)原則任何一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目用于臨床之前二、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用證據(jù)評價(jià)原則循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是在大量可靠的臨床應(yīng)用資料和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,研究檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用價(jià)值為臨床診斷、療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸提供最有效、最實(shí)用、最經(jīng)濟(jì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目及最合理的組合二、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用證據(jù)評價(jià)原則循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是在大量可靠的（一）真實(shí)性的評價(jià)1．被評價(jià)的試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷法進(jìn)行盲法對比研究標(biāo)準(zhǔn)診斷法是指對某疾病診斷最可靠的方法，通常又稱“金標(biāo)準(zhǔn)”只有用標(biāo)準(zhǔn)診斷法才能正確的診斷患者是否患有某病或不患有某病，也只有這樣，才能正確評價(jià)某一試驗(yàn)的臨床價(jià)值（一）真實(shí)性的評價(jià)1．被評價(jià)的試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷法進(jìn)行盲法對比研（一）真實(shí)性的評價(jià)1．被評價(jià)試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷法進(jìn)行盲法對比研究“金標(biāo)準(zhǔn)”通常指的是病原學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、活體組織檢查、尸檢、特殊影像檢查、長期隨訪結(jié)果、臨床專家共同制定被公認(rèn)的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法，即使是公認(rèn)的參考方法，在臨床應(yīng)用評價(jià)時(shí)，不要簡單看作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，務(wù)必注意與標(biāo)準(zhǔn)診斷法進(jìn)行比對，為避免產(chǎn)生的偏倚，必須采用盲法（一）真實(shí)性的評價(jià)1．被評價(jià)試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷法進(jìn)行盲法對比研究（一）真實(shí)性的評價(jià)2．研究對象的選擇恰當(dāng)首先是病例組，必須明確診斷，各型病例早期、中期、晚期病例治療前、治療后的病例典型及不典型病例如選擇偏倚，必然產(chǎn)生不正確的結(jié)論，如腫瘤標(biāo)志物的檢測，僅選用住院晚期患者，診斷敏感度必定估計(jì)偏高（一）真實(shí)性的評價(jià)2．研究對象的選擇恰當(dāng)（一）真實(shí)性的評價(jià)2．研究對象的選擇恰當(dāng)對照組一定要選經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)診斷法診斷為無該病患者選擇健康人作對照組，特異度的估計(jì)必然偏高應(yīng)選擇無目標(biāo)疾病病例，尤其選與目標(biāo)疾病易病例同時(shí)性別、年齡應(yīng)與病例組相近這樣對該試驗(yàn)的評價(jià)才比較客觀按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，病例組、對照組樣本量應(yīng)30例以上（一）真實(shí)性的評價(jià)2．研究對象的選擇恰當(dāng)（一）真實(shí)性的評價(jià)3．參考區(qū)間的確定恰當(dāng)參考區(qū)間如是作者自己確定的，則要考察其正常人群的選擇、樣本數(shù)量的確定、測定方法的可靠性、數(shù)據(jù)處理等方面是否正確如是應(yīng)用文獻(xiàn)資料，則應(yīng)考慮是否適合本地區(qū)，有無進(jìn)行驗(yàn)證（一）真實(shí)性的評價(jià)3．參考區(qū)間的確定恰當(dāng)

4．驗(yàn)證某試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例具有相同真實(shí)性

實(shí)際上就是考察其復(fù)現(xiàn)性即對原評價(jià)進(jìn)行驗(yàn)證的問題（一）真實(shí)性的評價(jià)

4．驗(yàn)證（一）真實(shí)性的評價(jià)（二）臨床應(yīng)用意義的評價(jià)

１．有敏感度、特異度或陽性似然比的計(jì)算或提供了運(yùn)算的數(shù)據(jù)

敏感度、特異度是臨床應(yīng)用評價(jià)兩個(gè)基本指標(biāo)陽性似然比指的是真陽性與假陽性的比值該試驗(yàn)陽性時(shí)患該病與不患該病概率的比值，是敏感度、特異度的綜合指標(biāo)注意：統(tǒng)計(jì)學(xué)上判斷不能代替臨床應(yīng)用意義評價(jià)（二）臨床應(yīng)用意義的評價(jià)

１．有敏感度、特異度或陽性似然比

2．分層似然比的計(jì)算由于不同測定值，其敏感度、特異度是不同做ROC曲線時(shí)，必定要做分層統(tǒng)計(jì)（二）臨床應(yīng)用意義的評價(jià)

2．分層似然比的計(jì)算（二）臨床應(yīng)用意義的評價(jià)（三）適用性的評價(jià)適用性的評價(jià)包括：①該試驗(yàn)可否推廣應(yīng)用②患者的驗(yàn)前概率能否合理估算③驗(yàn)后概率是否對患者處理有幫助（三）適用性的評價(jià)適用性的評價(jià)包括：（三）適用性的評價(jià)

返回章目錄儀器設(shè)備、試劑的費(fèi)用多少、來源、操作難度及效率、效益、效能、不良反應(yīng)、對患者的危險(xiǎn)性、患者的依從性首先要評價(jià)該項(xiàng)目是否有利于疾病的診斷、治療和預(yù)防策略，得到最佳的健康服務(wù)的結(jié)果其次考慮經(jīng)濟(jì)效益。若某檢驗(yàn)項(xiàng)目雖然技術(shù)和診斷性能好，具有好的臨床效能，但所需費(fèi)用昂貴而患者難于接受，也降低了其實(shí)用性

（三）適用性的評價(jià)返回章目錄儀器設(shè)備、試劑的費(fèi)用多少、來第二節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)研究設(shè)計(jì)

一、確定研究目標(biāo)二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃三、金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)四、估算樣本量和避免偏倚第二節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)研究設(shè)計(jì)

一、確定研究目標(biāo)

①評價(jià)的項(xiàng)目

②觀察內(nèi)容

③該研究的臨床實(shí)際意義

④這是一個(gè)新項(xiàng)目、新應(yīng)用成熟的項(xiàng)目

還是已應(yīng)用成熟的項(xiàng)目

⑤已有類似的或可以與之競爭的項(xiàng)目

一、確定研究目標(biāo)

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①評價(jià)的項(xiàng)目

②觀察內(nèi)容

③該研究的臨床實(shí)際意義

④二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃

研究的樣本總體要考慮患者的分布特征人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、癥狀體征、合并癥以及疾病的階段、程度、部位等應(yīng)包含不同臨床機(jī)構(gòu)或地理位置的患者

二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃

研究的樣本總體要考慮患者的分布特二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃用于評價(jià)的受試對象包括兩組即被金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)的患者作為病例組金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為未患該病的人作為對照組對照組可以是健康者或其他疾病的患者

二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃用于評價(jià)的受試對象包括兩組

抽樣時(shí)需要考慮不同的研究階段

1.探索研究階段對每個(gè)患者采用回顧性抽樣，其真實(shí)疾病從試驗(yàn)記錄和疾病登記資料得到

2.挑戰(zhàn)研究階段仔細(xì)考慮目標(biāo)患者總體特征頻譜，重點(diǎn)考慮目標(biāo)患者病理學(xué)、臨床表現(xiàn)、合并癥

3.臨床研究階段患者樣本必須真實(shí)代表樣本總體

二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃

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抽樣時(shí)需要考慮不同的研究階段

1.探索研究階段對每個(gè)三、金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)是指被公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，病理診斷常常被作為腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)能正確地區(qū)分受試者患病與否，若金標(biāo)準(zhǔn)選擇不妥，可能會(huì)造成錯(cuò)誤分類，影響對該臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確評價(jià)

三、金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)是指三、金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)靈敏度和特異度是最基本的準(zhǔn)確度指標(biāo)還有綜合指標(biāo)：準(zhǔn)確度、尤登指數(shù)、似然比考慮了患病率的預(yù)測值直觀明確的受試者工作特征曲線

返回節(jié)目錄三、金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)靈敏度和特異度是最基本的準(zhǔn)確度指標(biāo)返回四、估算樣本量和避免偏倚

新檢驗(yàn)項(xiàng)目是否具有臨床意義，必須與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷作對比每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的敏感度及特異度均是穩(wěn)定的指標(biāo)按照估計(jì)總體率樣本含量估算方法，計(jì)算病例組樣本含量n1，對照組樣本含量n2,△為容許誤差

四、估算樣本量和避免偏倚新檢驗(yàn)項(xiàng)目是否具有臨床意義，必須與四、估算樣本量和避免偏倚通過選擇可靠的金標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格地選擇研究對象以盲法同步用被評價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目測試研究對象以避免信息偏倚同時(shí)應(yīng)注意統(tǒng)計(jì)學(xué)的正確使用

返回章目錄四、估算樣本量和避免偏倚通過選擇可靠的金標(biāo)準(zhǔn)返回章目錄第三節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)方法

一、敏感度和特異度二、預(yù)測值和似然比三、ROC曲線分析四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)的綜合分析第三節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)方法

一、敏感度和特異度

第三節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)方法檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)指標(biāo)：

①敏感度②特異度

③預(yù)測值(含陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值)

④診斷指數(shù)

⑤診斷效率(含陽性似然比及陰性似然比)第三節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)方法檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能

四格表的應(yīng)用

金標(biāo)準(zhǔn)

有病無病合計(jì)

診斷性陽性真陽性（a）假陽性（b）a+b

試驗(yàn)陰性假陰性（c）真陰性（d）c+d

合計(jì)a+c

b+d

a+b+c+d

一、敏感度和特異度1．四格表的應(yīng)用

2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算

敏感度(sensitivity，SEN)=a／(a+c)

特異度(specificity，SPE)=d／(b+d)

陽性預(yù)測值=a／(a+b)

陰性預(yù)測值=d／(c+d)

診斷指數(shù)=敏感度+特異度

診斷效率(準(zhǔn)確度)=(a+d)／(a+b+c+d)100%

陽性似然比=敏感度/(1－特異度)

陰性似然比=(1－敏感度)／特異度

一、敏感度和特異度

2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算

敏感度(sensitivity，SEN一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算敏感度又稱真陽性率(truepositiverate，TPR)是診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的人正確地判為患者的能力，即患者被判為陽性的概率反映檢出患者的能力，該值越大，漏診病例(漏診率)越少

一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算特異度又稱真陰性率(truenegativerate，TNR)在金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“無病”的例數(shù)中，某檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果為陰性的比例，真陰性例數(shù)越多，則特異度越高，誤診病例(誤診率)越少一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算敏感度與特異度是評價(jià)一項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目真實(shí)性的兩個(gè)基本指標(biāo)從理論上講，一項(xiàng)理想的檢驗(yàn)項(xiàng)目其靈敏度、特異度最好均為100％即假陽性與假陰性均為零，無一漏診與誤診實(shí)際上靈敏度和特異度是矛盾的統(tǒng)一體，隨著診斷分界點(diǎn)的變化而變化一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算病例組診斷界點(diǎn)對照組漏診率(β)誤診率(α)特異度（1-α）靈敏度（1-β）圖4-1靈敏度與特異度的關(guān)系

病例組診斷界點(diǎn)對照組漏診率(β)

測定值D正常人患者頻數(shù)DFNFP測定值正常人患者頻數(shù)TNTP3．診斷分界當(dāng)健康分布與患者分布沒有重疊,取中間一點(diǎn)(D點(diǎn))分界值假陽性和假陰性均為O。這是一種理想模式，目前沒有這樣檢驗(yàn)項(xiàng)目，許多檢驗(yàn)項(xiàng)目健康人與患者結(jié)果分布有交叉一、敏感度和特異度圖4-2理想的檢驗(yàn)項(xiàng)目健康群體與患者群體分布圖4-3實(shí)際的檢驗(yàn)項(xiàng)目健康群體與患者群體分布

測定值D正常人患者一、敏感度和特異度分界值的高低直接影響檢驗(yàn)項(xiàng)目診斷性試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)在這種情況下，一般是先初步確定幾個(gè)分界值分別計(jì)算真陽性、真陰性、假陽性、假陰性數(shù)值進(jìn)一步計(jì)算診斷靈敏度、診斷特異度等指標(biāo)最后根據(jù)早期診斷、療效觀察、流行病學(xué)調(diào)查等各種不同目的確定分界值一、敏感度和特異度分界值的高低直接影響檢驗(yàn)項(xiàng)目診斷性試驗(yàn)評價(jià)一、敏感度和特異度4．尤登指數(shù)尤登指數(shù)(Youden’sindex)又稱正確指數(shù)是指靈敏度和特異度之和減去1是綜合評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)，理想的試驗(yàn)應(yīng)為l計(jì)算公式為：尤登指數(shù)=(靈敏度+特異度)－1

返回節(jié)目錄一、敏感度和特異度4．尤登指數(shù)返回節(jié)目錄二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)表達(dá)的是患某種疾病患者所測定不同結(jié)果范圍中患該病與不患該病的比值只有陽性、陰性結(jié)果時(shí)，一般分陽性似然比及陰性似然比兩種二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)陽性似然比(+LR):真陽性率(TPR)與假陽性率(FPR)的比值當(dāng)就診者的該診斷性試驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)，其患病與不患病的機(jī)會(huì)比,顯然陽性似然比的值越高檢驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)，診斷為某病的概率越大，該檢測方法確診疾病的能力就越強(qiáng)。陽性似然比=真陽性率/假陽性率=靈敏度/（1-特異度）二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)陰性似然比(-LR):假陰性率(FNR)與真陰性率(TNR)的比值當(dāng)某就診者的該診斷性試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)，其患病與不患病的機(jī)會(huì)比。顯然陰性似然比越小，則檢驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)，患某病的概率越小，該檢測方法排除疾病的能力就越好陰性似然比=假陰性率/真陰性率=（1-靈敏度）/特異度二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)陰性似然比=假陰性率/真二、預(yù)測值和似然比2.預(yù)測值(predictivevalue，PV)是表示試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率，又分為：陽性預(yù)測值(positivepredictivevalue,PPV)

陰性預(yù)測值(negativepredictivevalue,NPV)二、預(yù)測值和似然比2.預(yù)測值(predictivevalu陽性預(yù)測值是指真陽性人數(shù)

占試驗(yàn)結(jié)果陽性人數(shù)百分比，

表示試驗(yàn)結(jié)果陽性者屬于真病例概率

陰性預(yù)測值是指真陰性人數(shù)占試驗(yàn)結(jié)果陰性人數(shù)的百分比，表示試驗(yàn)結(jié)果陰性者屬于非病例的概率

二、預(yù)測值和似然比2.預(yù)測值(PV)陽性預(yù)測值是指真陽性人數(shù)

占試驗(yàn)結(jié)果陽性人數(shù)百分比，試驗(yàn)的靈敏度愈高，陽性預(yù)測值就越高；

特異度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測值就越好。

檢驗(yàn)項(xiàng)目的靈敏度和特異度并不能完全決定檢驗(yàn)的陽性預(yù)測值。與人群某病的患病率有關(guān)。

2.預(yù)測值(PV)二、預(yù)測值和似然比

返回節(jié)目錄試驗(yàn)的靈敏度愈高，陽性預(yù)測值就越高；

特異度越高的試驗(yàn)，三、ROC曲線分析

ROC是受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)又稱相對工作特性曲線原來是雷達(dá)屏幕上通過飛行物的回響來判斷飛行物的一種方法做臨界值的判斷及不同試驗(yàn)臨床價(jià)值的比較

三、ROC曲線分析

ROC是受試者工作特征曲線(recei三、ROC曲線分析首先要將測定結(jié)果分層計(jì)算其敏感度及特異度然后以真陽性率(敏感度)為縱坐標(biāo)，假陽性率(1－特異度)為橫坐標(biāo)，將各層結(jié)果繪圖，連接各點(diǎn)使成曲線其中離左上角最近的一點(diǎn)，即其臨界值三、ROC曲線分析首先要將測定結(jié)果分層圖4-4ROC曲線圖三、ROC曲線分析圖4-4ROC曲線圖三、ROC曲線分析ROC曲線圖還可比較兩種診斷試驗(yàn)臨床價(jià)值。其原則是曲線下覆蓋面積越大臨床價(jià)值越大。甲法比乙法臨床價(jià)值要大三、ROC曲線分析圖4-5ROC比較示意圖

ROC曲線圖還可比較兩種診斷試驗(yàn)臨床價(jià)值。其原則是曲線下覆蓋ROC曲線的臨床應(yīng)用

(1)選擇最佳分界值：取ROC曲線上的拐點(diǎn)作為分界值將會(huì)得到最大的準(zhǔn)確性，但是必須結(jié)合似然比、尤登指數(shù)以及篩查和確診等試驗(yàn)?zāi)康木C合確定

(2)診斷效率分析：利用曲線下的面積來評價(jià)不同檢驗(yàn)項(xiàng)目或不同檢測方法對某種疾病的診斷價(jià)值

(3)對檢驗(yàn)結(jié)果的評價(jià)：靈敏度和特異度隨著診斷分界點(diǎn)的升高或降低而變化三、ROC曲線分析ROC曲線的臨床應(yīng)用

(1)選擇最佳分界值：取ROC曲線上的臨床檢驗(yàn)中若有多個(gè)獨(dú)立的同類檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果

合并成sROC曲線(summaryROCcurve,sROC)

該法與Meta分析方法的原理相同

Meta分析的目的是對多個(gè)同類獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

三、ROC曲線分析

返回節(jié)目錄臨床檢驗(yàn)中若有多個(gè)獨(dú)立的同類檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果

合并成sROC曲線四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)綜合分析

特異度、靈敏度，兩個(gè)最重要的指標(biāo)

其他評價(jià)指標(biāo)都可用它們來推導(dǎo)缺少這兩個(gè)指標(biāo)，該檢驗(yàn)項(xiàng)目無法進(jìn)行評價(jià)在撰寫和評價(jià)論文，在引進(jìn)或評價(jià)一項(xiàng)新檢驗(yàn)項(xiàng)目，這兩個(gè)指標(biāo)必須具備可供分析的資料

四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)綜合分析

特異度、靈敏度，兩個(gè)最重要

陽性及陰性預(yù)測值指導(dǎo)臨床診斷時(shí)比靈敏度、特異度更直觀、更容易理解的指標(biāo)，應(yīng)用廣泛當(dāng)患者的檢驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)，必須參考該檢驗(yàn)項(xiàng)目的陽性預(yù)測值，結(jié)果為陰性時(shí)必須參考其陰性預(yù)測值在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，疾病組與對照組的樣本組成有所變化時(shí)，可以影響到預(yù)測值的大小，造成誤解四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)綜合分析

陽性及陰性預(yù)測值四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)綜合分析

準(zhǔn)確性、尤登指數(shù)及診斷效率是綜合靈敏度、特異度計(jì)算的以往認(rèn)為這些指標(biāo)對評價(jià)一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目有很好，實(shí)際上是很有限如甲、乙兩個(gè)試驗(yàn)靈敏度分別為80％、95％，而特異度分別為95％、80％，上述指標(biāo)結(jié)果是相同或相近的[尤登指數(shù)=(0.8+0.95)-1=0.75]，但這兩個(gè)試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值是不同的，甲試驗(yàn)可能在確診時(shí)更有價(jià)值，乙試驗(yàn)用于篩查更好

四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)綜合分析

準(zhǔn)確性、尤登指數(shù)及診斷效率是綜合靈敏度、特異度計(jì)算的四、

似然比表達(dá)的是在某一檢驗(yàn)項(xiàng)目的某個(gè)數(shù)值范圍內(nèi)患有或不患有某種疾病的概率似然比是將靈敏度及特異度較好結(jié)合起來的指標(biāo)。陽性似然比數(shù)值越大，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)，診斷某病可能性越大陰性似然比數(shù)值越小，當(dāng)試驗(yàn)正常時(shí)，患某病可能性越小四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)綜合分析

似然比表達(dá)的是在某一檢驗(yàn)項(xiàng)目的某個(gè)數(shù)值范圍內(nèi)患有或不

四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)綜合分析

返回章目錄ROC分析方法目前公認(rèn)的評價(jià)準(zhǔn)確度的標(biāo)準(zhǔn)方法在循證醫(yī)學(xué)、臨床試驗(yàn)、臨床檢驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)模型好壞的判別等方面具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)綜合分析返回章目錄RO第四節(jié)提高檢驗(yàn)項(xiàng)目效率的方法

一、選擇患病率高的人群二、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法第四節(jié)提高檢驗(yàn)項(xiàng)目效率的方法

一、選擇患病率高的人群

檢驗(yàn)項(xiàng)目的靈敏度與特異度是相對固定的人群患病率水平對一項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目陽性預(yù)測值的影響卻很大如果將一項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目用于患病率低的人群，則陽性預(yù)測值較低若將其用于高危人群，則可明顯提高陽性預(yù)測值一、選擇患病率高的人群

返回節(jié)目錄

檢驗(yàn)項(xiàng)目的靈敏度與特異度是相對固定的一、選擇患病率高的人二、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法1．并聯(lián)試驗(yàn)(paralleltest)又稱平行試驗(yàn)只要一種試驗(yàn)是陽性即判斷“異?！?，并聯(lián)試驗(yàn)提高了敏感度，降低了特異度并聯(lián)試驗(yàn)敏感度=敏感度甲+(1－敏感度甲)×敏感度乙

并聯(lián)試驗(yàn)特異度=特異度甲×特異度乙

二、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法1．并聯(lián)試驗(yàn)(paralleltes二、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法1．并聯(lián)試驗(yàn)(paralleltest)又稱平行試驗(yàn)如有三種試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用(1)先計(jì)算甲、乙兩種試驗(yàn)并聯(lián)試驗(yàn)的敏感度

(即敏感度甲+乙)(2)再計(jì)算三種試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的敏感度。

(設(shè)為敏感度(甲+乙+丙))敏感度(甲+乙+丙)=敏感度(甲+乙)+(1－敏感度甲+乙)×敏感度丙(3)三種試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的特異度計(jì)算公式

特異度甲+乙+丙=特異度甲×特異度乙×特異度丙

二、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法1．并聯(lián)試驗(yàn)(paralleltes二、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法2．串聯(lián)試驗(yàn)(serialtest)又稱序列試驗(yàn)，所有試驗(yàn)皆陽性才判為“異?！边@種聯(lián)合是提高了特異度，降低了敏感度敏感度(甲+乙)＝敏感度甲×敏感度乙

特異度(甲+乙)＝特異度甲+(1－特異度甲)×特異度乙

二、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法2．串聯(lián)試驗(yàn)(serialtest)二、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法2．串聯(lián)試驗(yàn)(serialtest)如有三種試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)(1)敏感度甲+乙+丙

＝敏感度甲×敏感度乙×敏感度丙(2)特異度（甲+乙+丙）=特異度（甲+乙)+(1－特異度(甲+乙))×特異度丙更多種試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，其平行試驗(yàn)、序列試驗(yàn)之敏感度可按同理進(jìn)行計(jì)算二、采用聯(lián)合試驗(yàn)的方法2．串聯(lián)試驗(yàn)(serialtest)本章小結(jié)

返回章目錄對檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用價(jià)值評價(jià)，對其真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性進(jìn)行科學(xué)的客觀的評價(jià)評價(jià)指標(biāo)主要是靈敏度、特異性、預(yù)測值、似然比、ROC曲線等臨床效能評價(jià)首先要有抽樣計(jì)劃，必須嚴(yán)格選擇金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，了解預(yù)測值與患病率的相互關(guān)系診斷分界點(diǎn)是平衡靈敏度和特異性的砝碼，采用ROC曲線找到合適的診斷分界點(diǎn)和最大的診斷效能通過聯(lián)合試驗(yàn)來提高診斷效率本章小結(jié)返回章目錄對檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用價(jià)值評價(jià)，對其真實(shí)性謝謝！返回總目錄謝謝！返回總目錄

第四章檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床效能評價(jià)李山

第四章檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床效能評價(jià)李山

第四章檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床效能評價(jià)第一節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)內(nèi)容和意義第二節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的研究設(shè)計(jì)第三節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)方法第四節(jié)提高檢驗(yàn)項(xiàng)目效率的方法第四章檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床效能評價(jià)第一節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評

對一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目特別是新引進(jìn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用時(shí)，除方法學(xué)的評價(jià)外，還需從臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評價(jià)，即對該檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床診斷和治療決策中能起多大的作用進(jìn)行評價(jià)。

當(dāng)準(zhǔn)備在本單位開展此檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，尚需進(jìn)行適用性評價(jià)，即此項(xiàng)試驗(yàn)是否適用于本單位及有無條件或有無必要開展此項(xiàng)目檢查。第一節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)內(nèi)容和意義對一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目特別是新引進(jìn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用第一節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的內(nèi)容和意義一、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的意義二、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用證據(jù)評價(jià)原則第一節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的內(nèi)容和意義一、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的意義方法學(xué)評價(jià)是了解檢驗(yàn)項(xiàng)目其技術(shù)性能，保證方法準(zhǔn)確可靠必須了解該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用效能了解其對疾病的診斷和治療的影響和價(jià)值選擇合理、可靠、有效的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果對于某疾病診斷的貢獻(xiàn)大小，從而確定和執(zhí)行合理的醫(yī)療決策

返回節(jié)目錄一、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)的意義方法學(xué)評價(jià)是了解檢驗(yàn)項(xiàng)目其技術(shù)二、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用證據(jù)評價(jià)原則任何一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目用于臨床之前都必須經(jīng)過科學(xué)的評價(jià)方法學(xué)評價(jià)及臨床應(yīng)用價(jià)值評價(jià)兩個(gè)方面遵循循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)原則循證醫(yī)學(xué)的原則在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，產(chǎn)生了循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(evidence-basedlaboratorymedicint,EBLM)二、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用證據(jù)評價(jià)原則任何一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目用于臨床之前二、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用證據(jù)評價(jià)原則循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是在大量可靠的臨床應(yīng)用資料和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,研究檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用價(jià)值為臨床診斷、療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸提供最有效、最實(shí)用、最經(jīng)濟(jì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目及最合理的組合二、檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用證據(jù)評價(jià)原則循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是在大量可靠的（一）真實(shí)性的評價(jià)1．被評價(jià)的試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷法進(jìn)行盲法對比研究標(biāo)準(zhǔn)診斷法是指對某疾病診斷最可靠的方法，通常又稱“金標(biāo)準(zhǔn)”只有用標(biāo)準(zhǔn)診斷法才能正確的診斷患者是否患有某病或不患有某病，也只有這樣，才能正確評價(jià)某一試驗(yàn)的臨床價(jià)值（一）真實(shí)性的評價(jià)1．被評價(jià)的試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷法進(jìn)行盲法對比研（一）真實(shí)性的評價(jià)1．被評價(jià)試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷法進(jìn)行盲法對比研究“金標(biāo)準(zhǔn)”通常指的是病原學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、活體組織檢查、尸檢、特殊影像檢查、長期隨訪結(jié)果、臨床專家共同制定被公認(rèn)的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法，即使是公認(rèn)的參考方法，在臨床應(yīng)用評價(jià)時(shí)，不要簡單看作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，務(wù)必注意與標(biāo)準(zhǔn)診斷法進(jìn)行比對，為避免產(chǎn)生的偏倚，必須采用盲法（一）真實(shí)性的評價(jià)1．被評價(jià)試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷法進(jìn)行盲法對比研究（一）真實(shí)性的評價(jià)2．研究對象的選擇恰當(dāng)首先是病例組，必須明確診斷，各型病例早期、中期、晚期病例治療前、治療后的病例典型及不典型病例如選擇偏倚，必然產(chǎn)生不正確的結(jié)論，如腫瘤標(biāo)志物的檢測，僅選用住院晚期患者，診斷敏感度必定估計(jì)偏高（一）真實(shí)性的評價(jià)2．研究對象的選擇恰當(dāng)（一）真實(shí)性的評價(jià)2．研究對象的選擇恰當(dāng)對照組一定要選經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)診斷法診斷為無該病患者選擇健康人作對照組，特異度的估計(jì)必然偏高應(yīng)選擇無目標(biāo)疾病病例，尤其選與目標(biāo)疾病易病例同時(shí)性別、年齡應(yīng)與病例組相近這樣對該試驗(yàn)的評價(jià)才比較客觀按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，病例組、對照組樣本量應(yīng)30例以上（一）真實(shí)性的評價(jià)2．研究對象的選擇恰當(dāng)（一）真實(shí)性的評價(jià)3．參考區(qū)間的確定恰當(dāng)參考區(qū)間如是作者自己確定的，則要考察其正常人群的選擇、樣本數(shù)量的確定、測定方法的可靠性、數(shù)據(jù)處理等方面是否正確如是應(yīng)用文獻(xiàn)資料，則應(yīng)考慮是否適合本地區(qū)，有無進(jìn)行驗(yàn)證（一）真實(shí)性的評價(jià)3．參考區(qū)間的確定恰當(dāng)

4．驗(yàn)證某試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例具有相同真實(shí)性

實(shí)際上就是考察其復(fù)現(xiàn)性即對原評價(jià)進(jìn)行驗(yàn)證的問題（一）真實(shí)性的評價(jià)

4．驗(yàn)證（一）真實(shí)性的評價(jià)（二）臨床應(yīng)用意義的評價(jià)

１．有敏感度、特異度或陽性似然比的計(jì)算或提供了運(yùn)算的數(shù)據(jù)

敏感度、特異度是臨床應(yīng)用評價(jià)兩個(gè)基本指標(biāo)陽性似然比指的是真陽性與假陽性的比值該試驗(yàn)陽性時(shí)患該病與不患該病概率的比值，是敏感度、特異度的綜合指標(biāo)注意：統(tǒng)計(jì)學(xué)上判斷不能代替臨床應(yīng)用意義評價(jià)（二）臨床應(yīng)用意義的評價(jià)

１．有敏感度、特異度或陽性似然比

2．分層似然比的計(jì)算由于不同測定值，其敏感度、特異度是不同做ROC曲線時(shí)，必定要做分層統(tǒng)計(jì)（二）臨床應(yīng)用意義的評價(jià)

2．分層似然比的計(jì)算（二）臨床應(yīng)用意義的評價(jià)（三）適用性的評價(jià)適用性的評價(jià)包括：①該試驗(yàn)可否推廣應(yīng)用②患者的驗(yàn)前概率能否合理估算③驗(yàn)后概率是否對患者處理有幫助（三）適用性的評價(jià)適用性的評價(jià)包括：（三）適用性的評價(jià)

返回章目錄儀器設(shè)備、試劑的費(fèi)用多少、來源、操作難度及效率、效益、效能、不良反應(yīng)、對患者的危險(xiǎn)性、患者的依從性首先要評價(jià)該項(xiàng)目是否有利于疾病的診斷、治療和預(yù)防策略，得到最佳的健康服務(wù)的結(jié)果其次考慮經(jīng)濟(jì)效益。若某檢驗(yàn)項(xiàng)目雖然技術(shù)和診斷性能好，具有好的臨床效能，但所需費(fèi)用昂貴而患者難于接受，也降低了其實(shí)用性

（三）適用性的評價(jià)返回章目錄儀器設(shè)備、試劑的費(fèi)用多少、來第二節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)研究設(shè)計(jì)

一、確定研究目標(biāo)二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃三、金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)四、估算樣本量和避免偏倚第二節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)研究設(shè)計(jì)

一、確定研究目標(biāo)

①評價(jià)的項(xiàng)目

②觀察內(nèi)容

③該研究的臨床實(shí)際意義

④這是一個(gè)新項(xiàng)目、新應(yīng)用成熟的項(xiàng)目

還是已應(yīng)用成熟的項(xiàng)目

⑤已有類似的或可以與之競爭的項(xiàng)目

一、確定研究目標(biāo)

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①評價(jià)的項(xiàng)目

②觀察內(nèi)容

③該研究的臨床實(shí)際意義

④二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃

研究的樣本總體要考慮患者的分布特征人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、癥狀體征、合并癥以及疾病的階段、程度、部位等應(yīng)包含不同臨床機(jī)構(gòu)或地理位置的患者

二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃

研究的樣本總體要考慮患者的分布特二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃用于評價(jià)的受試對象包括兩組即被金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)的患者作為病例組金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為未患該病的人作為對照組對照組可以是健康者或其他疾病的患者

二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃用于評價(jià)的受試對象包括兩組

抽樣時(shí)需要考慮不同的研究階段

1.探索研究階段對每個(gè)患者采用回顧性抽樣，其真實(shí)疾病從試驗(yàn)記錄和疾病登記資料得到

2.挑戰(zhàn)研究階段仔細(xì)考慮目標(biāo)患者總體特征頻譜，重點(diǎn)考慮目標(biāo)患者病理學(xué)、臨床表現(xiàn)、合并癥

3.臨床研究階段患者樣本必須真實(shí)代表樣本總體

二、樣本的總體和抽樣計(jì)劃

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抽樣時(shí)需要考慮不同的研究階段

1.探索研究階段對每個(gè)三、金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)是指被公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，病理診斷常常被作為腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)能正確地區(qū)分受試者患病與否，若金標(biāo)準(zhǔn)選擇不妥，可能會(huì)造成錯(cuò)誤分類，影響對該臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確評價(jià)

三、金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)是指三、金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)靈敏度和特異度是最基本的準(zhǔn)確度指標(biāo)還有綜合指標(biāo)：準(zhǔn)確度、尤登指數(shù)、似然比考慮了患病率的預(yù)測值直觀明確的受試者工作特征曲線

返回節(jié)目錄三、金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)靈敏度和特異度是最基本的準(zhǔn)確度指標(biāo)返回四、估算樣本量和避免偏倚

新檢驗(yàn)項(xiàng)目是否具有臨床意義，必須與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷作對比每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的敏感度及特異度均是穩(wěn)定的指標(biāo)按照估計(jì)總體率樣本含量估算方法，計(jì)算病例組樣本含量n1，對照組樣本含量n2,△為容許誤差

四、估算樣本量和避免偏倚新檢驗(yàn)項(xiàng)目是否具有臨床意義，必須與四、估算樣本量和避免偏倚通過選擇可靠的金標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格地選擇研究對象以盲法同步用被評價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目測試研究對象以避免信息偏倚同時(shí)應(yīng)注意統(tǒng)計(jì)學(xué)的正確使用

返回章目錄四、估算樣本量和避免偏倚通過選擇可靠的金標(biāo)準(zhǔn)返回章目錄第三節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)方法

一、敏感度和特異度二、預(yù)測值和似然比三、ROC曲線分析四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)的綜合分析第三節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)方法

一、敏感度和特異度

第三節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)方法檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)指標(biāo)：

①敏感度②特異度

③預(yù)測值(含陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值)

④診斷指數(shù)

⑤診斷效率(含陽性似然比及陰性似然比)第三節(jié)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能評價(jià)方法檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床效能

四格表的應(yīng)用

金標(biāo)準(zhǔn)

有病無病合計(jì)

診斷性陽性真陽性（a）假陽性（b）a+b

試驗(yàn)陰性假陰性（c）真陰性（d）c+d

合計(jì)a+c

b+d

a+b+c+d

一、敏感度和特異度1．四格表的應(yīng)用

2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算

敏感度(sensitivity，SEN)=a／(a+c)

特異度(specificity，SPE)=d／(b+d)

陽性預(yù)測值=a／(a+b)

陰性預(yù)測值=d／(c+d)

診斷指數(shù)=敏感度+特異度

診斷效率(準(zhǔn)確度)=(a+d)／(a+b+c+d)100%

陽性似然比=敏感度/(1－特異度)

陰性似然比=(1－敏感度)／特異度

一、敏感度和特異度

2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算

敏感度(sensitivity，SEN一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算敏感度又稱真陽性率(truepositiverate，TPR)是診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的人正確地判為患者的能力，即患者被判為陽性的概率反映檢出患者的能力，該值越大，漏診病例(漏診率)越少

一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算特異度又稱真陰性率(truenegativerate，TNR)在金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“無病”的例數(shù)中，某檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果為陰性的比例，真陰性例數(shù)越多，則特異度越高，誤診病例(誤診率)越少一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算敏感度與特異度是評價(jià)一項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目真實(shí)性的兩個(gè)基本指標(biāo)從理論上講，一項(xiàng)理想的檢驗(yàn)項(xiàng)目其靈敏度、特異度最好均為100％即假陽性與假陰性均為零，無一漏診與誤診實(shí)際上靈敏度和特異度是矛盾的統(tǒng)一體，隨著診斷分界點(diǎn)的變化而變化一、敏感度和特異度2．評價(jià)指標(biāo)的計(jì)算病例組診斷界點(diǎn)對照組漏診率(β)誤診率(α)特異度（1-α）靈敏度（1-β）圖4-1靈敏度與特異度的關(guān)系

病例組診斷界點(diǎn)對照組漏診率(β)

測定值D正常人患者頻數(shù)DFNFP測定值正常人患者頻數(shù)TNTP3．診斷分界當(dāng)健康分布與患者分布沒有重疊,取中間一點(diǎn)(D點(diǎn))分界值假陽性和假陰性均為O。這是一種理想模式，目前沒有這樣檢驗(yàn)項(xiàng)目，許多檢驗(yàn)項(xiàng)目健康人與患者結(jié)果分布有交叉一、敏感度和特異度圖4-2理想的檢驗(yàn)項(xiàng)目健康群體與患者群體分布圖4-3實(shí)際的檢驗(yàn)項(xiàng)目健康群體與患者群體分布

測定值D正常人患者一、敏感度和特異度分界值的高低直接影響檢驗(yàn)項(xiàng)目診斷性試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)在這種情況下，一般是先初步確定幾個(gè)分界值分別計(jì)算真陽性、真陰性、假陽性、假陰性數(shù)值進(jìn)一步計(jì)算診斷靈敏度、診斷特異度等指標(biāo)最后根據(jù)早期診斷、療效觀察、流行病學(xué)調(diào)查等各種不同目的確定分界值一、敏感度和特異度分界值的高低直接影響檢驗(yàn)項(xiàng)目診斷性試驗(yàn)評價(jià)一、敏感度和特異度4．尤登指數(shù)尤登指數(shù)(Youden’sindex)又稱正確指數(shù)是指靈敏度和特異度之和減去1是綜合評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)，理想的試驗(yàn)應(yīng)為l計(jì)算公式為：尤登指數(shù)=(靈敏度+特異度)－1

返回節(jié)目錄一、敏感度和特異度4．尤登指數(shù)返回節(jié)目錄二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)表達(dá)的是患某種疾病患者所測定不同結(jié)果范圍中患該病與不患該病的比值只有陽性、陰性結(jié)果時(shí)，一般分陽性似然比及陰性似然比兩種二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)陽性似然比(+LR):真陽性率(TPR)與假陽性率(FPR)的比值當(dāng)就診者的該診斷性試驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)，其患病與不患病的機(jī)會(huì)比,顯然陽性似然比的值越高檢驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)，診斷為某病的概率越大，該檢測方法確診疾病的能力就越強(qiáng)。陽性似然比=真陽性率/假陽性率=靈敏度/（1-特異度）二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)陰性似然比(-LR):假陰性率(FNR)與真陰性率(TNR)的比值當(dāng)某就診者的該診斷性試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)，其患病與不患病的機(jī)會(huì)比。顯然陰性似然比越小，則檢驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)，患某病的概率越小，該檢測方法排除疾病的能力就越好陰性似然比=假陰性率/真陰性率=（1-靈敏度）/特異度二、預(yù)測值和似然比1．似然比(LR)陰性似然比=假陰性率/真二、預(yù)測值和似然比2.預(yù)測值(predictivevalue，PV)是表示試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率，又分為：陽性預(yù)測值(positivepredictivevalue,PPV)

陰性預(yù)測值(negativepredictivevalue,NPV)二、預(yù)測值和似然比2.預(yù)測值(predictivevalu陽性預(yù)測值是指真陽性人數(shù)

占試驗(yàn)結(jié)果陽性人數(shù)百分比，

表示試驗(yàn)結(jié)果陽性者屬于真病例概率

陰性預(yù)測值是指真陰性人數(shù)占試驗(yàn)結(jié)果陰性人數(shù)的百分比，表示試驗(yàn)結(jié)果陰性者屬于非病例的概率

二、預(yù)測值和似然比2.預(yù)測值(PV)陽性預(yù)測值是指真陽性人數(shù)

占試驗(yàn)結(jié)果陽性人數(shù)百分比，試驗(yàn)的靈敏度愈高，陽性預(yù)測值就越高；

特異度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測值就越好。

檢驗(yàn)項(xiàng)目的靈敏度和特異度并不能完全決定檢驗(yàn)的陽性預(yù)測值。與人群某病的患病率有關(guān)。

2.預(yù)測值(PV)二、預(yù)測值和似然比

返回節(jié)目錄試驗(yàn)的靈敏度愈高，陽性預(yù)測值就越高；

特異度越高的試驗(yàn)，三、ROC曲線分析

ROC是受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)又稱相對工作特性曲線原來是雷達(dá)屏幕上通過飛行物的回響來判斷飛行物的一種方法做臨界值的判斷及不同試驗(yàn)臨床價(jià)值的比較

三、ROC曲線分析

ROC是受試者工作特征曲線(recei三、ROC曲線分析首先要將測定結(jié)果分層計(jì)算其敏感度及特異度然后以真陽性率(敏感度)為縱坐標(biāo)，假陽性率(1－特異度)為橫坐標(biāo)，將各層結(jié)果繪圖，連接各點(diǎn)使成曲線其中離左上角最近的一點(diǎn)，即其臨界值三、ROC曲線分析首先要將測定結(jié)果分層圖4-4ROC曲線圖三、ROC曲線分析圖4-4ROC曲線圖三、ROC曲線分析ROC曲線圖還可比較兩種診斷試驗(yàn)臨床價(jià)值。其原則是曲線下覆蓋面積越大臨床價(jià)值越大。甲法比乙法臨床價(jià)值要大三、ROC曲線分析圖4-5ROC比較示意圖

ROC曲線圖還可比較兩種診斷試驗(yàn)臨床價(jià)值。其原則是曲線下覆蓋ROC曲線的臨床應(yīng)用

(1)選擇最佳分界值：取ROC曲線上的拐點(diǎn)作為分界值將會(huì)得到最大的準(zhǔn)確性，但是必須結(jié)合似然比、尤登指數(shù)以及篩查和確診等試驗(yàn)?zāi)康木C合確定

(2)診斷效率分析：利用曲線下的面積來評價(jià)不同檢驗(yàn)項(xiàng)目或不同檢測方法對某種疾病的診斷價(jià)值

(3)對檢驗(yàn)結(jié)果的評價(jià)：靈敏度和特異度隨著診斷分界點(diǎn)的升高或降低而變化三、ROC曲線分析ROC曲線的臨床應(yīng)用

(1)選擇最佳分界值：取ROC曲線上的臨床檢驗(yàn)中若有多個(gè)獨(dú)立的同類檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果

合并成sROC曲線(summaryROCcurve,sROC)

該法與Meta分析方法的原理相同

Meta分析的目的是對多個(gè)同類獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

三、ROC曲線分析

返回節(jié)目錄臨床檢驗(yàn)中若有多個(gè)獨(dú)立的同類檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果

合并成sROC曲線四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)綜合分析

特異度、靈敏度，兩個(gè)最重要的指標(biāo)

其他評價(jià)指標(biāo)都可用它們來推導(dǎo)缺少這兩個(gè)指標(biāo)，該檢驗(yàn)項(xiàng)目無法進(jìn)行評價(jià)在撰寫和評價(jià)論文，在引進(jìn)或評價(jià)一項(xiàng)新檢驗(yàn)項(xiàng)目，這兩個(gè)指標(biāo)必須具備可供分析的資料

四、臨床應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)綜合分析

特異度、靈敏度，兩個(gè)最重要

陽性及陰性預(yù)測值指導(dǎo)臨床診斷時(shí)比靈敏度、特異度更直觀、更容易理解的指標(biāo)，應(yīng)用廣泛當(dāng)患者的檢驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)，必須參考該檢驗(yàn)項(xiàng)目的陽性預(yù)測值，結(jié)果為陰性時(shí)必須參考其陰性