等級評審標(biāo)準解讀及實施策略課件

三級綜合醫(yī)院等級審標(biāo)準解讀及實施策略2014年2月三級綜合醫(yī)院等級審報告提綱一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準解讀二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題四、迎接評審的應(yīng)對策略報告提綱一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準解讀一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準解讀1、評審標(biāo)準實施細則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準解讀1、評審標(biāo)準實施細則基本結(jié)構(gòu)第一2、評審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置

規(guī)劃的定位和要求（示例）

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

四、應(yīng)急管理

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

六、科研及其成果推廣第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

二、門診流程管理

三、急診綠色通道管理

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

六、患者的合法權(quán)益

七、投訴管理

八、就診環(huán)境管理2、評審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章堅持醫(yī)院公益性

示例1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準

示例1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準

評審標(biāo)準備查材料

1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、法人證、組織機構(gòu)代碼證2、等級醫(yī)院批文3、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批材料（區(qū)域規(guī)劃設(shè)置可行性報告、選址報告、取消傳染科、精神科病房的批文）4、歷年定期校驗材料5、全院各類衛(wèi)技、工程人員名單、職稱、學(xué)歷統(tǒng)計表（與開放床位比例、工程人員占比）6、各病區(qū)開放床位數(shù)一覽表7、各病區(qū)對應(yīng)醫(yī)師、護士人名單一覽表及統(tǒng)計數(shù)字（與開放床位比例）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準

評審標(biāo)準備查材料

8、臨床、醫(yī)技、藥學(xué)科室行政主任名單、學(xué)歷、職稱、頭銜一覽表及相關(guān)證書復(fù)印件9、全院護士職稱、學(xué)歷統(tǒng)計一覽表10、2010-2012年度平均住院日統(tǒng)計表、床位使用率統(tǒng)計表（年報、季報、月報）11、醫(yī)療機構(gòu)變更注冊申請表（增加核定床位的記錄）12、醫(yī)院科室設(shè)置批文13、醫(yī)院科室管理體系結(jié)構(gòu)圖一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的示例21.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。

示例21.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。

評審標(biāo)準備查材料

（41項）1、醫(yī)院主要大型醫(yī)療設(shè)備清單（萬元以上）2、醫(yī)院主要利于急危重癥病人搶救的設(shè)施情況介紹（如專用電梯設(shè)置、急診診室通道等）3、醫(yī)院省、市級重點專科批文、重點?？圃u審和復(fù)核結(jié)果的文件4、醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人名單及介紹5、醫(yī)院擔(dān)任各級學(xué)會組織的人員名單及擔(dān)任職務(wù)6、醫(yī)院科室設(shè)置批文（急診科、重癥醫(yī)學(xué)科一級科設(shè)置）7、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科行政主任任命文件8、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員名單、職稱、學(xué)歷1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。

評審標(biāo)準備查材料

9、我院各科室急診值班、備班安排情況介紹10、普通門診及專家專科門診一覽表（突出專病門診服務(wù)、主治醫(yī)師以上比例）11、急診患者就診流程12、綠色通道相關(guān)制度13、影像科（包括超聲）、介入科排班表14、介入科24小時急診應(yīng)急響應(yīng)流程15、重癥監(jiān)護室床位數(shù)占全院床位數(shù)比16、重癥醫(yī)學(xué)科負責(zé)對全院重癥醫(yī)學(xué)床位進行統(tǒng)一管理的情況介紹（文件）17、重癥監(jiān)護室近三年收治病人登記本1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施示例31.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

示例31.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

評審標(biāo)準備查材料

1、影像科主要設(shè)備一覽表2、2010—2012年度影像科可獨立開展的技術(shù)項目統(tǒng)計表3、檢驗科主要設(shè)備一覽表4、2010—2012年度影像科可獨立開展的技術(shù)項目統(tǒng)計表5、2010—2012年度影像科大型檢查陽性率統(tǒng)計6、輻射安全許可證、放射診療許可證、放射性藥品使用許可證7、醫(yī)院成立輻射防護組織的文件8、各放射診療場所配備防護用品的清單1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

評審標(biāo)準備查材料

9、2010—2012年度CDC場所、人員監(jiān)測報告10、2010—2012年度檢驗科室間質(zhì)控結(jié)果、室內(nèi)質(zhì)控登記11、2010—2012年度病理科獨立開展技術(shù)項目統(tǒng)計表12、病理科報告接收及發(fā)放流程介紹（發(fā)報告時限性）13、藥劑科“規(guī)范藥房”驗收文件14、成立臨床藥學(xué)組織相關(guān)文件及運行情況介紹15、2010—2012年度處方審核結(jié)果統(tǒng)計16、2010—2012年度藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告17、2010—2012年度醫(yī)院合理應(yīng)用監(jiān)測材料18、2010—2012年度細菌耐藥情況監(jiān)測材料1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

評審標(biāo)準備查材料

19、醫(yī)院特藥管理文件20、藥劑科藥物咨詢窗口工作記錄21、2010—2012年臨床藥學(xué)查房、藥歷記錄22、開展治療性藥物監(jiān)測項目及工作量統(tǒng)計23、醫(yī)院成立臨床營養(yǎng)科相關(guān)文件24、營養(yǎng)科可獨立開展技術(shù)項目介紹及工作量統(tǒng)計1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

評審標(biāo)準備查材料

25、營養(yǎng)咨詢門診安排表及工作記錄26、醫(yī)院成立病案管理科的相關(guān)文件27、病案管理科運行情況介紹28、2010—2012年度歸檔病歷甲級病案率、首頁住診斷選擇正確率、回收率統(tǒng)計29、2010—2012年度運行病歷檢查文件及通報30、醫(yī)院病歷復(fù)印流程31、醫(yī)院輸血科成立相關(guān)文件32、輸血科開展業(yè)務(wù)情況介紹1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

評審標(biāo)準備查材料

33、2010—2012年度輸血科24小時排班表34、醫(yī)院輸血相關(guān)制度、互助獻血相關(guān)文件35、合理用血檢查36、輸血不良反應(yīng)及輸血感染性疾病登記、調(diào)查材料37、2010—2012年度用血量及成分輸血率統(tǒng)計38、各醫(yī)技科室行政主任任免文件及人員簡介（學(xué)歷、職稱、社會職務(wù)等，備復(fù)印件）39、2010年關(guān)于檢查化驗集中采集標(biāo)本、集中發(fā)放報告的會議紀要40、影像科省重點專科、省重點學(xué)科的文件41、我院擔(dān)當(dāng)省級質(zhì)控中心的文件1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯

示例41.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

示例41.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

評審標(biāo)準備查材料

（18項）1、醫(yī)院具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的批文2、2010—2013年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、實施方案3、2010—2013年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程表（涉及思路說明）、培訓(xùn)講義、考核方案及考核結(jié)果4、2010—2012年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總結(jié)（一年一次/半年一次）5、2010—2012年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)征求意見函、征求意見匯總表6、征求意見回復(fù)7、根據(jù)征求意見持續(xù)改進的案例介紹1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師1.2.3將推進規(guī)范化診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量改進的重點項目

1.2.3.1將推進規(guī)范化診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量改進的重點項目

評審標(biāo)準備查材料9、2010—2013年度臨床路徑工作檢查表、分析報告10、單病種質(zhì)量管理實施方案11、單病種質(zhì)量管理標(biāo)準12、2010—2013年度單病種管理情況督查表、分析報告13、2010—2013年度符合單病種管理病種的質(zhì)控信息填報表、匯總表14、醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范匯編15、2010—2013年度三合理診療規(guī)范檢查表、分析報告16、三合理規(guī)范質(zhì)量管理方案17、專科護理工作標(biāo)準匯編18、我院信息化系統(tǒng)支持臨床路徑、單病種管理的情況介紹1.2.3將推進規(guī)范化診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為示例51.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程1.4.1.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程示例51.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜1.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程1.4.1.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程1、綠色通道接診病人流程2、綠色通道工作相關(guān)制度、人員職責(zé)3、綠色通道人員排班表4、急診與120、急診與病房、急診與手術(shù)室轉(zhuǎn)運交接流程、2010—2013年度交接記錄5、嚴重復(fù)核外傷診治管理規(guī)定、各主要科室（急診會診）排班表1.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工1.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程1.4.1.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程6、臨界病人管理規(guī)定7、急救病情分級標(biāo)準8、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及特定病種應(yīng)急方案9、特殊病種處理流程10、2010—2013年度急救工作督導(dǎo)檢查記錄、總結(jié)、通報11、急診綠色通道工作改進案例1.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工示例61.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動示例61.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動1、醫(yī)院附近居民健康狀況特點分析報告2、開展面向社區(qū)的健康教育與健康促進工作計劃3、2010—2013年度開展健教活動工作記錄（圖片、文字、媒體報道等）4、2010—2013年度根據(jù)各部門需求組織義診、健康講座等活動記錄5、2010—2013年度通過院內(nèi)、網(wǎng)站、社會媒體進行健康教育的資料1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動6、2010—2013年度健教工作總結(jié)、分析評價7、健教工作改進案例8、醫(yī)院禁煙組織文件9、禁煙督查記錄10、醫(yī)院禁止吸煙標(biāo)志一覽和吸煙點一覽11、上級部門無煙醫(yī)院檢查通報1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力2010—2013年度應(yīng)急培訓(xùn)工作計劃2010—2013年度應(yīng)急能力培訓(xùn)記錄、考核記錄2010—2013年度應(yīng)急演練記錄及總結(jié)評價報告專項預(yù)案應(yīng)急演練記錄及總結(jié)評價報告參與衛(wèi)生主管部門組織的聯(lián)合應(yīng)急演練工作記錄及總結(jié)評價報告1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策醫(yī)院停電、停水、停氣、停網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)急預(yù)案

應(yīng)急供電范圍一覽表（包括配備應(yīng)急供電設(shè)備清單）應(yīng)急設(shè)施清單應(yīng)急照明燈分布清單各種狀況下導(dǎo)致的停電應(yīng)對措施、程序2010—2013年度應(yīng)急發(fā)電裝置及線路維護、保養(yǎng)、帶負荷試驗記錄2010—2013年度重要部門常規(guī)維護記錄2010—2013年度電工班值排班表、工作職責(zé)2010—2013年度停電事件應(yīng)急處置工作記錄2010—2013年度行政處督導(dǎo)檢查記錄系統(tǒng)改進案例1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策醫(yī)院停電、停水、停氣第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后

發(fā)生錯誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、患者參與醫(yī)療安全

第三章患者安全一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與持續(xù)改進

五、住院診療管理與持續(xù)改進

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

七、麻醉管理與持續(xù)改進

八、急診管理與持續(xù)改進

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、質(zhì)量與安全管理組織十四、精神科疾病的管理與持第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

二、護理人力資源管理

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

四、護理安全管理

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、信息與圖書管理

六、財務(wù)與價格管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

八、后勤保障管理

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

十、院務(wù)公開管理

十一、醫(yī)院社會評價第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價

第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等級評審標(biāo)準解讀及實施策略3、評審重點（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案、反應(yīng)能力；重點病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會診（2）費用控制管理：醫(yī)保患者費用管理；藥品占總收入比例（3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護患者權(quán)益；各項告知；滿意度調(diào)查3、評審重點（1）急危重癥患者就診管理：（4）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；

第三方調(diào)解（5）嚴格執(zhí)行查對制度：患者身份識別；標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；術(shù)前

患者、部位及術(shù)式核對（6）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（7）腕帶識別管理：制度及使用情況（4）投訴管理：（8）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（9）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士

三方核查記錄（10）手術(shù)部位識別管理：制度；標(biāo)識（11）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識；規(guī)范（8）急危重患者搶救：（13）“危急值”報告管理：制度；流程；記錄；評估（14）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（16）主動報告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評估（17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識宣教（13）“危急值”報告管理：（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護理質(zhì)

量管理委員會；條例；會議記錄；會議頻率（至

少2次/年）（19）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系：目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽

訂責(zé)任書（20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計

劃；科室自評定向醫(yī)院報告（21）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺賬（交接班、疑難、危重、

死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯登記本）

（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：建立監(jiān)控指標(biāo)；過程管理；定期評價；改進措施；

科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點部

門與崗位工作人員職責(zé)（23）醫(yī)療風(fēng)險管理：制度；流程；培訓(xùn)；檢查（24）手術(shù)分級管理：分級授權(quán)制度（動態(tài)）；考評與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（25）院感重點部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、

導(dǎo)管室等重點部門分區(qū)布局合理；管理措施

（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（26）醫(yī)院感染監(jiān)測：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管

感染等控制措施；院感報告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施；

院感現(xiàn)患率不超過10%；對突出問題的控制措施（27）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（28）門診質(zhì)量管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負責(zé)制；醫(yī)療文書管理（29）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職

稱；護士長主管護士以上職稱；急診醫(yī)生護士符合

資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設(shè)備（26）醫(yī)院感染監(jiān)測：（30）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評（31）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度

與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（32）落實三級查房、規(guī)范診療行為：

制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制

品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（33）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手

術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；

主動報告手術(shù)醫(yī)療安全事件；（30）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；（34）擇期手術(shù)管理：

制度、流程；風(fēng)險評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、

討論、小結(jié)、告知及記錄；（35）“非計劃”再次手術(shù)管理：

監(jiān)管、分析、反饋、制度（36）麻醉病情評估：麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉

訪視記錄（37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評分”

（34）擇期手術(shù)管理：

制度、流程；風(fēng)險評估；手術(shù)方案；（39）處方管理和用藥安全：

處方項目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點評（40）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（41）病案輸血質(zhì)量管理：管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時、

完整、準確，醫(yī)師簽名及時間，符合病歷書寫規(guī)范（42）護理人員配置：護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士

與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例；ICU護士與實際開放床位比例；手術(shù)室護士與手術(shù)

臺比例等（39）處方管理和用藥安全：

處方項目齊全、規(guī)范、簽名、（43）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護理交接

記錄；標(biāo)本采集與運輸規(guī)范；“危急值”報告和處

理流程（44）危重患者護理常規(guī)：制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化

并報告（45）護理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；

病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（46）依法開展診療活動：無違法、違規(guī)、違紀事件；不擅自開展三類醫(yī)療技

術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄（43）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：（47）院長管理責(zé)任制：院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專

題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)

院管理人員職業(yè)化（48）院科兩級負責(zé)制：每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全；

院長定期召開科主任例會或職能部門聯(lián)系會議，協(xié)

調(diào)工作；實行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報

質(zhì)量自查表（49）人力資源配備：衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊（47）院長管理責(zé)任制：（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護士

專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)

證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上100%；

護士大專以上70%（51）應(yīng)急管理：建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計劃和規(guī)劃；報告制度（52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：

制定預(yù)案，及時處理各種事件（53）經(jīng)濟活動決策機制和程序：制定集體決策制度；重大經(jīng)濟事件過程監(jiān)控；重大

經(jīng)濟事件分級負責(zé)、跟蹤記錄和效益分析（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：（54）后勤保障管理：

水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要；相關(guān)設(shè)

施設(shè)備臺帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部

位和機房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范；

物資采購招投標(biāo)進行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理（55）醫(yī)療廢棄物管理：有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（56）設(shè)備保養(yǎng)、維修：

有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替代制度

（54）后勤保障管理：

水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析1、院長總體匯報評審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場匯報內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評準備情況評審分組情況，組長介紹院方對接待人員分別引領(lǐng)二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析1、院長總體匯報評審專家、醫(yī)院2、各類資料檢查醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件黨政班子會議記錄醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計劃、總結(jié)大型儀器設(shè)備清單、配置分布三年財務(wù)報表、職工工資獎金分配各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)2、各類資料檢查醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊3、現(xiàn)場實地查看科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準入、工作流程

床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護排班

設(shè)備完好、使用記錄、安全防護、維護保養(yǎng)

制度落實、流程銜接、人員在崗、原始記錄4、人員座談、訪談對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計劃知曉度

對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度

全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況

職工對“三重一大”信息知曉情況3、現(xiàn)場實地查看科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準入、工作流程4、5、理論技術(shù)考試理論考：臨床醫(yī)療、護理

技能考：各類操作要求與掌握

設(shè)備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等

急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放

管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)6、醫(yī)療文書檢查病案質(zhì)量：住院運行、終末，門急診

各類告知：知情同意、授權(quán)委托

“六本臺賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病

例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯登記本

各類檢查檢驗報告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名5、理論技術(shù)考試理論考：臨床醫(yī)療、護理6、醫(yī)療文書檢查病7、追蹤方法檢查跨越多個服務(wù)項目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門的醫(yī)療行為各類信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動7、追蹤方法檢查跨越多個服務(wù)項目患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)8、日常統(tǒng)計學(xué)評價包括：資源配置、工作負荷、治療質(zhì)量、

工作效益、患者負擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面）

住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

住院重點疾病18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、

平均住院日及平均住院費用

住院重點手術(shù)18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、

平均住院日與平均住院費用

麻醉指標(biāo)（6項）

手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8項）8、日常統(tǒng)計學(xué)評價包括：資源配置、工作負荷、治療質(zhì)量、醫(yī)院

單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個）

重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8項）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（5項）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（4項）單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個）三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題1、規(guī)章制度不健全各條線規(guī)章制度缺失規(guī)章制度未有修訂、更新科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題1、規(guī)章制度不健全各條線規(guī)章2、職工應(yīng)知應(yīng)會缺陷對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了對法律法規(guī)不能掌握對崗位職責(zé)不能熟記對重要規(guī)章制度不能通曉2、職工應(yīng)知應(yīng)會缺陷對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了3、醫(yī)護人員“三基”知識掌握不夠理論考不過關(guān)、技能考差錯多、操作考不規(guī)范被抽考醫(yī)護人員情緒過于緊張、失常多情景考無法正確應(yīng)對對本專業(yè)知識熟悉，超出專業(yè)茫然3、醫(yī)護人員“三基”知識掌握不夠理論考不過關(guān)、技能考差錯多4、各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事

項、缺內(nèi)容記錄不符合要求，該記的未記，不是重點卻

很詳細記錄差錯，與實際情況不符合4、各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均5、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實不夠規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴格執(zhí)行規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯5、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實不夠規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知6、資料整理、歸類、提供、共享不周資料未按評審要求收集整理

資料未集中和分門別類

臨時查找，提供有遺漏各部門資料交叉重疊，但未充分使用6、資料整理、歸類、提供、共享不周資料未按評審要求收集整理7、病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問題較多病歷首頁填寫缺項，或與內(nèi)在不同

三級查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見

上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正

病程記錄、重大診療事項無記錄、病情無分析

無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名7、病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問題較多病歷首頁填寫缺項，或與內(nèi)在不8、基礎(chǔ)護理不到位，護士對危重病人病情不掌握責(zé)任護理形式化、內(nèi)涵不到位

分級護理沒有按要求、標(biāo)準落實

護理對臨床醫(yī)療配合緊密性不夠

二年以下新進護士操作技能不熟練

（50項操作技術(shù)）8、基礎(chǔ)護理不到位，護士對危重病人病責(zé)任護理形式化、內(nèi)涵不9、藥物合理使用存在缺陷門診處方診斷與用藥不符

術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范

病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素

無依據(jù)隨意更換抗菌藥物

藥品分級管理、分級使用未充分顯現(xiàn)9、藥物合理使用存在缺陷門診處方診斷與用藥不符10、實現(xiàn)改革亮點不夠便民服務(wù)，方便就醫(yī)

降低費用，減輕負擔(dān)

臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療

提高質(zhì)量，保證安全10、實現(xiàn)改革亮點不夠便民服務(wù)，方便就醫(yī)四、迎接評審的應(yīng)對策略1、建立迎評組織體系領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路

層層動員、通報進程、強化要求

建立工作小組例會制度，推進迎評工作

院科二級管理，實行責(zé)任制四、迎接評審的應(yīng)對策略1、建立迎評組織體系領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小2、制訂迎評工作目標(biāo)制訂工作計劃，明確時間結(jié)點

分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人

逐條對照，自查整改，不留盲點

組織自我評審（試評審），促進迎評工作2、制訂迎評工作目標(biāo)制訂工作計劃，明確時間結(jié)點3、加強各類培訓(xùn)，提高知曉度將應(yīng)知應(yīng)會要求編纂成各種小手冊或卡片，

人手一份

加強“三基”培訓(xùn)，明確重點人員、重點科

室（部門）、重點項目內(nèi)容

組織模擬考試，提高適應(yīng)能力3、加強各類培訓(xùn)，提高知曉度將應(yīng)知應(yīng)會要求編纂成各種小手冊4、全院各類規(guī)章制度梳理標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）

制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了

形成系列叢書，各部門、各科室均配備

重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手

一冊4、全院各類規(guī)章制度梳理標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二5、清理人員身份、資質(zhì)崗位（特種）與資質(zhì)要求相符

醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符

排班、值班與資質(zhì)要求相符

相關(guān)證書與人員相符5、清理人員身份、資質(zhì)崗位（特種）與資質(zhì)要求相符6、突現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平和診斷能力重點學(xué)科建設(shè)情況

其他學(xué)科建設(shè)情況

病種收治及質(zhì)量指標(biāo)

新技術(shù)、新項目開展情況6、突現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平和診斷能力重點學(xué)科建設(shè)情況7、突現(xiàn)改革成果，工作亮點近年來進行了那些院內(nèi)改革（體制、機制、

制度、措施等）

便民服務(wù)，方便就醫(yī)舉措及成效

專項活動開展情況（臨床路徑、抗菌素合理

使用，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程等）

規(guī)定動作外的其他自選動作7、突現(xiàn)改革成果，工作亮點近年來進行了那些院內(nèi)改革（體制、8、認真組織迎評接待工作成立專門接待小組，細化分工、分頭負責(zé)

設(shè)總指揮1人，全面掌控

明確行走路線、接待地點、陪同引領(lǐng)人員

全員培訓(xùn)，做到環(huán)境整潔、接待有序、態(tài)度

熱情大方8、認真組織迎評接待工作成立專門接待小組，細化分工、分頭負

謝謝！

三級綜合醫(yī)院等級審標(biāo)準解讀及實施策略2014年2月三級綜合醫(yī)院等級審報告提綱一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準解讀二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題四、迎接評審的應(yīng)對策略報告提綱一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準解讀一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準解讀1、評審標(biāo)準實施細則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準解讀1、評審標(biāo)準實施細則基本結(jié)構(gòu)第一2、評審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置

規(guī)劃的定位和要求（示例）

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

四、應(yīng)急管理

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

六、科研及其成果推廣第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

二、門診流程管理

三、急診綠色通道管理

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

六、患者的合法權(quán)益

七、投訴管理

八、就診環(huán)境管理2、評審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章堅持醫(yī)院公益性

示例1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準

示例1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準

評審標(biāo)準備查材料

1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、法人證、組織機構(gòu)代碼證2、等級醫(yī)院批文3、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批材料（區(qū)域規(guī)劃設(shè)置可行性報告、選址報告、取消傳染科、精神科病房的批文）4、歷年定期校驗材料5、全院各類衛(wèi)技、工程人員名單、職稱、學(xué)歷統(tǒng)計表（與開放床位比例、工程人員占比）6、各病區(qū)開放床位數(shù)一覽表7、各病區(qū)對應(yīng)醫(yī)師、護士人名單一覽表及統(tǒng)計數(shù)字（與開放床位比例）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準

評審標(biāo)準備查材料

8、臨床、醫(yī)技、藥學(xué)科室行政主任名單、學(xué)歷、職稱、頭銜一覽表及相關(guān)證書復(fù)印件9、全院護士職稱、學(xué)歷統(tǒng)計一覽表10、2010-2012年度平均住院日統(tǒng)計表、床位使用率統(tǒng)計表（年報、季報、月報）11、醫(yī)療機構(gòu)變更注冊申請表（增加核定床位的記錄）12、醫(yī)院科室設(shè)置批文13、醫(yī)院科室管理體系結(jié)構(gòu)圖一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的示例21.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。

示例21.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。

評審標(biāo)準備查材料

（41項）1、醫(yī)院主要大型醫(yī)療設(shè)備清單（萬元以上）2、醫(yī)院主要利于急危重癥病人搶救的設(shè)施情況介紹（如專用電梯設(shè)置、急診診室通道等）3、醫(yī)院省、市級重點?？婆摹⒅攸c?？圃u審和復(fù)核結(jié)果的文件4、醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人名單及介紹5、醫(yī)院擔(dān)任各級學(xué)會組織的人員名單及擔(dān)任職務(wù)6、醫(yī)院科室設(shè)置批文（急診科、重癥醫(yī)學(xué)科一級科設(shè)置）7、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科行政主任任命文件8、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員名單、職稱、學(xué)歷1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與接入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。

評審標(biāo)準備查材料

9、我院各科室急診值班、備班安排情況介紹10、普通門診及專家?？崎T診一覽表（突出專病門診服務(wù)、主治醫(yī)師以上比例）11、急診患者就診流程12、綠色通道相關(guān)制度13、影像科（包括超聲）、介入科排班表14、介入科24小時急診應(yīng)急響應(yīng)流程15、重癥監(jiān)護室床位數(shù)占全院床位數(shù)比16、重癥醫(yī)學(xué)科負責(zé)對全院重癥醫(yī)學(xué)床位進行統(tǒng)一管理的情況介紹（文件）17、重癥監(jiān)護室近三年收治病人登記本1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施示例31.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

示例31.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

評審標(biāo)準備查材料

1、影像科主要設(shè)備一覽表2、2010—2012年度影像科可獨立開展的技術(shù)項目統(tǒng)計表3、檢驗科主要設(shè)備一覽表4、2010—2012年度影像科可獨立開展的技術(shù)項目統(tǒng)計表5、2010—2012年度影像科大型檢查陽性率統(tǒng)計6、輻射安全許可證、放射診療許可證、放射性藥品使用許可證7、醫(yī)院成立輻射防護組織的文件8、各放射診療場所配備防護用品的清單1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

評審標(biāo)準備查材料

9、2010—2012年度CDC場所、人員監(jiān)測報告10、2010—2012年度檢驗科室間質(zhì)控結(jié)果、室內(nèi)質(zhì)控登記11、2010—2012年度病理科獨立開展技術(shù)項目統(tǒng)計表12、病理科報告接收及發(fā)放流程介紹（發(fā)報告時限性）13、藥劑科“規(guī)范藥房”驗收文件14、成立臨床藥學(xué)組織相關(guān)文件及運行情況介紹15、2010—2012年度處方審核結(jié)果統(tǒng)計16、2010—2012年度藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告17、2010—2012年度醫(yī)院合理應(yīng)用監(jiān)測材料18、2010—2012年度細菌耐藥情況監(jiān)測材料1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

評審標(biāo)準備查材料

19、醫(yī)院特藥管理文件20、藥劑科藥物咨詢窗口工作記錄21、2010—2012年臨床藥學(xué)查房、藥歷記錄22、開展治療性藥物監(jiān)測項目及工作量統(tǒng)計23、醫(yī)院成立臨床營養(yǎng)科相關(guān)文件24、營養(yǎng)科可獨立開展技術(shù)項目介紹及工作量統(tǒng)計1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

評審標(biāo)準備查材料

25、營養(yǎng)咨詢門診安排表及工作記錄26、醫(yī)院成立病案管理科的相關(guān)文件27、病案管理科運行情況介紹28、2010—2012年度歸檔病歷甲級病案率、首頁住診斷選擇正確率、回收率統(tǒng)計29、2010—2012年度運行病歷檢查文件及通報30、醫(yī)院病歷復(fù)印流程31、醫(yī)院輸血科成立相關(guān)文件32、輸血科開展業(yè)務(wù)情況介紹1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準。

評審標(biāo)準備查材料

33、2010—2012年度輸血科24小時排班表34、醫(yī)院輸血相關(guān)制度、互助獻血相關(guān)文件35、合理用血檢查36、輸血不良反應(yīng)及輸血感染性疾病登記、調(diào)查材料37、2010—2012年度用血量及成分輸血率統(tǒng)計38、各醫(yī)技科室行政主任任免文件及人員簡介（學(xué)歷、職稱、社會職務(wù)等，備復(fù)印件）39、2010年關(guān)于檢查化驗集中采集標(biāo)本、集中發(fā)放報告的會議紀要40、影像科省重點?？?、省重點學(xué)科的文件41、我院擔(dān)當(dāng)省級質(zhì)控中心的文件1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯

示例41.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

示例41.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

評審標(biāo)準備查材料

（18項）1、醫(yī)院具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的批文2、2010—2013年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、實施方案3、2010—2013年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程表（涉及思路說明）、培訓(xùn)講義、考核方案及考核結(jié)果4、2010—2012年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總結(jié)（一年一次/半年一次）5、2010—2012年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)征求意見函、征求意見匯總表6、征求意見回復(fù)7、根據(jù)征求意見持續(xù)改進的案例介紹1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師1.2.3將推進規(guī)范化診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量改進的重點項目

1.2.3.1將推進規(guī)范化診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量改進的重點項目

評審標(biāo)準備查材料9、2010—2013年度臨床路徑工作檢查表、分析報告10、單病種質(zhì)量管理實施方案11、單病種質(zhì)量管理標(biāo)準12、2010—2013年度單病種管理情況督查表、分析報告13、2010—2013年度符合單病種管理病種的質(zhì)控信息填報表、匯總表14、醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范匯編15、2010—2013年度三合理診療規(guī)范檢查表、分析報告16、三合理規(guī)范質(zhì)量管理方案17、專科護理工作標(biāo)準匯編18、我院信息化系統(tǒng)支持臨床路徑、單病種管理的情況介紹1.2.3將推進規(guī)范化診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為示例51.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程1.4.1.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程示例51.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜1.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程1.4.1.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程1、綠色通道接診病人流程2、綠色通道工作相關(guān)制度、人員職責(zé)3、綠色通道人員排班表4、急診與120、急診與病房、急診與手術(shù)室轉(zhuǎn)運交接流程、2010—2013年度交接記錄5、嚴重復(fù)核外傷診治管理規(guī)定、各主要科室（急診會診）排班表1.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工1.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程1.4.1.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程6、臨界病人管理規(guī)定7、急救病情分級標(biāo)準8、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及特定病種應(yīng)急方案9、特殊病種處理流程10、2010—2013年度急救工作督導(dǎo)檢查記錄、總結(jié)、通報11、急診綠色通道工作改進案例1.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工示例61.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動示例61.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動1、醫(yī)院附近居民健康狀況特點分析報告2、開展面向社區(qū)的健康教育與健康促進工作計劃3、2010—2013年度開展健教活動工作記錄（圖片、文字、媒體報道等）4、2010—2013年度根據(jù)各部門需求組織義診、健康講座等活動記錄5、2010—2013年度通過院內(nèi)、網(wǎng)站、社會媒體進行健康教育的資料1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動6、2010—2013年度健教工作總結(jié)、分析評價7、健教工作改進案例8、醫(yī)院禁煙組織文件9、禁煙督查記錄10、醫(yī)院禁止吸煙標(biāo)志一覽和吸煙點一覽11、上級部門無煙醫(yī)院檢查通報1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力2010—2013年度應(yīng)急培訓(xùn)工作計劃2010—2013年度應(yīng)急能力培訓(xùn)記錄、考核記錄2010—2013年度應(yīng)急演練記錄及總結(jié)評價報告專項預(yù)案應(yīng)急演練記錄及總結(jié)評價報告參與衛(wèi)生主管部門組織的聯(lián)合應(yīng)急演練工作記錄及總結(jié)評價報告1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策醫(yī)院停電、停水、停氣、停網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)急預(yù)案

應(yīng)急供電范圍一覽表（包括配備應(yīng)急供電設(shè)備清單）應(yīng)急設(shè)施清單應(yīng)急照明燈分布清單各種狀況下導(dǎo)致的停電應(yīng)對措施、程序2010—2013年度應(yīng)急發(fā)電裝置及線路維護、保養(yǎng)、帶負荷試驗記錄2010—2013年度重要部門常規(guī)維護記錄2010—2013年度電工班值排班表、工作職責(zé)2010—2013年度停電事件應(yīng)急處置工作記錄2010—2013年度行政處督導(dǎo)檢查記錄系統(tǒng)改進案例1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策醫(yī)院停電、停水、停氣第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后

發(fā)生錯誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、患者參與醫(yī)療安全

第三章患者安全一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與持續(xù)改進

五、住院診療管理與持續(xù)改進

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

七、麻醉管理與持續(xù)改進

八、急診管理與持續(xù)改進

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、質(zhì)量與安全管理組織十四、精神科疾病的管理與持第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

二、護理人力資源管理

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

四、護理安全管理

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、信息與圖書管理

六、財務(wù)與價格管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

八、后勤保障管理

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

十、院務(wù)公開管理

十一、醫(yī)院社會評價第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價

第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等級評審標(biāo)準解讀及實施策略3、評審重點（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案、反應(yīng)能力；重點病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會診（2）費用控制管理：醫(yī)保患者費用管理；藥品占總收入比例（3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護患者權(quán)益；各項告知；滿意度調(diào)查3、評審重點（1）急危重癥患者就診管理：（4）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；

第三方調(diào)解（5）嚴格執(zhí)行查對制度：患者身份識別；標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；術(shù)前

患者、部位及術(shù)式核對（6）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（7）腕帶識別管理：制度及使用情況（4）投訴管理：（8）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（9）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士

三方核查記錄（10）手術(shù)部位識別管理：制度；標(biāo)識（11）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識；規(guī)范（8）急危重患者搶救：（13）“危急值”報告管理：制度；流程；記錄；評估（14）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（16）主動報告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評估（17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識宣教（13）“危急值”報告管理：（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護理質(zhì)

量管理委員會；條例；會議記錄；會議頻率（至

少2次/年）（19）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系：目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽

訂責(zé)任書（20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計

劃；科室自評定向醫(yī)院報告（21）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺賬（交接班、疑難、危重、

死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯登記本）

（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：建立監(jiān)控指標(biāo)；過程管理；定期評價；改進措施；

科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點部

門與崗位工作人員職責(zé)（23）醫(yī)療風(fēng)險管理：制度；流程；培訓(xùn)；檢查（24）手術(shù)分級管理：分級授權(quán)制度（動態(tài)）；考評與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（25）院感重點部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、

導(dǎo)管室等重點部門分區(qū)布局合理；管理措施

（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（26）醫(yī)院感染監(jiān)測：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管

感染等控制措施；院感報告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施；

院感現(xiàn)患率不超過10%；對突出問題的控制措施（27）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（28）門診質(zhì)量管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負責(zé)制；醫(yī)療文書管理（29）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職

稱；護士長主管護士以上職稱；急診醫(yī)生護士符合

資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設(shè)備（26）醫(yī)院感染監(jiān)測：（30）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評（31）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度

與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（32）落實三級查房、規(guī)范診療行為：

制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制

品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（33）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手

術(shù)報告；定期評價手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；

主動報告手術(shù)醫(yī)療安全事件；（30）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；（34）擇期手術(shù)管理：

制度、流程；風(fēng)險評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、

討論、小結(jié)、告知及記錄；（35）“非計劃”再次手術(shù)管理：

監(jiān)管、分析、反饋、制度（36）麻醉病情評估：麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉

訪視記錄（37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評分”

（34）擇期手術(shù)管理：

制度、流程；風(fēng)險評估；手術(shù)方案；（39）處方管理和用藥安全：

處方項目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點評（40）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（41）病案輸血質(zhì)量管理：管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時、

完整、準確，醫(yī)師簽名及時間，符合病歷書寫規(guī)范（42）護理人員配置：護士占衛(wèi)技人員比例；一線護士占護士比例；護士

與實際開放床位比例；病房護士與實際開放比例；ICU護士與實際開放床位比例；手術(shù)室護士與手術(shù)

臺比例等（39）處方管理和用藥安全：

處方項目齊全、規(guī)范、簽名、（43）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護理交接

記錄；標(biāo)本采集與運輸規(guī)范；“危急值”報告和處

理流程（44）危重患者護理常規(guī)：制訂常規(guī)；護理記錄；護士及時判斷患者病情變化

并報告（45）護理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；

病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（46）依法開展診療活動：無違法、違規(guī)、違紀事件；不擅自開展三類醫(yī)療技

術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄（43）護理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理：（47）院長管理責(zé)任制：院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專

題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)

院管理人員職業(yè)化（48）院科兩級負責(zé)制：每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全；

院長定期召開科主任例會或職能部門聯(lián)系會議，協(xié)

調(diào)工作；實行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報

質(zhì)量自查表（49）人力資源配備：衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊（47）院長管理責(zé)任制：（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護士

專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)

證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上100%；

護士大專以上70%（51）應(yīng)急管理：建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計劃和規(guī)劃；報告制度（52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：

制定預(yù)案，及時處理各種事件（53）經(jīng)濟活動決策機制和程序：制定集體決策制度；重大經(jīng)濟事件過程監(jiān)控；重大

經(jīng)濟事件分級負責(zé)、跟蹤記錄和效益分析