病歷書寫(最終)課件

病歷書寫病歷書寫包括的內(nèi)容1、住院病歷：普通住院病歷，再次住院病歷，接收病歷，完整病歷2、病程記錄：首次病程記錄，一般病程記錄，特殊病程記錄3、其它醫(yī)療文件：醫(yī)囑，檢查單，病案首頁，各種討論記錄住院病歷1、一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、工作單位、入院日期、記錄日期、病史敘述者及可靠程度。2、病史：主訴現(xiàn)病史既往史，個人史，月經(jīng)婚育史，家族史3、體格檢查：常規(guī)查體，?？撇轶w（如外科情況、眼科情況等）4、輔助檢查：實驗室及器械檢查5、摘要6、初步診斷7、醫(yī)師簽名一、住院病歷（二）病史主訴現(xiàn)病史既往史，個人史，月經(jīng)婚育史，家族史病史—主訴主訴=主要癥狀+時間注意：（1）要求重點突出，簡明扼要。（2）主訴應用癥狀敘述，避免使用疾病名稱。（3）少數(shù)無癥狀的患者可用檢查的陽性發(fā)現(xiàn)作為“主訴”。主訴=主要癥狀+時間①如反復咳嗽、咳痰、喘息10年，加重1月。②活動后心悸、氣短15年，加重伴雙下肢水腫10天。③活動時心前區(qū)疼痛2年，加重1周。④發(fā)現(xiàn)血糖高3年（×糖尿病3年）。病史—主訴病史—現(xiàn)病史①起病情況與患病時間：起病情況包括可能的原因及誘因，起病急緩，當時的表現(xiàn)等。②主要癥狀特點：包括主要癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加重的因素等。

病史—現(xiàn)病史診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應記錄用法、用量和時間；⑥一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發(fā)病以來，食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能IV級，慢性呼吸衰竭例2：咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時為重，無他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時可減輕。漸有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時為重，無咳痰及咯血，無氣短。于院外“胸透”，提示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無咳痰、咯血及氣短。胸片多次復查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無整口鮮血，無異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無放射，不伴發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動后氣短。為進一步診治入院。發(fā)病以來，無心悸、胸悶、盜汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重減輕5公斤，夜休欠佳。例2：咳嗽、胸痛半年，痰中帶血10天半年前，于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右，以晚上為重，不伴有咽痛、寒戰(zhàn)等，伴有左側(cè)季肋區(qū)疼痛，為持續(xù)性鈍痛，以咳嗽時為重，無他處牽涉及放射，左側(cè)臥位時可減輕。漸有咳嗽，為陣發(fā)性干咳。以晨起及晚睡時為重，無咳痰及咯血，無氣短。于院外“胸透”，提示“左側(cè)胸腔積液”，給予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，鏈霉素0.75肌肉注射一日一次治療，體溫降至正常。但仍咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)季肋區(qū)疼痛，無咳痰、咯血及氣短。胸片多次復查提示“胸水略有吸收”。9月3日，無明顯原因出現(xiàn)癥狀加重，咳嗽頻繁，以致影響休息，咳少量白痰，間斷痰中暗紅色血絲，無整口鮮血，無異味，左側(cè)季肋區(qū)持續(xù)疼痛，無放射，不伴發(fā)熱、盜汗、五心煩熱，輕微活動后氣短。為進一步診治入院。發(fā)病以來，無心悸、胸悶、盜汗及五心煩熱，食納少，大小便大致正常，體重減輕5公斤，夜休欠佳。為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現(xiàn)病史:病史過程有鑒別意義的陰性癥狀

病后一般情況的改變病史—現(xiàn)病史內(nèi)容：既往健康狀況過去患過的疾病

急慢性傳染病史

手術(shù)史

外傷史

過敏史

預防接種史病史—既往史病史—個人史簡要記錄病人的生長史、生活條件、飲食、嗜好、居住與工作環(huán)境及精神狀態(tài)等。

病史—月經(jīng)生育史記錄月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量和色、經(jīng)期癥狀、末次月經(jīng)時間及閉經(jīng)年齡、妊娠與生育胎次、人工或自然流產(chǎn)史等。

行經(jīng)期(天)初潮年齡——————末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡月經(jīng)周期(天)病史—家族史直系親屬的健康狀況、疾病癥狀或死亡原因，有無遺傳病、家族性疾病等情況。體格檢查生命體征一般狀況皮膚粘膜全身淺表淋巴結(jié)頭顱及其器官頭顱眼耳鼻口腔（三）體格檢查頸部胸部胸廓肺臟：望觸叩聽心臟：望觸叩聽血管腹部：望觸叩聽?？茩z查外科、眼科、婦科情況。入院記錄內(nèi)容同住院病歷，但重點更突出、更簡要。

病程記錄

（1）病人自覺癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化、新出現(xiàn)的癥狀與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。（2）特殊檢查的結(jié)果及其分析、判斷，治療操作的經(jīng)過情況，療效及其反應，重要醫(yī)囑的更改及理由。（3）病情分析及今后診療意見和計劃。（4）本科各級醫(yī)生對診斷及治療的意見。（5）他科會診的意見。病程記錄存在的問題：1、內(nèi)容過簡：對患者癥狀的演變描述不清，對病情沒有分析，只作了簡單的遺囑更改記錄；2、對查房的人應記錄全名；3、對上級醫(yī)師意見記錄不清；4、重要的檢查在病程記錄中沒有作交代，如血培養(yǎng)、腰穿等；5、首次病程記錄沒有診斷依據(jù)；6、患者病情變化、告病危，未記錄是否與患者家屬達成共識。病歷書寫的一般注意事項

正確的格式；

用詞準確、語句通順，無錯別字：

藍黑鋼筆記錄；

新入院患者24小時內(nèi)完成病歷，急、重患者，在病情允許時隨時完成住院病歷。Thankyou!再次住院病歷注意點：

用首頁紙紀錄；

于病歷書寫的第一行寫“第n次住院病歷”；

如系舊病復發(fā)，須將過去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過詳細記錄于現(xiàn)病史中；

如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中