破傷風(fēng)護(hù)理查房課件

破傷風(fēng)護(hù)理查房此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。破傷風(fēng)護(hù)理查房此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有1友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問目錄疾病知識(shí)病例介紹護(hù)理問題與措施討論問題目錄疾病知識(shí)病例介紹護(hù)理問題與措施討論問題3疾病知識(shí)01疾病知識(shí)014定義破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖、產(chǎn)生毒素引起陣發(fā)性肌肉痙攣的特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生在不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。定義破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境5致病菌是破傷風(fēng)梭菌，為革蘭染色陽性厭氧性芽孢梭菌，平時(shí)存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸。破傷風(fēng)梭菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，一旦發(fā)生開放性損傷，可直接侵入傷口發(fā)生感染。致病菌是破傷風(fēng)梭菌，為革蘭染色陽性厭氧性芽孢梭菌，平時(shí)存在于6破傷風(fēng)護(hù)理查房課件7臨床表現(xiàn)0201037-8天。潛伏期越短，預(yù)后越差。又稱”七日風(fēng)“潛伏期乏力，頭暈，頭痛，咀嚼無力，張口不便等以張口不便為主要特征。前驅(qū)期咀嚼肌→表情肌→頸部→背腹部→四肢肌→膈?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項(xiàng)強(qiáng)直）（角弓反張）（呼吸困難）任何輕微的刺激都可誘發(fā)全身肌群強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。發(fā)作期臨床表現(xiàn)0201037-8天。潛伏期越短，預(yù)后越差。又稱”七并發(fā)癥:除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥0102由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致窒息喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因肺部感染0304呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；酸中毒由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過速，時(shí)間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。循環(huán)衰竭并發(fā)癥:除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥09清除毒素來源：徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，并充分引流。肌內(nèi)注射青霉素或大劑量靜脈滴注。中和游離毒素：①注射TAT（1萬～6萬U）②注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白治療原則清除毒素來源：徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，并10控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25～0.5g緩慢靜注，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發(fā)生。③肌松劑：解痙效果顯著，但可引起呼吸肌麻痹，在氣管插管、切開和機(jī)械控制呼吸時(shí)應(yīng)用比較安全。控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。11破傷風(fēng)護(hù)理查房課件12正確處理傷口主動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)類毒素被動(dòng)免疫法：TAT、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白01預(yù)防正確處理傷口主動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)類毒素01預(yù)防13病例介紹02病例介紹0214

姓名：劉拉才性別：男年齡：64歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：左側(cè)大拇指外傷疼痛1周，間斷抽搐1天初步診斷：1、破傷風(fēng)2、高血壓

姓名：劉拉才15

現(xiàn)病史：患者于11月7日干農(nóng)活時(shí)不慎砍傷左手大拇指，自行包扎未就診。11月8日左手大拇指出現(xiàn)紅腫疼痛，伴低燒，遂于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以"外傷感染"診斷，給予傷口換藥，抗生素消炎治療（具體用藥不詳）。11月10日出現(xiàn)呼吸困難，自訴胸口憋悶感，無法言語，于當(dāng)日做氣管切開。11月11日出現(xiàn)間斷全身抽搐，每次持續(xù)15秒。給予鎮(zhèn)靜藥物。11月12日上午9點(diǎn)出現(xiàn)呼吸困難加重、喉部異物阻塞感、大汗淋漓，自覺咽喉部異物感加重。伴頸部活動(dòng)障礙，牙關(guān)緊閉。中午1點(diǎn)出現(xiàn)高熱，神志模糊，抽搐頻繁發(fā)作，無尿。于下午2點(diǎn)48分在我院急診科就診，下午3點(diǎn)急診轉(zhuǎn)入SICU，SICU以"破傷風(fēng)"收入院既往史：有多年"高血壓"史，未按規(guī)范進(jìn)行降壓治療，自行服藥（用藥情況不詳）現(xiàn)病史：患者于11月7日干農(nóng)活時(shí)不慎砍傷左手大拇指，自行16

過敏史：無家族史：無查體：T39.7℃，P142次/分，R28次/分，BP165/105mmHg，神清模糊，呼之可睜眼，無法回答問題。全身皮膚潮濕，大汗。口唇無紫紺，牙關(guān)緊閉，咽部檢查不合作，頸項(xiàng)強(qiáng)直。左側(cè)小拇指腫脹，皮膚顏色紫黑，皮溫高，觸之有波動(dòng)感過敏史：無17心電圖提示竇速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心電軸右偏紅細(xì)胞沉降率測定(ESR)(儀器法)40.00mm/h，葡萄糖(隨機(jī))9.90mmol/L，C-反應(yīng)蛋白測定(CRP)20.09mg/L血常規(guī):白細(xì)胞15x10^9g/L血紅蛋白：90g/L肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：1000u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶500u/L腎功：肌酐130umol/L尿素：25umol/L血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆H：7.246,PO2：51.70mmHg,PCO2：40.30mmHg、SO2：79.40%心肌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷：CK2301.80u/L

輔助檢查

輔助檢查

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診療經(jīng)過

2017-11-1215:00入住SICU，按特級(jí)護(hù)理處理，下病危通知。禁食禁飲，監(jiān)測生命體征。呼吸機(jī)輔助通氣，留置胃管、尿管。給予抗炎（甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦）、抗破（破傷風(fēng)抗毒素）、解除喉部痙攣（甲強(qiáng)龍、力月西、苯巴比妥鈉）、持續(xù)鎮(zhèn)靜（力月西、丙泊酚）、靜脈補(bǔ)液（乳酸鈉林格），化痰（氨溴索）、消除水腫（七葉皂苷鈉）、護(hù)胃（泮托拉唑鈉）、營養(yǎng)心?。姿峒∷徕c）等對癥處理2017-11-1222:00血糖5.4mmol/L,給予10%葡萄糖鼻飼2017-11-130點(diǎn)骨科醫(yī)生會(huì)診，對左側(cè)大拇指腫脹處切開引流2017-11-137:52患者因病情需要長期輸液治療，在床邊局麻下予行經(jīng)皮右頸部深靜脈穿刺置管術(shù)

診療經(jīng)過

2017-11-1215:00入住SICU，192017-11-137:00啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)經(jīng)外周中心靜脈給予2018-11-139：00體溫為40.6℃，給予物理降溫、藥物治療（異丙嗪、地塞米松），靜脈補(bǔ)液。半小時(shí)復(fù)測體溫40℃。繼續(xù)對癥處理，12時(shí)降至37.8℃，16時(shí)體溫恢復(fù)正常為36.5℃2018-11-1319:10分患者出現(xiàn)血氧飽和度70%。血壓80/50mmHg,給予去甲腎上腺素泵入，液體治療，血壓未見明顯上升。雙側(cè)瞳孔散大5mm,對光反射消失,給予甘露醇、阿托品等搶救藥物等對癥治療2018-11-1402:47分患者血壓測不出，病情狀況未改善，家屬放棄治療，自動(dòng)出院2017-11-137:00啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)經(jīng)20護(hù)理問題與措施03護(hù)理問題與措施0321P1：有窒息的危險(xiǎn)（與呼吸肌和喉肌痙攣、氣道阻塞有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生窒息I1-1：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理I1-2：及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢I1-3：呼吸機(jī)輔助通氣，及時(shí)檢查呼吸機(jī)情況，預(yù)防窒息通氣I1-4：抽搐時(shí)禁止鼻飼，并將頭偏向一側(cè)，以防誤吸O1：患者住院期間未發(fā)生窒息P1：有窒息的危險(xiǎn)（與呼吸肌和喉肌痙攣、氣道阻塞有關(guān)）預(yù)期22P2：體溫過高（與頻繁抽搐感染相關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：體溫控制在正常范圍I2-1：保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18—22度，濕度60-70%I2-2：密切觀察體溫，觀察熱型及伴隨癥狀。Q4h測體溫并記錄，高熱時(shí)予冰袋冷敷、溫水擦浴，必要時(shí)使用冰毯，觀察降溫效果，及時(shí)排除儀器報(bào)警I2-3：口腔護(hù)理每日２次，保持口腔衛(wèi)生I2-4：做好皮膚護(hù)理，及時(shí)擦干汗液，更換干凈衣服I2-5：遵醫(yī)囑補(bǔ)液，及時(shí)補(bǔ)充因發(fā)熱丟失的水分及電解質(zhì)O2：患者住院期間體溫控制在正常范圍內(nèi)P2：體溫過高（與頻繁抽搐感染相關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：體溫控制在23P3：有體液不足的危險(xiǎn)（與反復(fù)肌痙攣消耗，大量出汗有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生體液不足及水電解質(zhì)失衡I3-1：按醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡I3-2：保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)作后應(yīng)檢查靜脈管道，防止因抽搐引起輸液管堵塞而影響治療I3-3：加強(qiáng)觀察，設(shè)專人護(hù)理，密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、尿量等變化I3-4：加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)，警惕有無并發(fā)心力衰竭O3：患者住院期間出入量平衡，無電解質(zhì)紊亂P3：有體液不足的危險(xiǎn)（與反復(fù)肌痙攣消耗，大量出汗有關(guān)）預(yù)24P4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與抽搐不能進(jìn)食,疾病消耗有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：患者獲得足夠營養(yǎng)支持I4-1：予腸內(nèi)營養(yǎng)，全胃腸外營養(yǎng)作為輔助供給人體完全充足的營養(yǎng)素I4-2：長期應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)選擇中心靜脈I4-3：輸液速度應(yīng)均勻并注意血糖監(jiān)測以免引起糖代謝的紊亂I4-4：監(jiān)測胃腸道功能防止發(fā)生胃渚留O4：患者血紅蛋白升至正常值（130g/L）P4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與抽搐不能進(jìn)食,疾病消耗有關(guān)25P5：有受傷的危險(xiǎn)（與強(qiáng)烈的肌痙攣有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：保護(hù)患者，防止受傷I5-1：病人發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷I5-2：上護(hù)欄，必要時(shí)加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時(shí)墜床或自我傷害I5-3：關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂或骨折O5：患者住院期間未受傷P5：有受傷的危險(xiǎn)（與強(qiáng)烈的肌痙攣有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：保護(hù)患者26討論問題04討論問題0427破傷風(fēng)病人還有哪些相關(guān)護(hù)理措施？破傷風(fēng)病人還有哪些相關(guān)護(hù)理措施？28創(chuàng)造安靜的環(huán)境

將病人安置于單人隔離病房，保持安靜、室內(nèi)避光避免各種干擾，減少探視。醫(yī)務(wù)人員說話要低聲，走路要輕巧：使用器具和儀器時(shí)避免發(fā)出噪音并將儀器的報(bào)警音量調(diào)低合理、集中安排各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30min內(nèi)完成，以免刺激病人引起抽搐用棉球塞住病人的外耳道，減少聲音的刺激遵醫(yī)囑使用肌松劑控制痙攣，減少刺激，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、呼吸的變化創(chuàng)造安靜的環(huán)境將病人安置于單人隔離病房，保持安靜、室內(nèi)避光29嚴(yán)格消毒隔離

破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止散播護(hù)理人員接觸病人時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參加護(hù)理所有器械均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒病人的用品和排泄均應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染，用雙層黃色垃圾袋包扎并注明廢物的名稱嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，預(yù)防繼續(xù)感染嚴(yán)格消毒隔離破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，30謝謝大家謝謝大家31破傷風(fēng)護(hù)理查房此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。破傷風(fēng)護(hù)理查房此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有32友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問目錄疾病知識(shí)病例介紹護(hù)理問題與措施討論問題目錄疾病知識(shí)病例介紹護(hù)理問題與措施討論問題34疾病知識(shí)01疾病知識(shí)0135定義破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖、產(chǎn)生毒素引起陣發(fā)性肌肉痙攣的特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生在不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。定義破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境36致病菌是破傷風(fēng)梭菌，為革蘭染色陽性厭氧性芽孢梭菌，平時(shí)存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸。破傷風(fēng)梭菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，一旦發(fā)生開放性損傷，可直接侵入傷口發(fā)生感染。致病菌是破傷風(fēng)梭菌，為革蘭染色陽性厭氧性芽孢梭菌，平時(shí)存在于37破傷風(fēng)護(hù)理查房課件38臨床表現(xiàn)0201037-8天。潛伏期越短，預(yù)后越差。又稱”七日風(fēng)“潛伏期乏力，頭暈，頭痛，咀嚼無力，張口不便等以張口不便為主要特征。前驅(qū)期咀嚼肌→表情肌→頸部→背腹部→四肢肌→膈?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項(xiàng)強(qiáng)直）（角弓反張）（呼吸困難）任何輕微的刺激都可誘發(fā)全身肌群強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。發(fā)作期臨床表現(xiàn)0201037-8天。潛伏期越短，預(yù)后越差。又稱”七并發(fā)癥:除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥0102由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致窒息喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因肺部感染0304呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；酸中毒由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過速，時(shí)間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。循環(huán)衰竭并發(fā)癥:除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥040清除毒素來源：徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，并充分引流。肌內(nèi)注射青霉素或大劑量靜脈滴注。中和游離毒素：①注射TAT（1萬～6萬U）②注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白治療原則清除毒素來源：徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，并41控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25～0.5g緩慢靜注，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發(fā)生。③肌松劑：解痙效果顯著，但可引起呼吸肌麻痹，在氣管插管、切開和機(jī)械控制呼吸時(shí)應(yīng)用比較安全?？刂撇⒔獬’d攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。42破傷風(fēng)護(hù)理查房課件43正確處理傷口主動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)類毒素被動(dòng)免疫法：TAT、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白01預(yù)防正確處理傷口主動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)類毒素01預(yù)防44病例介紹02病例介紹0245

姓名：劉拉才性別：男年齡：64歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：左側(cè)大拇指外傷疼痛1周，間斷抽搐1天初步診斷：1、破傷風(fēng)2、高血壓

姓名：劉拉才46

現(xiàn)病史：患者于11月7日干農(nóng)活時(shí)不慎砍傷左手大拇指，自行包扎未就診。11月8日左手大拇指出現(xiàn)紅腫疼痛，伴低燒，遂于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以"外傷感染"診斷，給予傷口換藥，抗生素消炎治療（具體用藥不詳）。11月10日出現(xiàn)呼吸困難，自訴胸口憋悶感，無法言語，于當(dāng)日做氣管切開。11月11日出現(xiàn)間斷全身抽搐，每次持續(xù)15秒。給予鎮(zhèn)靜藥物。11月12日上午9點(diǎn)出現(xiàn)呼吸困難加重、喉部異物阻塞感、大汗淋漓，自覺咽喉部異物感加重。伴頸部活動(dòng)障礙，牙關(guān)緊閉。中午1點(diǎn)出現(xiàn)高熱，神志模糊，抽搐頻繁發(fā)作，無尿。于下午2點(diǎn)48分在我院急診科就診，下午3點(diǎn)急診轉(zhuǎn)入SICU，SICU以"破傷風(fēng)"收入院既往史：有多年"高血壓"史，未按規(guī)范進(jìn)行降壓治療，自行服藥（用藥情況不詳）現(xiàn)病史：患者于11月7日干農(nóng)活時(shí)不慎砍傷左手大拇指，自行47

過敏史：無家族史：無查體：T39.7℃，P142次/分，R28次/分，BP165/105mmHg，神清模糊，呼之可睜眼，無法回答問題。全身皮膚潮濕，大汗?？诖綗o紫紺，牙關(guān)緊閉，咽部檢查不合作，頸項(xiàng)強(qiáng)直。左側(cè)小拇指腫脹，皮膚顏色紫黑，皮溫高，觸之有波動(dòng)感過敏史：無48心電圖提示竇速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心電軸右偏紅細(xì)胞沉降率測定(ESR)(儀器法)40.00mm/h，葡萄糖(隨機(jī))9.90mmol/L，C-反應(yīng)蛋白測定(CRP)20.09mg/L血常規(guī):白細(xì)胞15x10^9g/L血紅蛋白：90g/L肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：1000u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶500u/L腎功：肌酐130umol/L尿素：25umol/L血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆H：7.246,PO2：51.70mmHg,PCO2：40.30mmHg、SO2：79.40%心肌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷：CK2301.80u/L

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2017-11-1215:00入住SICU，按特級(jí)護(hù)理處理，下病危通知。禁食禁飲，監(jiān)測生命體征。呼吸機(jī)輔助通氣，留置胃管、尿管。給予抗炎（甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦）、抗破（破傷風(fēng)抗毒素）、解除喉部痙攣（甲強(qiáng)龍、力月西、苯巴比妥鈉）、持續(xù)鎮(zhèn)靜（力月西、丙泊酚）、靜脈補(bǔ)液（乳酸鈉林格），化痰（氨溴索）、消除水腫（七葉皂苷鈉）、護(hù)胃（泮托拉唑鈉）、營養(yǎng)心?。姿峒∷徕c）等對癥處理2017-11-1222:00血糖5.4mmol/L,給予10%葡萄糖鼻飼2017-11-130點(diǎn)骨科醫(yī)生會(huì)診，對左側(cè)大拇指腫脹處切開引流2017-11-137:52患者因病情需要長期輸液治療，在床邊局麻下予行經(jīng)皮右頸部深靜脈穿刺置管術(shù)

診療經(jīng)過

2017-11-1215:00入住SICU，502017-11-137:00啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)經(jīng)外周中心靜脈給予2018-11-139：00體溫為40.6℃，給予物理降溫、藥物治療（異丙嗪、地塞米松），靜脈補(bǔ)液。半小時(shí)復(fù)測體溫40℃。繼續(xù)對癥處理，12時(shí)降至37.8℃，16時(shí)體溫恢復(fù)正常為36.5℃2018-11-1319:10分患者出現(xiàn)血氧飽和度70%。血壓80/50mmHg,給予去甲腎上腺素泵入，液體治療，血壓未見明顯上升。雙側(cè)瞳孔散大5mm,對光反射消失,給予甘露醇、阿托品等搶救藥物等對癥治療2018-11-1402:47分患者血壓測不出，病情狀況未改善，家屬放棄治療，自動(dòng)出院2017-11-137:00啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)經(jīng)51護(hù)理問題與措施03護(hù)理問題與措施0352P1：有窒息的危險(xiǎn)（與呼吸肌和喉肌痙攣、氣道阻塞有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生窒息I1-1：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理I1-2：及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢I1-3：呼吸機(jī)輔助通氣，及時(shí)檢查呼吸機(jī)情況，預(yù)防窒息通氣I1-4：抽搐時(shí)禁止鼻飼，并將頭偏向一側(cè)，以防誤吸O1：患者住院期間未發(fā)生窒息P1：有窒息的危險(xiǎn)（與呼吸肌和喉肌痙攣、氣道阻塞有關(guān)）預(yù)期53P2：體溫過高（與頻繁抽搐感染相關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：體溫控制在正常范圍I2-1：保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18—22度，濕度60-70%I2-2：密切觀察體溫，觀察熱型及伴隨癥狀。Q4h測體溫并記錄，高熱時(shí)予冰袋冷敷、溫水擦浴，必要時(shí)使用冰毯，觀察降溫效果，及時(shí)排除儀器報(bào)警I2-3：口腔護(hù)理每日２次，保持口腔衛(wèi)生I2-4：做好皮膚護(hù)理，及時(shí)擦干汗液，更換干凈衣服I2-5：遵醫(yī)囑補(bǔ)液，及時(shí)補(bǔ)充因發(fā)熱丟失的水分及電解質(zhì)O2：患者住院期間體溫控制在正常范圍內(nèi)P2：體溫過高（與頻繁抽搐感染相關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：體溫控制在54P3：有體液不足的危險(xiǎn)（與反復(fù)肌痙攣消耗，大量出汗有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生體液不足及水電解質(zhì)失衡I3-1：按醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡I3-2：保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)作后應(yīng)檢查靜脈管道，防止因抽搐引起輸液管堵塞而影響治療I3-3：加強(qiáng)觀察，設(shè)專人護(hù)理，密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、尿量等變化I3-4：加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)，警惕有無并發(fā)心力衰竭O3：患者住院