臨床護(hù)理評(píng)估存在問課件

臨床護(hù)理評(píng)估存在問題與管理對(duì)策

臨床護(hù)理評(píng)估存在問題與管理對(duì)策

一、護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，臨床護(hù)士在護(hù)理評(píng)估的實(shí)踐操作中存在以下問題（1）缺乏護(hù)理診斷知識(shí)。（2）不重視護(hù)理體查在護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用。（3）思維局限。（4）缺乏溝通與交流的技巧。一、護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，臨床護(hù)士在護(hù)理評(píng)估的實(shí)踐操1.一般患者入院時(shí)日常情況的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估疾病史評(píng)估疼痛的評(píng)估活動(dòng)能力的評(píng)估跌倒史評(píng)估用藥史及過敏史評(píng)估1.一般患者入院時(shí)日常情況的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估2.一般患者?？圃u(píng)估周圍性面癱評(píng)定考核標(biāo)準(zhǔn)面神經(jīng)功能評(píng)定考核標(biāo)準(zhǔn)肌力評(píng)定考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2.一般患者專科評(píng)估周圍性面癱評(píng)定考核標(biāo)準(zhǔn)二、護(hù)理評(píng)估不充分導(dǎo)致不良事件分析數(shù)據(jù)分析問題分析與改進(jìn)措施典型事例分享二、護(hù)理評(píng)估不充分導(dǎo)致不良事件分?jǐn)?shù)據(jù)分析發(fā)生趨勢(shì)發(fā)生趨勢(shì)分布（共70例）分布（共70例）跌倒事件發(fā)生趨勢(shì)跌倒發(fā)生有上升的趨勢(shì)跌倒事件發(fā)生趨勢(shì)跌倒發(fā)生有上升的趨勢(shì)跌倒事件時(shí)間分布★溫馨提示：跌倒易發(fā)時(shí)間段：夜班時(shí)段、交接班時(shí)段、當(dāng)班護(hù)理人員相對(duì)較少時(shí)段跌倒事件時(shí)間分布★溫馨提示：跌倒發(fā)生的地點(diǎn)分布跌倒發(fā)生的地點(diǎn)分布跌倒事件科室分布★提示：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為跌倒高危人群跌倒事件科室分布★提示：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為跌倒高危人群跌倒事件原因分析跌倒事件原因分析跌倒事件原因分析機(jī)器環(huán)境人員陪護(hù)人員培訓(xùn)管理制度未落實(shí)

健康教育時(shí)機(jī)不恰當(dāng)護(hù)士培訓(xùn)不到位地面潮濕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不足床腳失靈患者疾病因素衛(wèi)生員維修人員

尿壺及便盆擺放位置不當(dāng)家屬未掌握輪椅使用方法預(yù)防跌倒加床患者評(píng)估過高未放置安全提示牌材料藥物作用方法跌倒事件原因分析機(jī)器環(huán)境人員陪護(hù)人員培訓(xùn)管理制度未落實(shí)健康跌倒事件預(yù)防改進(jìn)護(hù)士對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足護(hù)士長(zhǎng)有跌倒評(píng)估培訓(xùn)記錄，包括：跌倒量表的正確使用方法跌倒發(fā)生的處理流程及預(yù)案跌倒事件預(yù)防改進(jìn)護(hù)士對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足宣教不到位

對(duì)患者進(jìn)行宣教時(shí)都要先進(jìn)行評(píng)估患者接受能力：①患者病情②舒適狀態(tài)③選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行宣教，取得良好的效果隨時(shí)、隨機(jī)宣教，夜班護(hù)士針對(duì)高危人群夜間起床易跌倒，落實(shí)入睡前的防跌倒宣教及加強(qiáng)夜間的巡視。增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的實(shí)例照片，對(duì)于病人和家屬、陪護(hù)有警示作用，也豐富宣教內(nèi)容跌倒事件預(yù)防改進(jìn)宣教不到位跌倒事件預(yù)防改進(jìn)病人自我評(píng)估過高對(duì)于迫切需要活動(dòng)的病人，給其制訂活動(dòng)時(shí)間，在陪護(hù)和家屬的陪伴下，協(xié)助其活動(dòng)。陪護(hù)或家屬外出時(shí)，先妥善安排好病人或叫旁人幫助，不能無故離開，不能讓病人獨(dú)自一人活動(dòng)。對(duì)于病情好轉(zhuǎn)，開始活動(dòng)的病人的跌倒評(píng)估應(yīng)有聯(lián)系性，有針對(duì)性的進(jìn)行評(píng)估。讓跌倒后的病人現(xiàn)身說法，讓病人感同身受跌倒事件預(yù)防改進(jìn)病人自我評(píng)估過高跌倒事件預(yù)防改進(jìn)非計(jì)劃性拔管發(fā)生趨勢(shì)非計(jì)劃性拔管發(fā)生趨勢(shì)非計(jì)劃性拔管類型分布（共16例）非計(jì)劃性拔管類型分布（共16例）非計(jì)劃性拔管時(shí)間分布★提示：非計(jì)劃性拔管的發(fā)生主要集中在夜班時(shí)段；護(hù)理人員相對(duì)較少的時(shí)段非計(jì)劃性拔管時(shí)間分布★提示：非計(jì)劃性拔管的發(fā)生主要集中在夜班非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因醫(yī)療/護(hù)理行為不當(dāng)（10例）置管固定不當(dāng)4例約束不當(dāng)（3例）鎮(zhèn)靜不當(dāng)（3例）患者因素(6例)無意識(shí)不耐受對(duì)治療失去信心急于出院非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因醫(yī)療/護(hù)理行為不當(dāng)（10例）給藥錯(cuò)誤發(fā)生趨勢(shì)給藥錯(cuò)誤發(fā)生趨勢(shì)給藥錯(cuò)誤人員分布給藥錯(cuò)誤人員分布★提示：低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的事件所占比例較高給藥錯(cuò)誤人員分布★提示：低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的事件所占比例較高給藥錯(cuò)誤人員給藥錯(cuò)誤的產(chǎn)生潛在的錯(cuò)誤機(jī)構(gòu)或管理程序、操作程序中的缺陷(隱匿的)個(gè)人的過錯(cuò)(由個(gè)人承擔(dān))相互作用病人傷害給藥錯(cuò)誤的產(chǎn)生潛在的錯(cuò)誤個(gè)人的過錯(cuò)相互作用病人傷害給藥錯(cuò)誤原因分析模型責(zé)任心個(gè)人因素未正確掌握專業(yè)知識(shí)給藥錯(cuò)誤的原因疏忽組織系統(tǒng)環(huán)境的系統(tǒng)的從未掌握原先掌握，但遺忘體制的管理程序的操作程序的給藥錯(cuò)誤原因分析模型責(zé)任心個(gè)人因素未正確掌握專業(yè)知識(shí)給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述1原因分析責(zé)任護(hù)士工作疏漏，未執(zhí)行查對(duì)制度，造成遺漏給藥4例1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行工作流程及查對(duì)制度⑵護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)⑶未重視對(duì)年輕護(hù)士的交接班信息傳遞2.個(gè)人因素：⑴疏忽、粗心⑵記憶錯(cuò)誤（忘記）⑶疲乏3.儀器設(shè)備：⑴電腦程序問題：不能將注射類執(zhí)行單打分類打印，肌注、注射只能打在一起⑵打印機(jī)墨不足，字跡看不清楚給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述1原因分析責(zé)任護(hù)士工作給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述2原因分析主班處理醫(yī)囑忽視停藥時(shí)間，未按規(guī)章制度進(jìn)行核對(duì)程序，造成患者遺漏服藥1例1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度程序，“失去了補(bǔ)漏的機(jī)會(huì)”⑵護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足2.個(gè)人因素：⑴違法操作規(guī)則⑵轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述2原因分析主班處理醫(yī)囑給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述3原因分析匯總責(zé)任護(hù)士，未規(guī)章按制度執(zhí)行，發(fā)口服藥時(shí)未做到發(fā)藥到口，造成漏服2例1.組織系統(tǒng)因素:⑴未落實(shí)責(zé)任護(hù)士全程管理病人的模式⑵未執(zhí)行規(guī)章制度，未做到發(fā)藥到口⑶護(hù)士間的溝通不足2.個(gè)人因素：⑴忘記提醒病人服藥給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述3原因分析匯總責(zé)任護(hù)士給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)藥品錯(cuò)誤事件陳述4原因分析藥房錯(cuò)發(fā)藥物，護(hù)士未堅(jiān)持質(zhì)疑，領(lǐng)回后執(zhí)行護(hù)士未核對(duì)，錯(cuò)將巴曲酶和巴曲亭用錯(cuò)1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行雙人查對(duì)制度⑵護(hù)士年輕缺乏經(jīng)驗(yàn)2.個(gè)人因素：⑴缺乏堅(jiān)持質(zhì)疑的態(tài)度3.藥物：⑴包裝雷同、藥名相似給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)藥品錯(cuò)誤事件陳述4原因分析藥房錯(cuò)發(fā)藥物給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)重復(fù)給藥事件陳述5原因分析錯(cuò)將患者足跟血執(zhí)行成注射卡介苗，導(dǎo)致新生兒重復(fù)注射卡介苗1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行雙人查對(duì)制度⑵接種流程存在缺陷⑶工作環(huán)境嘈雜2.個(gè)人因素：⑴違反操作規(guī)則給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)重復(fù)給藥事件陳述5原因分析錯(cuò)將患者足跟給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)藥物過敏反應(yīng)事件陳述6原因分析醫(yī)生不了解患者過敏史的情況，醫(yī)囑給予口服頭孢克洛（?？藙冢?，責(zé)任護(hù)士明知患者有過敏史，執(zhí)行醫(yī)囑給藥，患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)1.組織系統(tǒng)因素:⑴教育、培訓(xùn)不足⑵缺乏患者提出質(zhì)疑，執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)核實(shí)，慎重執(zhí)行的意識(shí)2.個(gè)人因素：⑴藥物知識(shí)缺乏，不知道“?？藙凇笔穷^孢類藥物給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)藥物過敏反應(yīng)事件陳述6原因分析醫(yī)生不了給藥錯(cuò)誤改進(jìn)措施落實(shí)核心制度:護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)核心制度落實(shí)情況監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題有改進(jìn)措施鼓勵(lì)護(hù)士提出質(zhì)疑：工作中遇到問題要“追根”科室對(duì)護(hù)士進(jìn)行臨床用藥知識(shí)培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)有培訓(xùn)記錄給藥錯(cuò)誤改進(jìn)措施落實(shí)核心制度:壓瘡發(fā)生趨勢(shì)壓瘡發(fā)生趨勢(shì)壓瘡發(fā)生部位分布（共15例）壓瘡發(fā)生部位★骶尾部鼻梁/耳部枕骨肛周雙髖部乳房下腳踝/足跟5221213★提示：骶尾部壓瘡高發(fā)，其他微小部位不容忽視！壓瘡發(fā)生部位分布（共15例）壓瘡發(fā)生部位★骶尾部鼻梁/耳部枕可避免(6例）未采取預(yù)防措施護(hù)士評(píng)估、預(yù)防不及時(shí)護(hù)士對(duì)患者的皮膚情況和依從性的了解不夠全面護(hù)士受壓部位的保護(hù)意識(shí)不足不可避免（9例）壓瘡發(fā)生原因分析可避免(6例）壓瘡發(fā)生原因分析墜床發(fā)生趨勢(shì)圖墜床發(fā)生趨勢(shì)圖墜床發(fā)生時(shí)科室分布★跌倒事件的發(fā)生與所患疾病病種相關(guān)墜床發(fā)生時(shí)科室分布★跌倒事件的發(fā)生與所患疾病病種相關(guān)墜床原因分析(共6例）因有陪護(hù)而未采取必要的保護(hù)措施（2例）老年癡呆患者精神異常，陪護(hù)家屬睡著后患者從床檔之間墜落陪護(hù)家屬離開未告知，患者癲癇發(fā)作墜床突發(fā)疾?。?例）患者有夢(mèng)游病史，越過床檔墜落睡眠中癲癇發(fā)作，坐起，越過床檔墜床患者依從性差（2例）患者欲誘發(fā)癲癇發(fā)作盡快手術(shù)節(jié)省開銷，自行停用抗癲癇藥，突發(fā)癲癇自未加床檔一側(cè)墜床患者未聽從護(hù)士安排欲自行下床，從床檔之間墜落墜床原因分析(共6例）因有陪護(hù)而未采取必要的保護(hù)措施（2例）預(yù)防墜床的改進(jìn)措施告知陪護(hù)人員離開時(shí)及時(shí)通知護(hù)士根據(jù)評(píng)估情況采取必要的保護(hù)措施預(yù)防墜床的改進(jìn)措施告知陪護(hù)人員離開時(shí)及時(shí)通知護(hù)士患者識(shí)別錯(cuò)誤1例事件經(jīng)過：兩袋相同藥品，護(hù)士將兩患者的液體掛錯(cuò)原因分析：組織系統(tǒng)因素：工作被打斷、注意力分散個(gè)人因素：再次操作前未執(zhí)行核對(duì)制度患者識(shí)別錯(cuò)誤1例事件經(jīng)過：兩袋相同藥品，護(hù)士將兩患者的液體掛配液前查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液內(nèi)存在異物藥房發(fā)放藥袋內(nèi)少一片撲爾敏，護(hù)士發(fā)藥時(shí)核對(duì)發(fā)現(xiàn)藥房發(fā)放藥袋內(nèi)少一片強(qiáng)的松，護(hù)士發(fā)藥時(shí)核對(duì)發(fā)現(xiàn)攔截事件（共3例）配液前查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液內(nèi)存在異物攔截事件（共3例）典型事例分享分享理由：深入挖掘不良事件的發(fā)生原因，暴露環(huán)節(jié)問題實(shí)例簡(jiǎn)介：腦血管病伴有失語(yǔ)、認(rèn)知障礙患者發(fā)生跌倒典型事例分享分享理由：深入挖掘不良事件的發(fā)生原因，暴露環(huán)節(jié)問事件經(jīng)過時(shí)間：3月22日6：30當(dāng)事護(hù)士護(hù)士、入職8年當(dāng)事患者男性，60歲，腦梗死，入院第3天，收治加床，無家屬陪護(hù)。一級(jí)護(hù)理，神志清楚，左側(cè)肌力正常，右側(cè)肢體肌力3級(jí)?；颊哂伤藬v扶可下床活動(dòng)，并且小便均要去洗手間。事件經(jīng)過時(shí)間：3月22日6：30事件經(jīng)過3月22日早晨6點(diǎn)30分，夜班責(zé)任護(hù)士發(fā)藥到此病房，另一名護(hù)士正好經(jīng)過此病房，這時(shí)此患者要去洗手間，這名護(hù)士便攙扶其如廁，責(zé)任護(hù)士便到另一病房發(fā)藥。這時(shí)洗手間有人，護(hù)士將患者扶到病房床旁椅子上，囑其等一會(huì)兒。因有呼叫器響，護(hù)士告訴患者不要自己起來，馬上就回來。護(hù)士離開此病房約2分鐘，呼叫器便響，護(hù)士及護(hù)理員均到病房，發(fā)現(xiàn)患者手緊抓床檔滑坐在地。把患者扶到床上后，醫(yī)生查體，無外傷及關(guān)節(jié)傷，右下肢肌力2級(jí)，表情沉默。這是詢問在場(chǎng)的同病室其他患者，訴其頭未著地，只是手扶床檔想站起時(shí)滑坐在地。事件經(jīng)過3月22日早晨6點(diǎn)30分，夜班責(zé)任護(hù)士發(fā)藥到此病房，事后處理組內(nèi)通過不良事件警訊通報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)組內(nèi)分析討論認(rèn)為：組護(hù)士長(zhǎng)找到當(dāng)事護(hù)士，引導(dǎo)護(hù)士還原事件經(jīng)過和相關(guān)因素病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控分析，大家共同討論為什么出現(xiàn)此不良事件事后處理組內(nèi)通過不良事件警訊通報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)1、護(hù)士因素（1）早晨起來護(hù)士忙于晨間工作，人員安排會(huì)存在問題。（2）夜班的責(zé)任護(hù)士在與白班交班時(shí)，白班已告知病人反映遲鈍并老起來有失語(yǔ)，也叮囑了病人，但忽略了夜間在人少加床情況下，是否留家屬陪護(hù)原因分析1、護(hù)士因素原因分析原因分析2、病人因素（1）左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球受損、額葉病變，患者出現(xiàn)認(rèn)知能力的下降、該患者在定向力、計(jì)算力上存在異常，認(rèn)知受損情況下患者出現(xiàn)一過性的糊涂、反映遲鈍、自我行為的異常。加之運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者在溝通上存在缺陷，雖然能夠聽懂他人說話，但自我的表達(dá)很受限，在3個(gè)字之內(nèi)可以回答，多于3個(gè)字就會(huì)重復(fù)他人的話，因此只是能夠簡(jiǎn)單表示需求，對(duì)于這類患者會(huì)存在自我為主的情況，因?yàn)闇贤ǖ恼系K不愿意甚至不去表達(dá)要求。（2）該患者由入院開始每天都會(huì)多次上衛(wèi)生間下床小便，在床上也會(huì)自行多次起身，這與失語(yǔ)、認(rèn)知障礙有關(guān)系，患者可能存在“我能行”的心理，并且行為控制力差。(3)由于言語(yǔ)障礙，不會(huì)與其他病友溝通，不用其他患者幫助按呼叫器。（4）患者由于認(rèn)知問題依從性差，護(hù)士多次囑其下床一定要叫人協(xié)助，但由于失語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍可能在瞬間并不能理解含義，并沒有記住。原因分析2、病人因素原因分析3.環(huán)境因素該患者加床，病房床位6張，加床只能放在中間位置，沒有呼叫器，下床行動(dòng)也受限?；颊叨啻巫孕邢麓玻勺o(hù)士發(fā)現(xiàn)或由同病室患者按呼叫器叫來護(hù)士原因分析3.環(huán)境因素改進(jìn)措施1.當(dāng)日護(hù)士長(zhǎng)與主任溝通，將6組的床位進(jìn)行調(diào)整，調(diào)出病床將患者轉(zhuǎn)到正式床位。并告知護(hù)士在病房收治的患者中當(dāng)與醫(yī)生查房或在護(hù)理中感覺到病人的異常舉動(dòng)要及時(shí)與醫(yī)生溝通，對(duì)于有潛在危險(xiǎn)的及時(shí)留陪護(hù)或在人力安排上調(diào)整，與主任協(xié)商加床患者在必須加的情況下必須生活完全自理，無認(rèn)知、肢體、言語(yǔ)的障礙，保證安全是第一位2.讓家屬留陪護(hù)1人3.對(duì)患者的病情有專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，不要局限在失語(yǔ)，更重要的在于認(rèn)知受損反映遲鈍，不配合的問題上，反復(fù)的問題要重復(fù)多遍增加對(duì)病人的言語(yǔ)刺激。改進(jìn)措施1.當(dāng)日護(hù)士長(zhǎng)與主任溝通，將6組的床位進(jìn)行調(diào)整，調(diào)出改進(jìn)措施4.對(duì)于這類依從性差，又難以溝通不理解的患者護(hù)士要重點(diǎn)評(píng)估，夜間安排家屬陪護(hù)或安排護(hù)理員、護(hù)士在病房看護(hù)。并多次告知患者，多重復(fù)，看病人的反應(yīng)程度；再有調(diào)動(dòng)病房其他病人的積極性，在護(hù)士不在病房的情況下，如果患者有一場(chǎng)舉動(dòng)按呼叫器叫護(hù)士。5.護(hù)士在巡視中注意這類病人的反映，及時(shí)問慢點(diǎn)語(yǔ)速去溝通，用簡(jiǎn)潔的字告知并詢問，可能會(huì)對(duì)病人有一定效果。改進(jìn)措施4.對(duì)于這類依從性差，又難以溝通不理解的患者護(hù)士要重整體護(hù)理評(píng)估是護(hù)士需要掌握的一項(xiàng)專業(yè)知識(shí)。以上由于多種原因?qū)е碌淖o(hù)理評(píng)估不足而產(chǎn)生的護(hù)理問題，我們進(jìn)行詳細(xì)的分析、總結(jié)和改進(jìn)，有利于我們護(hù)士分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)臨床護(hù)理工作，避免此類不良事件的發(fā)生，達(dá)到整體護(hù)理的滿意效果。整體護(hù)理評(píng)估是護(hù)士需要掌握的一項(xiàng)專業(yè)知識(shí)。以上由于多種原因?qū)?/p>

謝謝

謝謝臨床護(hù)理評(píng)估存在問題與管理對(duì)策

臨床護(hù)理評(píng)估存在問題與管理對(duì)策

一、護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，臨床護(hù)士在護(hù)理評(píng)估的實(shí)踐操作中存在以下問題（1）缺乏護(hù)理診斷知識(shí)。（2）不重視護(hù)理體查在護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用。（3）思維局限。（4）缺乏溝通與交流的技巧。一、護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，臨床護(hù)士在護(hù)理評(píng)估的實(shí)踐操1.一般患者入院時(shí)日常情況的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估疾病史評(píng)估疼痛的評(píng)估活動(dòng)能力的評(píng)估跌倒史評(píng)估用藥史及過敏史評(píng)估1.一般患者入院時(shí)日常情況的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估2.一般患者?？圃u(píng)估周圍性面癱評(píng)定考核標(biāo)準(zhǔn)面神經(jīng)功能評(píng)定考核標(biāo)準(zhǔn)肌力評(píng)定考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2.一般患者?？圃u(píng)估周圍性面癱評(píng)定考核標(biāo)準(zhǔn)二、護(hù)理評(píng)估不充分導(dǎo)致不良事件分析數(shù)據(jù)分析問題分析與改進(jìn)措施典型事例分享二、護(hù)理評(píng)估不充分導(dǎo)致不良事件分?jǐn)?shù)據(jù)分析發(fā)生趨勢(shì)發(fā)生趨勢(shì)分布（共70例）分布（共70例）跌倒事件發(fā)生趨勢(shì)跌倒發(fā)生有上升的趨勢(shì)跌倒事件發(fā)生趨勢(shì)跌倒發(fā)生有上升的趨勢(shì)跌倒事件時(shí)間分布★溫馨提示：跌倒易發(fā)時(shí)間段：夜班時(shí)段、交接班時(shí)段、當(dāng)班護(hù)理人員相對(duì)較少時(shí)段跌倒事件時(shí)間分布★溫馨提示：跌倒發(fā)生的地點(diǎn)分布跌倒發(fā)生的地點(diǎn)分布跌倒事件科室分布★提示：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為跌倒高危人群跌倒事件科室分布★提示：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為跌倒高危人群跌倒事件原因分析跌倒事件原因分析跌倒事件原因分析機(jī)器環(huán)境人員陪護(hù)人員培訓(xùn)管理制度未落實(shí)

健康教育時(shí)機(jī)不恰當(dāng)護(hù)士培訓(xùn)不到位地面潮濕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不足床腳失靈患者疾病因素衛(wèi)生員維修人員

尿壺及便盆擺放位置不當(dāng)家屬未掌握輪椅使用方法預(yù)防跌倒加床患者評(píng)估過高未放置安全提示牌材料藥物作用方法跌倒事件原因分析機(jī)器環(huán)境人員陪護(hù)人員培訓(xùn)管理制度未落實(shí)健康跌倒事件預(yù)防改進(jìn)護(hù)士對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足護(hù)士長(zhǎng)有跌倒評(píng)估培訓(xùn)記錄，包括：跌倒量表的正確使用方法跌倒發(fā)生的處理流程及預(yù)案跌倒事件預(yù)防改進(jìn)護(hù)士對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足宣教不到位

對(duì)患者進(jìn)行宣教時(shí)都要先進(jìn)行評(píng)估患者接受能力：①患者病情②舒適狀態(tài)③選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行宣教，取得良好的效果隨時(shí)、隨機(jī)宣教，夜班護(hù)士針對(duì)高危人群夜間起床易跌倒，落實(shí)入睡前的防跌倒宣教及加強(qiáng)夜間的巡視。增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的實(shí)例照片，對(duì)于病人和家屬、陪護(hù)有警示作用，也豐富宣教內(nèi)容跌倒事件預(yù)防改進(jìn)宣教不到位跌倒事件預(yù)防改進(jìn)病人自我評(píng)估過高對(duì)于迫切需要活動(dòng)的病人，給其制訂活動(dòng)時(shí)間，在陪護(hù)和家屬的陪伴下，協(xié)助其活動(dòng)。陪護(hù)或家屬外出時(shí)，先妥善安排好病人或叫旁人幫助，不能無故離開，不能讓病人獨(dú)自一人活動(dòng)。對(duì)于病情好轉(zhuǎn)，開始活動(dòng)的病人的跌倒評(píng)估應(yīng)有聯(lián)系性，有針對(duì)性的進(jìn)行評(píng)估。讓跌倒后的病人現(xiàn)身說法，讓病人感同身受跌倒事件預(yù)防改進(jìn)病人自我評(píng)估過高跌倒事件預(yù)防改進(jìn)非計(jì)劃性拔管發(fā)生趨勢(shì)非計(jì)劃性拔管發(fā)生趨勢(shì)非計(jì)劃性拔管類型分布（共16例）非計(jì)劃性拔管類型分布（共16例）非計(jì)劃性拔管時(shí)間分布★提示：非計(jì)劃性拔管的發(fā)生主要集中在夜班時(shí)段；護(hù)理人員相對(duì)較少的時(shí)段非計(jì)劃性拔管時(shí)間分布★提示：非計(jì)劃性拔管的發(fā)生主要集中在夜班非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因醫(yī)療/護(hù)理行為不當(dāng)（10例）置管固定不當(dāng)4例約束不當(dāng)（3例）鎮(zhèn)靜不當(dāng)（3例）患者因素(6例)無意識(shí)不耐受對(duì)治療失去信心急于出院非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因醫(yī)療/護(hù)理行為不當(dāng)（10例）給藥錯(cuò)誤發(fā)生趨勢(shì)給藥錯(cuò)誤發(fā)生趨勢(shì)給藥錯(cuò)誤人員分布給藥錯(cuò)誤人員分布★提示：低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的事件所占比例較高給藥錯(cuò)誤人員分布★提示：低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的事件所占比例較高給藥錯(cuò)誤人員給藥錯(cuò)誤的產(chǎn)生潛在的錯(cuò)誤機(jī)構(gòu)或管理程序、操作程序中的缺陷(隱匿的)個(gè)人的過錯(cuò)(由個(gè)人承擔(dān))相互作用病人傷害給藥錯(cuò)誤的產(chǎn)生潛在的錯(cuò)誤個(gè)人的過錯(cuò)相互作用病人傷害給藥錯(cuò)誤原因分析模型責(zé)任心個(gè)人因素未正確掌握專業(yè)知識(shí)給藥錯(cuò)誤的原因疏忽組織系統(tǒng)環(huán)境的系統(tǒng)的從未掌握原先掌握，但遺忘體制的管理程序的操作程序的給藥錯(cuò)誤原因分析模型責(zé)任心個(gè)人因素未正確掌握專業(yè)知識(shí)給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述1原因分析責(zé)任護(hù)士工作疏漏，未執(zhí)行查對(duì)制度，造成遺漏給藥4例1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行工作流程及查對(duì)制度⑵護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)⑶未重視對(duì)年輕護(hù)士的交接班信息傳遞2.個(gè)人因素：⑴疏忽、粗心⑵記憶錯(cuò)誤（忘記）⑶疲乏3.儀器設(shè)備：⑴電腦程序問題：不能將注射類執(zhí)行單打分類打印，肌注、注射只能打在一起⑵打印機(jī)墨不足，字跡看不清楚給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述1原因分析責(zé)任護(hù)士工作給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述2原因分析主班處理醫(yī)囑忽視停藥時(shí)間，未按規(guī)章制度進(jìn)行核對(duì)程序，造成患者遺漏服藥1例1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度程序，“失去了補(bǔ)漏的機(jī)會(huì)”⑵護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足2.個(gè)人因素：⑴違法操作規(guī)則⑵轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述2原因分析主班處理醫(yī)囑給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述3原因分析匯總責(zé)任護(hù)士，未規(guī)章按制度執(zhí)行，發(fā)口服藥時(shí)未做到發(fā)藥到口，造成漏服2例1.組織系統(tǒng)因素:⑴未落實(shí)責(zé)任護(hù)士全程管理病人的模式⑵未執(zhí)行規(guī)章制度，未做到發(fā)藥到口⑶護(hù)士間的溝通不足2.個(gè)人因素：⑴忘記提醒病人服藥給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)遺漏給藥事件陳述3原因分析匯總責(zé)任護(hù)士給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)藥品錯(cuò)誤事件陳述4原因分析藥房錯(cuò)發(fā)藥物，護(hù)士未堅(jiān)持質(zhì)疑，領(lǐng)回后執(zhí)行護(hù)士未核對(duì)，錯(cuò)將巴曲酶和巴曲亭用錯(cuò)1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行雙人查對(duì)制度⑵護(hù)士年輕缺乏經(jīng)驗(yàn)2.個(gè)人因素：⑴缺乏堅(jiān)持質(zhì)疑的態(tài)度3.藥物：⑴包裝雷同、藥名相似給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)藥品錯(cuò)誤事件陳述4原因分析藥房錯(cuò)發(fā)藥物給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)重復(fù)給藥事件陳述5原因分析錯(cuò)將患者足跟血執(zhí)行成注射卡介苗，導(dǎo)致新生兒重復(fù)注射卡介苗1.組織系統(tǒng)因素:⑴未執(zhí)行雙人查對(duì)制度⑵接種流程存在缺陷⑶工作環(huán)境嘈雜2.個(gè)人因素：⑴違反操作規(guī)則給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)重復(fù)給藥事件陳述5原因分析錯(cuò)將患者足跟給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)藥物過敏反應(yīng)事件陳述6原因分析醫(yī)生不了解患者過敏史的情況，醫(yī)囑給予口服頭孢克洛（?？藙冢?，責(zé)任護(hù)士明知患者有過敏史，執(zhí)行醫(yī)囑給藥，患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)1.組織系統(tǒng)因素:⑴教育、培訓(xùn)不足⑵缺乏患者提出質(zhì)疑，執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)核實(shí)，慎重執(zhí)行的意識(shí)2.個(gè)人因素：⑴藥物知識(shí)缺乏，不知道“?？藙凇笔穷^孢類藥物給藥錯(cuò)誤問題分析與改進(jìn)藥物過敏反應(yīng)事件陳述6原因分析醫(yī)生不了給藥錯(cuò)誤改進(jìn)措施落實(shí)核心制度:護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)核心制度落實(shí)情況監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題有改進(jìn)措施鼓勵(lì)護(hù)士提出質(zhì)疑：工作中遇到問題要“追根”科室對(duì)護(hù)士進(jìn)行臨床用藥知識(shí)培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)有培訓(xùn)記錄給藥錯(cuò)誤改進(jìn)措施落實(shí)核心制度:壓瘡發(fā)生趨勢(shì)壓瘡發(fā)生趨勢(shì)壓瘡發(fā)生部位分布（共15例）壓瘡發(fā)生部位★骶尾部鼻梁/耳部枕骨肛周雙髖部乳房下腳踝/足跟5221213★提示：骶尾部壓瘡高發(fā)，其他微小部位不容忽視！壓瘡發(fā)生部位分布（共15例）壓瘡發(fā)生部位★骶尾部鼻梁/耳部枕可避免(6例）未采取預(yù)防措施護(hù)士評(píng)估、預(yù)防不及時(shí)護(hù)士對(duì)患者的皮膚情況和依從性的了解不夠全面護(hù)士受壓部位的保護(hù)意識(shí)不足不可避免（9例）壓瘡發(fā)生原因分析可避免(6例）壓瘡發(fā)生原因分析墜床發(fā)生趨勢(shì)圖墜床發(fā)生趨勢(shì)圖墜床發(fā)生時(shí)科室分布★跌倒事件的發(fā)生與所患疾病病種相關(guān)墜床發(fā)生時(shí)科室分布★跌倒事件的發(fā)生與所患疾病病種相關(guān)墜床原因分析(共6例）因有陪護(hù)而未采取必要的保護(hù)措施（2例）老年癡呆患者精神異常，陪護(hù)家屬睡著后患者從床檔之間墜落陪護(hù)家屬離開未告知，患者癲癇發(fā)作墜床突發(fā)疾?。?例）患者有夢(mèng)游病史，越過床檔墜落睡眠中癲癇發(fā)作，坐起，越過床檔墜床患者依從性差（2例）患者欲誘發(fā)癲癇發(fā)作盡快手術(shù)節(jié)省開銷，自行停用抗癲癇藥，突發(fā)癲癇自未加床檔一側(cè)墜床患者未聽從護(hù)士安排欲自行下床，從床檔之間墜落墜床原因分析(共6例）因有陪護(hù)而未采取必要的保護(hù)措施（2例）預(yù)防墜床的改進(jìn)措施告知陪護(hù)人員離開時(shí)及時(shí)通知護(hù)士根據(jù)評(píng)估情況采取必要的保護(hù)措施預(yù)防墜床的改進(jìn)措施告知陪護(hù)人員離開時(shí)及時(shí)通知護(hù)士患者識(shí)別錯(cuò)誤1例事件經(jīng)過：兩袋相同藥品，護(hù)士將兩患者的液體掛錯(cuò)原因分析：組織系統(tǒng)因素：工作被打斷、注意力分散個(gè)人因素：再次操作前未執(zhí)行核對(duì)制度患者識(shí)別錯(cuò)誤1例事件經(jīng)過：兩袋相同藥品，護(hù)士將兩患者的液體掛配液前查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液內(nèi)存在異物藥房發(fā)放藥袋內(nèi)少一片撲爾敏，護(hù)士發(fā)藥時(shí)核對(duì)發(fā)現(xiàn)藥房發(fā)放藥袋內(nèi)少一片強(qiáng)的松，護(hù)士發(fā)藥時(shí)核對(duì)發(fā)現(xiàn)攔截事件（共3例）配液前查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液內(nèi)存在異物攔截事件（共3例）典型事例分享分享理由：深入挖掘不良事件的發(fā)生原因，暴露環(huán)節(jié)問題實(shí)例簡(jiǎn)介：腦血管病伴有失語(yǔ)、認(rèn)知障礙患者發(fā)生跌倒典型事例分享分享理由：深入挖掘不良事件的發(fā)生原因，暴露環(huán)節(jié)問事件經(jīng)過時(shí)間：3月22日6：30當(dāng)事護(hù)士護(hù)士、入職8年當(dāng)事患者男性，60歲，腦梗死，入院第3天，收治加床，無家屬陪護(hù)。一級(jí)護(hù)理，神志清楚，左側(cè)肌力正常，右側(cè)肢體肌力3級(jí)?；颊哂伤藬v扶可下床活動(dòng)，并且小便均要去洗手間。事件經(jīng)過時(shí)間：3月22日6：30事件經(jīng)過3月22日早晨6點(diǎn)30分，夜班責(zé)任護(hù)士發(fā)藥到此病房，另一名護(hù)士正好經(jīng)過此病房，這時(shí)此患者要去洗手間，這名護(hù)士便攙扶其如廁，責(zé)任護(hù)士便到另一病房發(fā)藥。這時(shí)洗手間有人，護(hù)士將患者扶到病房床旁椅子上，囑其等一會(huì)兒。因有呼叫器響，護(hù)士告訴患者不要自己起來，馬上就回來。護(hù)士離開此病房約2分鐘，呼叫器便響，護(hù)士及護(hù)理員均到病房，發(fā)現(xiàn)患者手緊抓床檔滑坐在地。把患者扶到床上后，醫(yī)生查體，無外傷及關(guān)節(jié)傷，右下肢肌力2級(jí)，表情沉默。這是詢問在場(chǎng)的同病室其他患者，訴其頭未著地，只是手扶床檔想站起時(shí)滑坐在地。事件經(jīng)過3月22日早晨6點(diǎn)30分，夜班責(zé)任護(hù)士發(fā)藥到此病房，事后處理組內(nèi)通過不良事件警訊通報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)組內(nèi)分析討論認(rèn)為：組護(hù)士長(zhǎng)找到當(dāng)事護(hù)士，引導(dǎo)護(hù)士還原事件經(jīng)過和相關(guān)因素病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控分析，大家共同討論為什么出現(xiàn)此不良事件事后處理組內(nèi)通過不良事件警訊通報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)1、護(hù)士因素（1）早晨起來護(hù)士忙于晨間工作，人員安排會(huì)存在問題。（2）夜班的責(zé)任護(hù)士在與白班交班時(shí)，白班已告知病人反映遲鈍并老起來有失語(yǔ)，也叮囑了病人，但忽略了夜間在人少加床情況下，是否留家屬陪護(hù)原