患者最大利益原則對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的啟示

患者最大利益原則對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的啟示摘要在英國等西方國家，患者最大利益原則作為醫(yī)學(xué)的核心價值目標居于醫(yī)患關(guān)系的核心部分，并且在為患者作出治療決定時,其被確立為應(yīng)遵守的法律標準。我國和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，應(yīng)立足尊重患者的生命健康權(quán)，堅持以患者最大利益為原則,實現(xiàn)醫(yī)方和患者權(quán)利的雙贏。關(guān)鍵詞患者最大利益原則;和諧醫(yī)患關(guān)系;生命健康權(quán)最大利益原則(thePrincipleofBestInterests)作為一項法律原則肇始于家庭法中的“子女最大利益原則”,主要是為了保護兒童的利益以實現(xiàn)社會的最大利益[1]。為了保護處于弱勢地位的沒有相應(yīng)行為能力的群體，最大利益原則逐漸向其他領(lǐng)域擴張?！白畲罄嬖瓌t”在英國具有很高的地位，不僅因為其地位的無可爭議，更因為在對代表社會中最弱勢群體做決定時，該原則被認為是最合理、最客觀、最公平的準則。在英國等西方國家，患者最大利益原則作為醫(yī)學(xué)的核心價值目標居于醫(yī)患關(guān)系的核心部分，并且在為無相應(yīng)行為能力做出自己醫(yī)療決定的患者治療時，其被確立為應(yīng)遵守的法律標準。1患者最大利益原則的內(nèi)涵及學(xué)理依據(jù)2005年英國議會通過并于2007年實施的《心智能力法案》，將患者最大利益原則作為一項基本原則，從立法上對如何判斷患者最大利益做出了具體規(guī)定。根據(jù)該法案，在判斷患者最大利益時,必須遵循以下基本要求:①除非有相反證據(jù)，患者(16周歲以上)應(yīng)當(dāng)被視為具有行為能力;②應(yīng)當(dāng)給予患者充分、合理的支持以幫助其做出決定;③如果患者具有行為能力任何人都不得以其決定不正確為由阻止其做出決定;④如果患者沒有相應(yīng)行為能力做出醫(yī)療決定,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者最大利益為患者做出醫(yī)療決定;⑤在代表無行為能力患者做決定時應(yīng)當(dāng)盡可能采取措施保證患者的自由和權(quán)利受到最少的限制。英國醫(yī)學(xué)總會(TheGeneralMedicalCouncil)以患者最大利益原則為指導(dǎo)，認為在確定無行為能力患者最大利益時必須考慮以下因素:檢查或治療的選擇必須要有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)指征;患者先前表達出的有關(guān)傾向的證據(jù)，包括預(yù)先聲明;醫(yī)生個人或者整個醫(yī)療團隊對患者背景的了解，如文化、宗教或工作等因素;了解患者背景的第三方,如患者的配偶、家人、照看者以及享有親權(quán)的人給出的關(guān)于患者傾向的意見;根據(jù)患者最大利益，如果有多種治療方案(包括不治療)比較合理的話，應(yīng)當(dāng)考慮選擇對患者未來影響最小的方案。患者最大利益原則的學(xué)理依據(jù)在于:①生命健康權(quán)是患者的基本人權(quán)。生命健康權(quán)是公民的生命權(quán)和健康權(quán)兩種權(quán)利的統(tǒng)稱，是公民享有的最基本的人權(quán)。其中,生命權(quán)是指公民享有的生命安全不被非法剝奪、危害的權(quán)利;健康權(quán)是指公民保護自己身體各器官、機能安全的權(quán)利。生命與健康是公民享有一切權(quán)利的基礎(chǔ),如果生命健康權(quán)得不到保障，那么公民的其他權(quán)利就無法實現(xiàn)或很難實現(xiàn)。一旦公民的生命健康受到威脅需要尋求醫(yī)療機構(gòu)救治時，醫(yī)方應(yīng)從保障基本人權(quán)的高度給予救治和關(guān)懷，實現(xiàn)患者的最大利益。②實現(xiàn)患者的最大利益是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的倫理職業(yè)要求。從古希臘醫(yī)患倫理思想中蘊含的醫(yī)生拯救病人和為病人謀福利的理念到近代西方醫(yī)患關(guān)系遵循規(guī)則倫理和為病人省錢的倫理思想，從中國傳統(tǒng)文化中“醫(yī)乃仁術(shù)”所表達出的真誠和同情的態(tài)度、所透露出的尊重他人并以仁愛之心幫助病患的精神到現(xiàn)代所倡導(dǎo)的以患者健康為最高宗旨，無不體現(xiàn)著患者利益最大化的要求。傳統(tǒng)的倫理要求和道德標準數(shù)千年來影響著一代又一代代的醫(yī)生。但是，隨著社會的發(fā)展,人們不僅需要內(nèi)在的、無形的倫理和道德約束,而且更需要法律的規(guī)定以明示人們的行為準則?；颊呃孀畲笤瓌t符合傳統(tǒng)的倫理和道德標準，符合社會的發(fā)展和患者利益訴求。2我國醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀及原因2.1醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀2.1.1醫(yī)患關(guān)系矛盾尖銳化、沖突化整體上看，我國社會彌漫著一種對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的消極、負面情緒;公眾個人對醫(yī)療服務(wù)狀況和質(zhì)量普遍有不同程度意見或看法,醫(yī)療糾紛逐年增多;極端暴力事件頻頻出現(xiàn)，打砸醫(yī)院、辱罵、傷害、殺害醫(yī)務(wù)人員事件屢見報端。2.1.2醫(yī)患關(guān)系商業(yè)化色彩濃厚隨著醫(yī)療行業(yè)管理體制改變，市場化步伐加快，醫(yī)院的私有化和公立醫(yī)院自負盈虧，醫(yī)院更要考慮如何獲得最大經(jīng)濟效益，來維持醫(yī)院生存、競爭和發(fā)展,使臨床診療向高端消費、不適當(dāng)消費發(fā)生異化，表現(xiàn)為以診療費不適當(dāng)增高和高檔設(shè)備、器材（一次性用品）不適當(dāng)普遍應(yīng)用為特征的過度醫(yī)療。醫(yī)方商業(yè)化色彩明顯濃厚。2.1.3醫(yī)療服務(wù)缺乏人文關(guān)懷隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床診斷、治療、護理方式發(fā)生了較大變化，醫(yī)生通過各種機器、儀器、設(shè)備等技術(shù)獲得患者的生化指標等數(shù)據(jù)，并日益成為診治的重要依據(jù)。這種以機器代替人腦思維的趨向，逐漸淡化了醫(yī)患之間的思想情感交流，加重了醫(yī)生對高技術(shù)設(shè)施的依賴，忽視了社會、心理等因素對疾病的影響。醫(yī)生拿著“報告單”看病，成了“開單機器”。法律訴訟化的傾向隨著社會的進步、法律制度的完善，近些年經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定、接受尸體解剖、通過法律訴訟途徑解決醫(yī)療糾紛的情況越來越多。2.1.4醫(yī)患糾紛解決機制失靈醫(yī)患沖突與醫(yī)療糾紛是密切聯(lián)系的兩種現(xiàn)象,多數(shù)情況下是先有醫(yī)療糾紛，后出現(xiàn)醫(yī)患沖突，它們之間存在一定的邏輯關(guān)系。因此，醫(yī)療糾紛案件的及時、有效的化解是防止發(fā)生醫(yī)患沖突最基本的途徑。從司法角度來看，任何一項紛爭要得到公正的法律處理,應(yīng)具備“事實清楚、裁決公正、程序公開合理”的基本條件。我國目前醫(yī)患糾紛解決通常通過雙方協(xié)商、提請行政部門調(diào)解、提起民事訴訟等3種途徑。從實際運行來看，現(xiàn)有的醫(yī)患糾紛解決機制不能與糾紛自身的特點和當(dāng)事人的需求相適應(yīng)，無法滿足“查清事實、公正裁決、程序公開透明科學(xué)合理”的基本要求，通過現(xiàn)有法定的三種途徑解決醫(yī)療糾紛都可能導(dǎo)致出現(xiàn)不公的結(jié)果?；挤綗o法通過合法途徑滿足訴求,自然要尋找解決問題的辦法。當(dāng)然，患者在醫(yī)患矛盾中是處于弱勢的一方,沒有更多其他辦法來為自己維護可能的尊嚴，也沒有其他任何方式來為自己討個說法。因此，“采取過激行為、擴大社會影響、給醫(yī)方施加壓力”應(yīng)該是患方最快捷、最直接、最有效、最讓患者解恨的“討個說法”的方式。2.2原因分析2.2.1醫(yī)方原因2.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量問題一些醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，造成差錯事故發(fā)生，或是技術(shù)水平低下,或者是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強、粗心大意、弄虛作假造成誤診誤治等。2.2.1.2醫(yī)風(fēng)醫(yī)德問題一些醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高、自身修養(yǎng)欠缺。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，醫(yī)療糾紛的誘因80%以上不是醫(yī)療技術(shù)方面的問題，而是服務(wù)質(zhì)量甚至職業(yè)道德問題。如“紅包”與藥品回扣現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度冷淡現(xiàn)象等。2.2.1.3醫(yī)患溝通問題一些醫(yī)務(wù)工作者“見病不見人”，忽視了病人心理感受，忽視與患者的溝通和交流，造成患者的誤解。2.2.1.4技術(shù)性違規(guī)問題醫(yī)方為避免醫(yī)療風(fēng)險和責(zé)任而采取防御性醫(yī)療行為，往往會加重患者的負擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。如普通的感冒發(fā)燒也要做血常規(guī)、胸片、血培養(yǎng)。2.2.1.5“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題醫(yī)院實際上存在著“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)務(wù)人員收入與病人所交費用多少掛鉤的政策。藥品的虛高定價是醫(yī)療費用高昂的主因和醫(yī)衛(wèi)界不正之風(fēng)的源頭，是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。2.2.2患者原因①患者對醫(yī)療工作和醫(yī)學(xué)知識的不了解，對醫(yī)療診療的效果期望值過高，認為治不好就是醫(yī)院有過錯,從而遷怒于醫(yī)院和當(dāng)事醫(yī)生。②患方認為治病是醫(yī)務(wù)人員單方面的事而與患者無關(guān)，醫(yī)方收取貨幣就理所當(dāng)然要治好病。③患方的道德素質(zhì)問題。在醫(yī)患糾紛中存在著一些患者及其家屬無理取鬧事件。值得重視的是,一些醫(yī)院附近還出現(xiàn)策劃患方鬧事的“醫(yī)托”,對醫(yī)院的秩序構(gòu)成了嚴重的威脅。2.2.3國家和社會等原因2.2.3.1國家醫(yī)療體制的缺陷一方面，衛(wèi)生資源的分配不公，醫(yī)療資源分布不均衡。在我國，醫(yī)療衛(wèi)生資源主要分布在大醫(yī)院和城市,而廣大鄉(xiāng)村和小醫(yī)院所占醫(yī)療衛(wèi)生資源過于稀少。衛(wèi)生資源分配不公的社會問題，社會心理的“仇富情結(jié)”及與社會不滿聯(lián)在一起的分層意識是醫(yī)患關(guān)系惡化的催化劑;另一方面，醫(yī)療保險制度和醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制不健全，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。2.2.3.2醫(yī)療衛(wèi)生法制建設(shè)滯后總體上看,我國規(guī)范醫(yī)患關(guān)系的法制建設(shè)滯后，缺乏有效的法律規(guī)范。同時，現(xiàn)有的解決醫(yī)患糾紛的法律法規(guī)不夠完善，常常出現(xiàn)理解上的偏差。給執(zhí)法人員帶來了一定的難度,沒能有效地將醫(yī)療糾紛扼殺在萌芽狀態(tài)。2.2.3.3醫(yī)學(xué)自身因素現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人類已經(jīng)攻克了許多醫(yī)學(xué)難題，受益于人類本身。然而在充滿未知數(shù)和變數(shù)的醫(yī)療領(lǐng)域，還有許多疑問等待著醫(yī)學(xué)精英去探討。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還有很多盲區(qū)，人體生理、病理的復(fù)雜性、多樣性和個體差異性，決定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)總是在不斷探索中發(fā)展，在很多情況下,疾病的治療效果和預(yù)后只是一個總體概率，醫(yī)方難以向患者傳遞足夠的、準確的醫(yī)學(xué)信息［2］。3患者利益最大原則對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的啟示和諧的醫(yī)患關(guān)系是我國和諧社會的組成內(nèi)容。緩解乃至消除緊張的醫(yī)患關(guān)系,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，需要堅持以人為本的理念，以患者利益最大原則為宗旨。3.1醫(yī)方在醫(yī)療服務(wù)活動中應(yīng)當(dāng)以患者利益最大原則為出發(fā)點和歸宿實現(xiàn)患者利益最大化是醫(yī)療服務(wù)活動中堅持以人為本的具體表現(xiàn)。美國加州最高法院在Moorev.TheRegentsoftheUniversityofCalifornia案的判決理由中曾經(jīng)指出，任何成年人對自己的身體及組織都有自主決定和支配的權(quán)利，被告應(yīng)當(dāng)將其研究行為充分告知原告并征求原告的意見;任何可能會影響到醫(yī)生行為的潛在資訊和事實都可能會影響到醫(yī)生的判斷，進而影響到患者的利益，因此必須對患者予以告知，由患者做出最終的決定［3］。根據(jù)該案的啟示，可以推斷確立最大利益的標準，即根據(jù)醫(yī)生在對患者的診療活動中是否含有除為患者利益之外的其他動機,如自身利益、實驗?zāi)康牡纫蛩貫闃藴蕘砼袛嗥涫欠褡裱嘶颊咦畲罄嬖瓌t，如果其在診療活動中懷有其它動機，則通?？梢哉J定其違反了患者最大利益原則。3.2尊重患者的意思自治醫(yī)療服務(wù)關(guān)系具有民事法律關(guān)系屬性，意思自治是患者人身權(quán)利和自由的重要體現(xiàn)，遵重患者的意思自治是患者人身人格權(quán)利得以實現(xiàn)的重要保障。患者利益利益最大化與患者意思自治原則盡管存在沖突，卻也具有同一性。在患者具有相應(yīng)行為能力時,應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的決定和選擇。3.3保障患者的知情同意權(quán),改變醫(yī)患雙方信息不對稱的局面知情同意是指醫(yī)生在對病人施行治療之前，應(yīng)當(dāng)取得病人在得到充分的解釋和理解后,自由表示出來的同意［4］。知情同意權(quán)包括知情權(quán)和同意權(quán)，知情權(quán)的實現(xiàn)是同意權(quán)行使的前提和基礎(chǔ)，而知情權(quán)的實現(xiàn)有賴于醫(yī)生告知義務(wù)的履行。因此，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)活動中應(yīng)當(dāng)充分履行告知義務(wù)，改變醫(yī)患信息嚴重不對稱的局面，以利于患者同意權(quán)的行使，并進而實現(xiàn)患者利益最大化。3.4注意患者的最大利益與醫(yī)方的利益協(xié)調(diào),實現(xiàn)醫(yī)患雙方共贏盡管確立患者利益最大原則總體上有利于醫(yī)患關(guān)系的緩和，但在個案中醫(yī)方的行為風(fēng)險卻往往由醫(yī)生個人和醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)這往往會會導(dǎo)致過度醫(yī)療和防御醫(yī)療的發(fā)生，并最終損害患者的權(quán)益。因此，確立患者最大利益原則的同時應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的制度配套,不應(yīng)將為患者最大利益所做的醫(yī)療決定可能引發(fā)的風(fēng)險由醫(yī)生個人和具體的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。如果條件允許,建議由司法介入,確立司法審查制度;