醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范-課件

常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求

趙淑君常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求

1各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，21．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時(shí)注明患者的通訊地址等，醫(yī)師簽清晰可認(rèn)全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

1．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉31．申請(qǐng)單

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。

（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“O”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

1．申請(qǐng)單

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病情摘要，包42．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)。

（2）報(bào)告單填寫務(wù)必清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢查報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。

（3）檢查項(xiàng)目應(yīng)注明所檢查方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示。第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

2．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓52．報(bào)告單

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。

（5）檢查者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須在本院專業(yè)主管人員的指導(dǎo)下操作，其檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。

（6）報(bào)告單須經(jīng)認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。

注：輸血檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

2．報(bào)告單

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單62．報(bào)告單

3.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在右上角注明檢查日期及項(xiàng)目。

心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

2．報(bào)告單

3.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先7

（一）檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）急診檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章。

第二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單（一）檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉8（一）檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“O”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（4）骨髓涂片細(xì)胞分類檢查申請(qǐng)單還應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，相關(guān)檢查結(jié)果，臨床診斷，標(biāo)本采集部位及送檢目的。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上聯(lián)號(hào)一致。第二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單（一）檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“O”在項(xiàng)目的序號(hào)上9

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。

（2）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、三分類血細(xì)胞分析法、酶活性測(cè)定（IFCC法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、熒光定量法等，并注明參考范圍。

（3）定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示。

第二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；10

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師聯(lián)系。

（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。

（6）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單應(yīng)詳細(xì)描述骨髓細(xì)胞中各系的增生及分布，組化染色結(jié)果，診斷意見或建議，有條件的可配典型圖片。第二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在11

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（7）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對(duì)無誤后方可發(fā)出，檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作的檢驗(yàn)報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。電腦打印報(bào)告單時(shí)，審核人應(yīng)簽全名或蓋印章。第二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（7）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對(duì)無誤后方可發(fā)出，121．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字?；颊卟荒苷玖?，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。

3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4．檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。第三、放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2135．報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。

第三、放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5．報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次14（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。

6．報(bào)告單須認(rèn)真審核無誤后方可發(fā)出，透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。第三、放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議151.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2.急診或需急診檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查號(hào)。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，前次檢查所見及其他影像檢查等有關(guān)資料，臨床診斷，檢查部位及目的。

4.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫，一般項(xiàng)目、檢查號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚，檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。第四CT、MRI、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章16

5.報(bào)告單內(nèi)容：

（1）CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時(shí)附圖說明，提出CT診斷意見或建議。

（2）MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、TR參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號(hào)在T1、T2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號(hào)區(qū)在不同TE時(shí)的特征；MRI診斷和建議。

第四CT、MRI、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5.報(bào)告單內(nèi)容：

（1）CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定17

5.報(bào)告單內(nèi)容：

（1）CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時(shí)附圖說明，提出CT診斷意見或建議。

（2）MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、TR參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號(hào)在T1、T2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號(hào)區(qū)在不同TE時(shí)的特征；MRI診斷和建議。

第四CT、MRI、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5.報(bào)告單內(nèi)容：

（1）CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定18

5.報(bào)告單內(nèi)容：

（3）DSA造影方法，插管途徑和方法，導(dǎo)管各類型號(hào)，導(dǎo)管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影劑及所用的藥物名稱、濃度、數(shù)量、注射速度、術(shù)中反應(yīng)及主要處理，檢查所見及分析，DSA診斷和建議。

6.報(bào)告單須認(rèn)真審核無誤后方可發(fā)出。第四CT、MRI、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5.報(bào)告單內(nèi)容：

（3）DSA造影方法，插管途徑和方法19

1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。

2．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限20

1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。

2．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限21

4．檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期和時(shí)間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫清楚。

5．報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、P—R間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫出初步診斷。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單4．檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住22

6.心電圖是否正常。此項(xiàng)可分4類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；

7.追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時(shí)，必須追蹤觀察心電圖，應(yīng)注明定期復(fù)查。

8．報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出，檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單6.心電圖是否正常。此項(xiàng)可分4類：①正常心電圖；②大23（二）腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

2．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（二）腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請(qǐng)單、報(bào)24（二）腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

3．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期、電極使用方法、誘發(fā)方法，檢查時(shí)患者體位、意識(shí)情況、合作程度、患者習(xí)用手別；依次描述圖形特點(diǎn)；檢查診斷；檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。

4.報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（二）腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請(qǐng)單、報(bào)251．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

2．急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)單上注明。

3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

4．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)及檢查日期必須填寫清楚。第六、超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的265．內(nèi)容：

（1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請(qǐng)單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動(dòng)力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測(cè)或診斷等。基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

第六、超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5．內(nèi)容：

（1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請(qǐng)單要求和超聲所見作出符275．內(nèi)容：

（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時(shí)繪出示意圖，同時(shí)標(biāo)明檢查體位及探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報(bào)告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等）超聲：基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。第六、超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5．內(nèi)容：

（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特285．內(nèi)容：

（4）血管超聲：主要報(bào)告血管走向、結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有無異?；芈?，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。

（5）腦彩色多普勒血流顯像：根據(jù)所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態(tài)、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質(zhì)等進(jìn)行描述。

6．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。

7．報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出第六、超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5．內(nèi)容：

（4）血管超聲：主要報(bào)告血管走向、結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有無291.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

2．急診或需緊急檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣。

3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查結(jié)果和既往內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。

4．報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫，一般項(xiàng)目（姓名、年齡、性別）、住院號(hào)或檢查號(hào)及檢查日期。第七、內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)305．報(bào)告內(nèi)容：重點(diǎn)描述一下內(nèi)容（如胃鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、膽道鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、陰道鏡等）。

（1）胃鏡：應(yīng)包括病變部位、大小、深淺、形態(tài)、性質(zhì)、分泌物、異物名稱、數(shù)量和部位、活檢組織塊數(shù)、涂片張數(shù)，治療方法及麻醉方法等。

（2）結(jié)腸鏡：應(yīng)描述病變部位、粘膜色澤、光滑度、有無潰瘍、糜爛、出血及血管紋理，管腔大小，有無狹窄、憩室或腫塊等。第七、內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5．報(bào)告內(nèi)容：重點(diǎn)描述一下內(nèi)容（如胃鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、膽31（3）支氣管鏡：應(yīng)描述支氣管內(nèi)病變部位、大小；出血部位，活檢部位，有無異物、結(jié)石以及可注入生理鹽水進(jìn)行灌洗和注入抗生素治療等情況，治療方法及麻醉方法等。

（4）膽道鏡：應(yīng)描述膽管內(nèi)有無結(jié)石、血塊、氣泡及腫塊，膽管有無狹窄及擴(kuò)張，治療方法及麻醉方法等。

（5）腹腔鏡：應(yīng)描述腹內(nèi)有無腫塊，病變部位，大小、形態(tài)；有無出血、有無粘連及所在部位，治療方法及麻醉方法等。第七、內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（3）支氣管鏡：應(yīng)描述支氣管內(nèi)病變部位、大??；出血部位，活檢32（6）膀胱鏡：應(yīng)描述膀胱內(nèi)有無結(jié)石、血塊及腫塊，有無異物，有無憩室，治療方法及麻醉方法等。

（7）陰道鏡：應(yīng)描述宮頸有無糜爛、出血，有無隆起性病變，部位、形態(tài)、大小及范圍，治療方法及麻醉方法等。

（8）．報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出，檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。第七、內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（6）膀胱鏡：應(yīng)描述膀胱內(nèi)有無結(jié)石、血塊及腫塊，有無異物，有331．放射性核素（同位素）掃描檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚，重點(diǎn)寫出與放射性掃描核素檢查有關(guān)的簡(jiǎn)要病史、陽性體征、特殊檢查及其檢驗(yàn)結(jié)果，并寫明放射性核素掃描部位、檢查目的與特殊要求。

2．凡作甲狀腺攝131I功能測(cè)定者，應(yīng)注意患者近期是否服用過含碘藥或食物（注意種類及服用日期），以免影響檢查結(jié)果。第八、核素掃描檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．放射性核素（同位素）掃描檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚343．非常規(guī)項(xiàng)目的核素檢查，應(yīng)事先與檢查室醫(yī)師聯(lián)系，以確定能否進(jìn)行檢查。

4．檢查室工作人員接到申請(qǐng)單后，根據(jù)檢查項(xiàng)目及要求，進(jìn)行預(yù)約登記，確定檢查日期，并告知注意事項(xiàng)。

5．檢查報(bào)告應(yīng)根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)，并結(jié)合病史、癥狀、陽性體征和有關(guān)檢查結(jié)果作出判斷或建議。

6.報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出第八、核素掃描檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單3．非常規(guī)項(xiàng)目的核素檢查，應(yīng)事先與檢查室醫(yī)師聯(lián)系，以確定能否351．ECT檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚，重點(diǎn)注明與ECT檢查有關(guān)的臨床診斷、主要病史、特殊檢查及有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，并提出檢查部位、目的與要求，如平面（靜態(tài)、動(dòng)態(tài)、全身）、斷層等。第九、ECT檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．ECT檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚，重點(diǎn)注明與ECT362．ECT檢查報(bào)告單的內(nèi)容，應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、體位、放射性核素名稱、劑量、給藥途徑、用藥后檢查時(shí)間及所采取的掃描方式：平面（靜態(tài)、動(dòng)態(tài)、全身）、斷層。對(duì)平面圖像分析應(yīng)包括被檢查器官形態(tài)、大小、位置、放射性分布狀況（稀疏、缺損及濃聚），動(dòng)態(tài)圖像應(yīng)包括時(shí)相分析，斷層圖像應(yīng)注明斷層方式（冠狀、矢狀、橫斷）及其在被檢器官中的相應(yīng)位置，異常放射性分布應(yīng)注明其大小、特征及其所占層面等，功能檢測(cè)將作顯像定量分析或作時(shí)間-放射性活度曲線定量分析。

3.報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出第九、ECT檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單2．ECT檢查報(bào)告單的內(nèi)容，應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、體位、放射性核素371．病理檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病史摘要、手術(shù)所見、臨床診斷、送檢標(biāo)本名稱及采取部位、固定液名稱和送檢日期。如擬在手術(shù)中做冷凍切片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請(qǐng)單右上角注明；如曾做過病理學(xué)檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號(hào)及診斷。第十、病理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．病理檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印383．活檢標(biāo)本或手術(shù)切除標(biāo)本診斷報(bào)告，應(yīng)按國家衛(wèi)生部臨床病理科規(guī)范中的有關(guān)要求，準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目，并詳細(xì)描寫對(duì)診斷有影響的肉眼和鏡檢觀察所見，必要時(shí)應(yīng)增加特殊檢查如特殊染色、免疫熒光、免疫組化、電鏡和分子病理報(bào)告，與組織材料有關(guān)的微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)、免疫學(xué)等檢查結(jié)果也應(yīng)記入。有關(guān)的陰性結(jié)果也須扼要注明。有條件的單位應(yīng)出病理圖文報(bào)告或電腦打印報(bào)告。第十、病理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單3．活檢標(biāo)本或手術(shù)切除標(biāo)本診斷報(bào)告，應(yīng)按國家衛(wèi)生部臨床病理科394．活體檢查報(bào)告單，應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫清楚。診斷應(yīng)按主次順序排列?；铙w檢查報(bào)告單由病理科醫(yī)師簽發(fā)。診斷結(jié)果的書寫一般分下列4個(gè)層次：

（1）明確病理診斷即診斷結(jié)果肯定無疑。如阿米巴痢疾，在腸粘膜內(nèi)找到阿米巴滋養(yǎng)體伴有液化性壞死；子宮頸鱗狀細(xì)胞癌I級(jí)；皮膚瘤型麻風(fēng)，找到耐酸桿菌；胃腺癌II級(jí)，潰瘍型，幽門部等。第十、病理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單4．活體檢查報(bào)告單，應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫清楚。診斷應(yīng)按主次順序排列40（2）病變符合或可符合某種疾病即組織形態(tài)上有相當(dāng)根據(jù)，但病變的特殊性不足以肯定診斷，須結(jié)合病史及其他檢查條件符合或可符合某一疾病。如病變符合皮膚結(jié)核樣型麻風(fēng)，建議臨床醫(yī)師結(jié)合臨床所見肯定診斷。

（3）疑似某種疾病的可能性較大形態(tài)上有一定根據(jù)及疑似處，但診斷不能肯定者，只能作描述性診斷。如喉鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤，伴局限性非典型增生，可疑早期癌變；鼻咽部惡性腫瘤，未分化癌可能性大，但難以完全排除惡性淋巴瘤。

（4）否定診斷臨床上有一定證據(jù)提示某種疾病的可能，但在病理形態(tài)學(xué)上缺乏依據(jù)。第十、病理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（2）病變符合或可符合某種疾病即組織形態(tài)上有相當(dāng)根據(jù)，411．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得漏填，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)和住院號(hào)，申請(qǐng)日期、檢查內(nèi)容等。

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病史摘要，包括主訴、重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果，以及臨床初步診斷。

（3）醫(yī)師簽名欄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或加蓋印章，如為實(shí)習(xí)或進(jìn)修人員開單時(shí)，則必須由經(jīng)治醫(yī)師審簽全名或蓋印章。

（4）須預(yù)約檢查者應(yīng)寫明預(yù)約的具體時(shí)間及受檢者注意事項(xiàng)。第十一、特殊項(xiàng)目檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目422．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡或床號(hào)和住院號(hào)、檢查號(hào)等。

（2）報(bào)告單填寫務(wù)必認(rèn)真，字跡工整、清楚，嚴(yán)禁涂改；內(nèi)容科學(xué)完整、術(shù)語規(guī)范。有些應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。

（3）檢查項(xiàng)目應(yīng)注明所檢查方法。報(bào)告單應(yīng)由檢查報(bào)告者或上級(jí)主管醫(yī)師或蓋印章或簽全名。

第十一、特殊項(xiàng)目檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單2．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包432．報(bào)告單

（4）報(bào)告日期需填寫報(bào)告當(dāng)日，報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。

（5）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知

第十一、特殊項(xiàng)目檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單2．報(bào)告單

（4）報(bào)告日期需填寫報(bào)告當(dāng)日，報(bào)告單須認(rèn)真審核44THANKYOU!THANKYOU!45謝謝！供婁浪頹藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！供婁浪頹藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸46常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求

趙淑君常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求

47各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，481．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時(shí)注明患者的通訊地址等，醫(yī)師簽清晰可認(rèn)全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

1．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉491．申請(qǐng)單

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。

（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“O”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

1．申請(qǐng)單

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病情摘要，包502．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)。

（2）報(bào)告單填寫務(wù)必清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢查報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。

（3）檢查項(xiàng)目應(yīng)注明所檢查方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示。第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

2．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓512．報(bào)告單

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。

（5）檢查者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須在本院專業(yè)主管人員的指導(dǎo)下操作，其檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。

（6）報(bào)告單須經(jīng)認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。

注：輸血檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

2．報(bào)告單

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單522．報(bào)告單

3.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在右上角注明檢查日期及項(xiàng)目。

心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。第一、各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

2．報(bào)告單

3.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先53

（一）檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）急診檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章。

第二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單（一）檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉54（一）檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“O”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（4）骨髓涂片細(xì)胞分類檢查申請(qǐng)單還應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，相關(guān)檢查結(jié)果，臨床診斷，標(biāo)本采集部位及送檢目的。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上聯(lián)號(hào)一致。第二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單（一）檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“O”在項(xiàng)目的序號(hào)上55

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。

（2）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、三分類血細(xì)胞分析法、酶活性測(cè)定（IFCC法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、熒光定量法等，并注明參考范圍。

（3）定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示。

第二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；56

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師聯(lián)系。

（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。

（6）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單應(yīng)詳細(xì)描述骨髓細(xì)胞中各系的增生及分布，組化染色結(jié)果，診斷意見或建議，有條件的可配典型圖片。第二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在57

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（7）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對(duì)無誤后方可發(fā)出，檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作的檢驗(yàn)報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。電腦打印報(bào)告單時(shí)，審核人應(yīng)簽全名或蓋印章。第二、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單

（7）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對(duì)無誤后方可發(fā)出，581．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字?；颊卟荒苷玖?，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。

3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4．檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。第三、放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2595．報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。

第三、放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5．報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次60（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。

6．報(bào)告單須認(rèn)真審核無誤后方可發(fā)出，透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。第三、放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議611.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2.急診或需急診檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查號(hào)。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，前次檢查所見及其他影像檢查等有關(guān)資料，臨床診斷，檢查部位及目的。

4.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫，一般項(xiàng)目、檢查號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚，檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。第四CT、MRI、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章62

5.報(bào)告單內(nèi)容：

（1）CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時(shí)附圖說明，提出CT診斷意見或建議。

（2）MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、TR參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號(hào)在T1、T2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號(hào)區(qū)在不同TE時(shí)的特征；MRI診斷和建議。

第四CT、MRI、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5.報(bào)告單內(nèi)容：

（1）CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定63

5.報(bào)告單內(nèi)容：

（1）CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時(shí)附圖說明，提出CT診斷意見或建議。

（2）MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、TR參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號(hào)在T1、T2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號(hào)區(qū)在不同TE時(shí)的特征；MRI診斷和建議。

第四CT、MRI、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5.報(bào)告單內(nèi)容：

（1）CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定64

5.報(bào)告單內(nèi)容：

（3）DSA造影方法，插管途徑和方法，導(dǎo)管各類型號(hào)，導(dǎo)管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影劑及所用的藥物名稱、濃度、數(shù)量、注射速度、術(shù)中反應(yīng)及主要處理，檢查所見及分析，DSA診斷和建議。

6.報(bào)告單須認(rèn)真審核無誤后方可發(fā)出。第四CT、MRI、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5.報(bào)告單內(nèi)容：

（3）DSA造影方法，插管途徑和方法65

1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。

2．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限66

1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。

2．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限67

4．檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期和時(shí)間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫清楚。

5．報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、P—R間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫出初步診斷。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單4．檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住68

6.心電圖是否正常。此項(xiàng)可分4類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；

7.追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時(shí)，必須追蹤觀察心電圖，應(yīng)注明定期復(fù)查。

8．報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出，檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單6.心電圖是否正常。此項(xiàng)可分4類：①正常心電圖；②大69（二）腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

2．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（二）腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請(qǐng)單、報(bào)70（二）腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

3．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期、電極使用方法、誘發(fā)方法，檢查時(shí)患者體位、意識(shí)情況、合作程度、患者習(xí)用手別；依次描述圖形特點(diǎn)；檢查診斷；檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。

4.報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出第五、心電圖及常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（二）腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查申請(qǐng)單、報(bào)711．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

2．急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)單上注明。

3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

4．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)及檢查日期必須填寫清楚。第六、超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的725．內(nèi)容：

（1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請(qǐng)單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動(dòng)力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測(cè)或診斷等。基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

第六、超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5．內(nèi)容：

（1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請(qǐng)單要求和超聲所見作出符735．內(nèi)容：

（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時(shí)繪出示意圖，同時(shí)標(biāo)明檢查體位及探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報(bào)告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等）超聲：基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。第六、超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5．內(nèi)容：

（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特745．內(nèi)容：

（4）血管超聲：主要報(bào)告血管走向、結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有無異?；芈?，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。

（5）腦彩色多普勒血流顯像：根據(jù)所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態(tài)、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質(zhì)等進(jìn)行描述。

6．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。

7．報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出第六、超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5．內(nèi)容：

（4）血管超聲：主要報(bào)告血管走向、結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有無751.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

2．急診或需緊急檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣。

3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查結(jié)果和既往內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。

4．報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫，一般項(xiàng)目（姓名、年齡、性別）、住院號(hào)或檢查號(hào)及檢查日期。第七、內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)765．報(bào)告內(nèi)容：重點(diǎn)描述一下內(nèi)容（如胃鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、膽道鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、陰道鏡等）。

（1）胃鏡：應(yīng)包括病變部位、大小、深淺、形態(tài)、性質(zhì)、分泌物、異物名稱、數(shù)量和部位、活檢組織塊數(shù)、涂片張數(shù)，治療方法及麻醉方法等。

（2）結(jié)腸鏡：應(yīng)描述病變部位、粘膜色澤、光滑度、有無潰瘍、糜爛、出血及血管紋理，管腔大小，有無狹窄、憩室或腫塊等。第七、內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單5．報(bào)告內(nèi)容：重點(diǎn)描述一下內(nèi)容（如胃鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、膽77（3）支氣管鏡：應(yīng)描述支氣管內(nèi)病變部位、大??；出血部位，活檢部位，有無異物、結(jié)石以及可注入生理鹽水進(jìn)行灌洗和注入抗生素治療等情況，治療方法及麻醉方法等。

（4）膽道鏡：應(yīng)描述膽管內(nèi)有無結(jié)石、血塊、氣泡及腫塊，膽管有無狹窄及擴(kuò)張，治療方法及麻醉方法等。

（5）腹腔鏡：應(yīng)描述腹內(nèi)有無腫塊，病變部位，大小、形態(tài)；有無出血、有無粘連及所在部位，治療方法及麻醉方法等。第七、內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（3）支氣管鏡：應(yīng)描述支氣管內(nèi)病變部位、大??；出血部位，活檢78（6）膀胱鏡：應(yīng)描述膀胱內(nèi)有無結(jié)石、血塊及腫塊，有無異物，有無憩室，治療方法及麻醉方法等。

（7）陰道鏡：應(yīng)描述宮頸有無糜爛、出血，有無隆起性病變，部位、形態(tài)、大小及范圍，治療方法及麻醉方法等。

（8）．報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出，檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。第七、內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單（6）膀胱鏡：應(yīng)描述膀胱內(nèi)有無結(jié)石、血塊及腫塊，有無異物，有791．放射性核素（同位素）掃描檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚，重點(diǎn)寫出與放射性掃描核素檢查有關(guān)的簡(jiǎn)要病史、陽性體征、特殊檢查及其檢驗(yàn)結(jié)果，并寫明放射性核素掃描部位、檢查目的與特殊要求。

2．凡作甲狀腺攝131I功能測(cè)定者，應(yīng)注意患者近期是否服用過含碘藥或食物（注意種類及服用日期），以免影響檢查結(jié)果。第八、核素掃描檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．放射性核素（同位素）掃描檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚803．非常規(guī)項(xiàng)目的核素檢查，應(yīng)事先與檢查室醫(yī)師聯(lián)系，以確定能否進(jìn)行檢查。

4．檢查室工作人員接到申請(qǐng)單后，根據(jù)檢查項(xiàng)目及要求，進(jìn)行預(yù)約登記，確定檢查日期，并告知注意事項(xiàng)。

5．檢查報(bào)告應(yīng)根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)，并結(jié)合病史、癥狀、陽性體征和有關(guān)檢查結(jié)果作出判斷或建議。

6.報(bào)告單須認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出第八、核素掃描檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單3．非常規(guī)項(xiàng)目的核素檢查，應(yīng)事先與檢查室醫(yī)師聯(lián)系，以確定能否811．ECT檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚，重點(diǎn)注明與ECT檢查有關(guān)的臨床診斷、主要病史、特殊檢查及有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，并提出檢查部位、目的與要求，如平面（靜態(tài)、動(dòng)態(tài)、全身）、斷層等。第九、ECT檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單1．ECT檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫清楚，重點(diǎn)注明與ECT822．ECT檢查報(bào)告單的內(nèi)容，應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、體位、放射性核素名稱、劑量、給藥途徑、用藥后檢查時(shí)間及所采取的掃描方式：平面（靜態(tài)、動(dòng)態(tài)、全身）、斷層。對(duì)平面圖像分析應(yīng)包括被檢查器官形態(tài)、大小、位