婦科腔鏡應用現(xiàn)狀ppt醫(yī)學課件

1947年P(guān)almer首次將腹腔鏡應用于婦科臨床以來，迄今只有半個世紀,但腹腔鏡檢查和手術(shù)已成為婦科最常見的操作技術(shù)之一。腹腔鏡手術(shù)在很多方面顯示了優(yōu)點，并得到了確認和應用。

腹腔鏡在婦科急腹癥診治中的應用１、異位妊娠異位妊娠（ＥＰ）是婦科常見的急腹癥，早期及時診斷治療能避免ＥＰ破裂、內(nèi)出血所致的嚴重后果。目前認為，腹腔鏡是目前提高ＥＰ診斷水平的最佳手段，腹腔鏡治療ＥＰ是腹腔鏡婦科手術(shù)中開展最早、最成熟的手術(shù)之一，是首選的手術(shù)方式，有取代開腹手術(shù)的趨勢。隨著腹腔鏡在臨床上廣泛應用，幾乎所有類型的ＥＰ均可應用腹腔鏡完成，甚至復雜的輸卵管間質(zhì)部及峽部妊娠也可以用腹腔鏡完成手術(shù)。一般認為，腹腔鏡手術(shù)僅適合輸卵管未破裂或已破裂，但血液動力學穩(wěn)定的病例，有大量內(nèi)出血及休克癥狀的患者屬禁忌證。但對有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師而言，如果有合適的麻醉及先進的心電監(jiān)護及支持治療，如輸血等，仍可選擇腹腔鏡手術(shù)。輸卵管妊娠手術(shù)方式包括:輸卵管切除或輸卵管開窗術(shù)。目前開窗術(shù)已成為手術(shù)治療ＥＰ的金標準。但是，開窗術(shù)存在的并發(fā)癥之一，持續(xù)性異位妊娠日益引起重視，因為處理不好，可以引起的醫(yī)療糾紛~~它的預防方法：1、MTX術(shù)中殘腔漿膜層預防性注入MTX20~30mg，或，術(shù)后24小時內(nèi)肌注MTX50mg；2、米非司酮術(shù)后口服米非司酮~~；3、術(shù)后口服中藥；4術(shù)中黃體剝除術(shù)~~2、急性盆腔炎或盆腔膿腫

以往認為，急性盆腔炎是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,主要是擔心腹腔鏡手術(shù)時的臀高頭低位以及術(shù)中沖洗可能引起炎癥擴散。經(jīng)過數(shù)年的臨床實踐,現(xiàn)在已不再將急性盆腔炎列為腹腔鏡手術(shù)禁忌證,而是可以作為適應證。因為,腹腔鏡不但可以及時明確診斷，而且可以手術(shù)治療,例如鏡下可清除炎癥碎片及膿液，取組織活檢并行膿液細菌培養(yǎng)，分離粘連，沖洗炎癥部位，行膿腫切開引流術(shù)配合抗生素應用,可加快炎癥的消退，更有利于保護患者的生育功能。腹腔鏡手術(shù)由于切口小，切口感染的幾率低,避免了開腹手術(shù)切口感染幾率增高的危險。腹腔鏡在不孕癥診治中的應用

腹腔鏡檢查可診斷生殖道、輸卵管及卵巢畸形、觀察輸卵管的形態(tài)、管外粘連、傘部狀態(tài)、有無積水,結(jié)合美藍通水試驗,能發(fā)現(xiàn)輸卵管有無阻塞及其部位,檢查病變的同時還可以活檢及進行手術(shù)治療,如輸卵管粘連松解術(shù)、傘部造口術(shù)、電凝內(nèi)膜異位病灶、多囊卵巢打孔術(shù)、鏡下輸卵管吻合術(shù),腹腔鏡還可用于人工助孕時體外受精的取卵作用。近年，經(jīng)陰道水腹腔鏡技術(shù)(ＴＨＬ）已悄然興起,使用該技術(shù)診斷不孕癥,對輸卵管是否通暢及有無粘連的診斷準確性高于子宮輸卵管碘油造影。有學者認為，對無明顯原因的不孕癥患者40%以上行ＴＨＬ診斷已足夠腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥診治中的應用

現(xiàn)在腹腔鏡已成為公認的治療子宮內(nèi)膜異位手術(shù)的最佳方法,各期均適合做腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)方式包括保守性手術(shù),如內(nèi)膜異位病灶減滅術(shù)，卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)或電灼術(shù)，子宮骶骨韌帶切斷術(shù)及骶前神經(jīng)切除術(shù)；根治手術(shù)即完全腹腔鏡子宮切除術(shù)(ＴＬＨ）或腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)(LAＶＨ）。由于國內(nèi)有的醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)尚不夠嫻熟,對巨大卵巢囊腫,估計有廣泛腸粘連,需行腸切除或判定為復雜的手術(shù)仍以行開腹手術(shù)為宜。腹腔鏡在卵巢良性腫瘤術(shù)中的應用

隨著內(nèi)套圈、打結(jié)縫合技術(shù)。電外科技術(shù)和超聲刀的應用，腹腔鏡手術(shù)已成為治療卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式。術(shù)式包括卵巢囊腫剔除術(shù)，卵巢切除術(shù)及附件切除術(shù)。卵巢皮樣囊腫是否適合腹腔鏡手術(shù)曾有爭議,近年的臨床實踐證明，鏡下施術(shù)是安全的,關(guān)鍵是提高剔除的技巧，掌握標本取出的技巧，避免腫物破裂污染盆腹腔,即使破裂、油脂外溢經(jīng)反復鹽水沖洗亦無化學性腹腔炎發(fā)生。Ｒeich等報道，對部分術(shù)中皮樣囊腫內(nèi)容物遺漏的患者行二次腹腔鏡檢查時,未發(fā)現(xiàn)盆腔粘連,亦無其它后遺癥。對于卵巢腫瘤則強調(diào)術(shù)前常規(guī)行超聲檢查和腫瘤標志物測定,結(jié)合患者年齡了解腫物性質(zhì),術(shù)中仔細檢查,必要時進行冰凍病理檢查,排除惡性的可能。

腹腔鏡在子宮手術(shù)中的應用

1腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤剔除術(shù)選擇腹腔鏡手術(shù)還是開腹取決于肌瘤的大小,數(shù)量,位置,手術(shù)操作者的技能及儀器設(shè)備情況。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)最好選擇直徑大于4cm的單發(fā)肌瘤,多發(fā)肌瘤在３－4個,且位于子宮表面,闊韌帶內(nèi)的肌瘤也可剔除,但因為腔鏡操作問題,對于巨大的肌壁間肌瘤(直徑大于10cm),多發(fā)性子宮肌瘤(部分小肌瘤位于子宮肌層內(nèi)）,子宮頸肌瘤等作為手術(shù)禁忌證2、腹腔鏡子宮切除術(shù)腹腔鏡廣泛用于子宮切除術(shù),現(xiàn)在已發(fā)展成為具有多種術(shù)式,技術(shù)非常成熟的子宮切除方法之一。手術(shù)可分為兩類術(shù)式，A類(完全切除宮頸組織)：（１）腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(ＬＡＶＨ）；（２）腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH）。Ｂ類（部分或全部保留子宮頸組織）：（１）腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(LSH)；（２）腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)。各種術(shù)式各有其利弊和相應的適應證,目前尚無足夠的資料證明哪種術(shù)式最好,需要長期隨訪。在決定手術(shù)方式時,慎重選擇適應證，仔細準備必要的手術(shù)器械,避免并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較,具有手術(shù)視野清晰，患者出血少,術(shù)后康復快,術(shù)后切口疼痛輕等優(yōu)點。腹腔鏡在惡性腫瘤診治中的應用目前腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為治療早期宮頸癌成熟的術(shù)式之一。子宮內(nèi)膜癌治療的術(shù)式分為LAVH，腹腔鏡輔助下陰式(次）子宮切除術(shù)加腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前對卵巢癌腹腔鏡治療尚有爭議,主要用于卵巢癌的早期診斷和可疑病例的確診?！岸叫g(shù)”在卵巢癌治療隨訪中具有一定的臨床價值,但還不能完全肯定可以全部取代開腹二次探查術(shù),尚需進一步積累臨床資料。腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)，需有較高的技巧,難度大,風險高,術(shù)中常見的并發(fā)癥是血管損傷引起的出血,這也是中轉(zhuǎn)開腹的常見原因。腹腔種植是比較棘手的并發(fā)癥,但在取標本時只要小心保護穿刺點,是完全可以避免的。隨著設(shè)備的不斷改善，手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡在治療婦科惡性腫瘤方面會顯示出比開腹手術(shù)更多的優(yōu)點。腹腔鏡在其它方面的應用

腹腔鏡技術(shù)還可用于計劃生育絕育術(shù),子宮穿孔創(chuàng)面修補,節(jié)育環(huán)異位取出；宮、腹腔鏡聯(lián)合診治生殖道畸形,宮腔鏡手術(shù)的監(jiān)測,先天性無陰道行腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸(或腹腔)代陰道成形術(shù)；盆腔重建手術(shù):Burch手術(shù),宮骶韌帶折疊術(shù),骶前陰道固定術(shù)；無張力尿道中段懸吊術(shù),經(jīng)閉孔懸吊帶術(shù)；還可用于遠程會診,手術(shù)及示教等。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善,腹腔鏡醫(yī)師的不斷努力,手術(shù)技巧的不斷提高及手術(shù)方式的不斷改進,相信腹腔鏡能完成手術(shù)的種類會越來越多,手術(shù)的適應證必將越來越廣,禁忌證將越來越少。宮腔鏡技術(shù)的近年進展

宮腔鏡診斷直觀、準確，宮腔鏡手術(shù)可以替代子宮切除治愈異常子宮出血、粘膜下肌瘤等良性疾病，在現(xiàn)代婦科診療中占有十分重要的地位.一、宮腔鏡診斷1、設(shè)備的長足進步提高了宮腔鏡檢查的成功率和準確度外鞘直徑4.5mm、5.5mm的連續(xù)灌流硬性檢查鏡問世，解決了沿用多年的間斷灌流檢查鏡檢查時，宮腔出血不易排出，膨?qū)m液回流不暢，視野不清，最終導致檢查失敗等問題，而且外徑細，多數(shù)受術(shù)者不必擴張宮頸。目前我國沈大內(nèi)窺鏡公司已生產(chǎn)同類型檢查鏡，質(zhì)量可與進口者相媲美。oes4000可彎曲纖維宮腔鏡目鏡端外徑有3.1mm、3.6mm和4.9mm等規(guī)格，檢查時除極個別的絕經(jīng)婦女及因粘連導致宮頸管極度狹窄者外，一般均不需擴宮和麻醉，其尖端可向兩側(cè)彎曲90°～120°角，便于顯示子宮角和輸卵管開口，較硬鏡的檢查盲區(qū)少，因其管徑細，尖端又可彎曲，便于通過幼女或未婚成年婦女的處女膜，進入陰道，窺視宮頸，有時可通過宮頸管進入宮腔，進行宮腔鏡檢查。

2、宮腔鏡b超聯(lián)合檢查克服了單純宮腔鏡檢查不了解粘膜下肌瘤在子宮壁內(nèi)部分的大小和單純b型超聲不能發(fā)現(xiàn)<1～2mm宮內(nèi)占位性病變而不能為粘膜下肌瘤定位等缺點，使兩者互補，為診斷提供可靠資料。而盲目診刮有35%的區(qū)域根本未被觸到，診斷子宮出血有10%～15%的假陰性，目前認為在內(nèi)窺鏡時代，診刮術(shù)將不再起重要作用，甚至宣布了它的死亡，在西方發(fā)達國家宮腔鏡已有取代盲目診斷刮宮的趨勢。3、宮腔鏡與陰道超聲的關(guān)系陰道超聲檢查較經(jīng)腹超聲檢查能更清晰地顯示宮內(nèi)病變，是診斷子宮內(nèi)膜及子宮腔內(nèi)異常的有效方法，可作為評估異常子宮出血患者的常規(guī)第一步檢查，但對于超聲圖象異常或不能確定時，或超聲圖象正常而患者持續(xù)有癥狀時，必須應用宮腔鏡檢查。4、宮腔鏡檢查后取內(nèi)膜作組織病理學檢查

目前趨于遵循以下四原則①正常宮腔所見，尤其絕經(jīng)婦女，可不取材送檢查；②一般病變，可吸宮或隨機刮取內(nèi)膜送檢；③明顯的局灶病變，應鏡下活檢或定位取材送檢；④明顯的彌漫性病變，用環(huán)形電極切除全部內(nèi)膜的功能層送檢。5宮腔鏡檢查的適應證①異常子宮出血；②異常聲像圖所見；③不孕癥與計劃生育問題；④激素替代或應用三苯氧胺所致子宮內(nèi)膜的生理或特殊改變。二、宮腔鏡手術(shù)

手術(shù)方法的改進與適應證的變遷

1手術(shù)種類：以高頻電為動力可切除子宮內(nèi)膜(tcre)、去除子宮內(nèi)膜(ea)、切除粘膜下或壁間內(nèi)突肌瘤(tcrm)、子宮中膈(tcrs)、子宮內(nèi)膜息肉(tcrp)、宮頸病變(tcrc)及肌壁活檢(tcrb)、切開宮腔粘連(tcra)、子宮壁瘢痕(tcui)及去除宮內(nèi)異物術(shù)(tcrf)等2、氣化電極法切除子宮內(nèi)膜和(或)子宮肌瘤

近年開發(fā)的氣化電極(vaportrode)，可氣化子宮內(nèi)膜及粘膜下肌瘤，與環(huán)形電極切割比較，手術(shù)過程明顯縮短，避免了大量的肌瘤碎屑，術(shù)中出血和膨?qū)m液吸收顯著減少，減少了宮腔鏡電切術(shù)的危險性。曾有報道宮腔鏡電切術(shù)的部分肌瘤標本病理檢查為平滑肌肉瘤，因此不能將肌瘤組織完全氣化，以保留部分肌瘤組織送病理學檢查。3、一期手術(shù)tcre一般需經(jīng)三個步驟，即：①行宮腔鏡檢查及取子宮內(nèi)膜活檢；②行子宮內(nèi)膜預處理，抑制子宮內(nèi)膜增生；③切除子宮內(nèi)膜。對有選擇的病例術(shù)前不進行藥物子宮內(nèi)膜預處理，并將①③兩步驟同期進行，使tcre術(shù)的程序簡化，患者痛苦減少。一期手術(shù)選擇的條件為：①40歲以下；②雖出血時間延長，但月經(jīng)周期規(guī)律；③半年內(nèi)曾診刮，有子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果；④子宮正常大小或稍大。術(shù)時先做宮腔鏡檢查，若有可疑，取材送檢，停止手術(shù)，否則擴張宮頸，繼續(xù)手術(shù)，子宮內(nèi)膜厚者先刮宮，以減少其厚度，并將刮出的內(nèi)膜送檢。用電切環(huán)切除子宮內(nèi)膜或用滾球電極去除子宮內(nèi)膜，手術(shù)滿意度98%，其成功率與分三步驟進行者無差異。

4、開窗分期切除粘膜下肌瘤和壁間肌瘤

荷蘭haarlem國際宮腔鏡培訓中心將粘膜下肌瘤分為三種類型：0型為有蒂粘膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型為無蒂，向肌層擴展<50%；Ⅱ型為無蒂，向肌層擴展>50%。一次手術(shù)肌瘤完全切除的機率：0型為92%，Ⅰ型為60%，Ⅱ型為50%。內(nèi)突壁間肌瘤酷似無蒂的粘膜下肌瘤，唯其腔內(nèi)表面被覆有薄層的肌壁組織，手術(shù)常需分期進行，第一步為開窗，先用針狀電極劃開被覆肌瘤表面的肌肉組織，形成窗口。若肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出，即進行第二步：切割和(或)氣化，若肌瘤保持原位不動，則停止手術(shù)，肌瘤的血供來自包膜，在切開包膜過程中，其間血管已凝結(jié)封閉，一般術(shù)后并不出血，術(shù)后選用gnrh-a、內(nèi)美通或達那唑，2～3個月后再行第二次切除。5、子宮腺肌病的診斷和治療電切子宮壁2cm長、3～5mm深的肌條送檢，可診斷子宮腺肌病，但不適合欲生育者。子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜侵入深度與月經(jīng)過多的嚴重程度相關(guān)，輕者可行tcre治療，重癥需子宮切除。tcre保守治療子宮腺肌病，可減少30%的子宮切除術(shù)。子宮內(nèi)膜侵入深度<2.5mm(淺表肌腺病)，tcre效果好，侵入深度>2.5mm(深部肌腺病)術(shù)后常有問題，甚至再次tcre術(shù)后還需子宮切除。

6、子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療由激素治療及凝血機制障礙所致的子宮出血

7、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)切除基底層可預防其持續(xù)存在及復發(fā)

腹腔鏡超聲監(jiān)護宮腔鏡手術(shù)在腹腔鏡直視下將腹腔鏡超聲探頭經(jīng)臍部或下腹側(cè)方的套管插入腹腔，游離掃查子宮，腹腔鏡和超聲圖象經(jīng)混合器同時在監(jiān)視器上顯示，其分辨率高于b超，有助于精確了解子宮的形態(tài)、大小，辨認病變及切割范圍，對tcrf患者可準確定位微小病灶，發(fā)現(xiàn)或排除侵入宮壁的病變和嵌入宮壁的異物

宮腔鏡手術(shù)的合并癥1、子宮穿孔和子宮破裂

2、turp綜合征

3、術(shù)中及術(shù)后出血4、空氣栓塞5、子宮肌壞死6、感染7、術(shù)后腹痛8、子宮腺肌病9、惡性腫瘤