馬蹄內(nèi)翻足潘塞緹治療法課件

馬蹄內(nèi)翻足

潘塞緹治療法Global-HELPPublicationLOGO背景馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對(duì)殘疾人的一生。發(fā)達(dá)國家，很多馬蹄足患兒經(jīng)過很大的手術(shù)，但結(jié)果是畸形得不到矯正且伴有并發(fā)癥，如僵硬、無力，常常還有疼痛。應(yīng)用潘塞緹方法，單純馬蹄足可以在兩個(gè)月或兩個(gè)月以內(nèi)矯正，只需要微小的手術(shù)或不需要手術(shù)。這一點(diǎn)已經(jīng)通過35年的跟蹤隨訪研究和全球許多國家的臨床實(shí)踐得到證實(shí)LOGO潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎(chǔ)

生物學(xué)1.馬蹄足不是胚胎畸形，正常足發(fā)育成馬蹄足發(fā)生在孕期的第4-6月期間。超聲檢查很少見到16周以前的胎兒有馬蹄足。圖A示17周的男性胎兒患雙側(cè)馬蹄足，且左側(cè)重。2.馬蹄足的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、后面的韌帶，跗骨關(guān)節(jié)韌帶非常厚且張力高因此它們將舟狀骨、跟骨限制在內(nèi)翻、內(nèi)偏位。圖B是通過右足踝關(guān)節(jié)軸的冠狀面影象，顯示三角韌帶、脛舟韌帶和脛后肌腱增厚并與短跟舟韌帶融合，距跟骨間韌帶正常。3.顯微鏡下看新生兒的韌帶富含膠元纖維和細(xì)胞(圖C)，成束的膠元纖維呈現(xiàn)出波紋狀被稱為皺折，這種皺折使韌帶容易被牽拉，對(duì)嬰兒韌帶的緩慢牽拉不會(huì)引起任何損害。LOGO潘塞緹(Ponseti)方法的理論基礎(chǔ)Pirani將打石膏前、中、后的影像資料進(jìn)行比較得出了此結(jié)果。圖B示距舟關(guān)節(jié)，圖C示跟骰關(guān)節(jié)。治療前，舟骨（紅線標(biāo)記）位于距骨頭的內(nèi)側(cè)面（蘭色）；注意石膏過程中二者的關(guān)系是如何被矯正的。同樣的，骰骨（綠色）在同一次石膏過程中是如何與跟骨（黃色）達(dá)到正確排列的LOGO潘塞緹方法概述馬蹄足分類(圖A)未曾治療型：兩歲以下的馬蹄足陳舊型：超過兩歲以上的未曾治療型治愈型：經(jīng)潘塞緹方法治愈的復(fù)發(fā)型：治愈后又復(fù)發(fā)的前足內(nèi)翻和后足內(nèi)翻僵硬型：伴隨其他綜合征出現(xiàn)的僵硬的馬蹄足，如多發(fā)性關(guān)節(jié)畸形復(fù)雜型：經(jīng)其他治療方法治療過的馬蹄足LOGO潘塞緹方法概述潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？

馬蹄足的畸形基本上都有距骨變形和舟骨向內(nèi)側(cè)移位LOGO潘塞緹方法概述A圖反映的是當(dāng)腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時(shí)所有的成分都得到矯正。這些都發(fā)生在打石膏的過程中。B圖是從后面觀察跟骨內(nèi)翻在這個(gè)過程中得到矯正。潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？LOGO畸型足的矯正糾正足弓

將前足與后足的位置進(jìn)行排列以糾正足弓。足弓畸形指足內(nèi)側(cè)弓起的弧度（圖C，黃線），它是由于前足相對(duì)于后足而言外翻造成的。新生兒的足弓通常比較柔順，只需將前足內(nèi)翻就能達(dá)到足弓的正常弧度（圖D、E）。換言之，將前足內(nèi)翻后從腳掌面看足弓既不過高也不平坦。將前后足排列達(dá)到正常足弓，對(duì)足的有效外偏以糾正足內(nèi)偏、內(nèi)翻是必需的。LOGO固定距骨

拇指放在距骨頭上，如標(biāo)本圖A上的黃色箭頭所指，將其固定，并作為足外偏的軸，該手的食指放在外踝后方，進(jìn)一步穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，使足在踝關(guān)節(jié)下方外偏，同時(shí)避免跟腓后韌帶將腓骨向后拉?；妥愕某C正

手法復(fù)位

將內(nèi)翻的腳外偏。拇指始終固定距骨頭，如黃箭頭所指，在嬰兒耐受的情況下盡量將腳外偏，在適當(dāng)用力的情況下保持該位置60秒，然后放松。注意一定不要將腳外翻。LOGO畸型足的矯正第四次石膏后腳的外觀

如圖D示，足弓、內(nèi)偏、內(nèi)翻被完全糾正，跖屈有改善，但尚未完全被糾正，經(jīng)皮跟腱切斷是必須的。對(duì)于腳不是特別僵硬的病例，跖屈可能通過多打一次石膏解決，而不用做跟腱切斷手術(shù)；若可疑時(shí)，最好還是做手術(shù)。LOGO打石膏技術(shù)打石膏的步驟

先手法矯形每次打石膏之前，都要用手法將腳的位置擺正（圖A）。

石膏內(nèi)襯在腿上包一層薄墊作為石膏的內(nèi)襯，要盡量薄以保證石膏能準(zhǔn)確成型。打石膏時(shí)握住腳趾，使腳盡量保持在矯正的位置。（圖B）LOGO打石膏技術(shù)

打石膏先打膝下，然后向上延伸至大腿。開始在腳趾處繞3-4圈（圖C），然后向上至大腿。石膏要平坦均勻，在繞到足跟上方時(shí)要稍多用力拉石膏（圖D）。要始終握住腳趾，石膏可以繞到握著腳趾的手上，以保證腳趾處有足夠的空間LOGO打石膏技術(shù)TEXT

石膏成型不要用強(qiáng)力將石膏成型，要均勻輕柔。不要在距骨頭上用拇指持續(xù)加壓，而是要用力和放松反復(fù)進(jìn)行以避免皮膚壓力過大。在距骨頭處成型時(shí)，要將腳固定在被矯正的位置（圖E）。注意，左手的拇指在距骨頭處成型時(shí)，食指在跟骨上方將石膏成型。

足弓處成型，注意既不要扁平也不要呈反弓狀。右手的食指負(fù)責(zé)保持腳的矯正位置。在跟骨處不要加壓，注意，在手法矯正或打石膏的過程中始終不要觸及跟骨。成型的過程是手指移動(dòng)的過程，不要在任何一個(gè)地方持續(xù)加壓，在石膏變硬之前一直用手指做成型的移動(dòng)。LOGO

將石膏上至大腿在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不適（圖F），石膏在膝的前方可來回多走幾層（圖G），以加強(qiáng)力度并且避免腘窩處石膏太厚，給拆石膏造成困難。打石膏技術(shù)LOGO打石膏技術(shù)拆石膏

拆石膏推薦使用石膏刀，一方面石膏刀看上去不是那么可怕，另外，它也不容易意外割傷皮膚。先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。用石膏刀（圖A），斜行切開（圖B）以避免損傷皮膚；先將膝上的部分拆開（圖C），之后拆開膝下的部分（圖D）。LOGO決定手術(shù)

決定是否手術(shù)

在跟骨于距骨下達(dá)到了外偏時(shí)，需要決定是否做經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)，以獲得腳的背屈。有了腳的外偏位，就能比較安全的獲得背屈位，而不至于在脛跟之間擠壓距骨（圖E）。如果外偏尚不滿意，應(yīng)再多打一、兩次石膏。

充分外偏的指征在施行手術(shù)之前，腳要能夠在充分外偏的情況下背屈15—20度。充分外偏的最佳指征是，當(dāng)跟骨從距骨的下方外偏出來時(shí)，能觸到跟骨的前突。腳與脛骨在冠狀面最大外偏角可達(dá)60度?？梢酝ㄟ^觸及跟骨后緣，得知其是否在中間位或輕度外翻位。切記，馬蹄足是三維的畸形，這些畸形必須同時(shí)糾正。足畸形只有跟骨在距骨頭下外偏時(shí)才能夠得到糾正。LOGO糾正跖屈

術(shù)后打石膏

打第五次石膏（圖F），腳相對(duì)于脛骨在冠狀面外偏60-70度。注意腳在最大外偏位，不能外翻。該石膏保持3周。

拆石膏3周后，拆掉石膏；注意矯正后的位置（圖G），可以獲得30度的背屈，畸形完全被糾正，手術(shù)疤痕極小。接下來可以應(yīng)用支具。LOGO支具支具使用方案肌腱切斷術(shù)后三周石膏拆除時(shí)，立即戴上支具。支具連接在前開口高幫的鞋上（圖A）。若是單側(cè)馬蹄足，患側(cè)外偏75度，健側(cè)45度（圖B）；雙側(cè)者均外偏70度。支具的桿與肩同寬。

支具應(yīng)全天（晝夜）穿戴3個(gè)月，之后，夜間12小時(shí)，白天2-4小時(shí)，每24小時(shí)要戴14-16小時(shí)，這樣一直到孩子3-4歲。支具的重要性潘塞緹方法結(jié)合經(jīng)皮肌腱切斷術(shù)，使馬蹄足的矯正獲得良好的效果。但是如果支具應(yīng)用不當(dāng)，80%的病例會(huì)復(fù)發(fā)。如果家長配合，合理使用支具，復(fù)發(fā)率只有6%。LOGOPirani嚴(yán)重程度評(píng)分中足評(píng)分（MidfootScore,MS）中足評(píng)分包括3個(gè)征象，將中足畸形的數(shù)量按0-3分級(jí)。外側(cè)邊彎曲（圖A）內(nèi)側(cè)折痕（圖B）距骨頭覆蓋（圖C）LOGOPirani嚴(yán)重程度評(píng)分后足評(píng)分（HindfootScore,HS）后足評(píng)分包括3個(gè)征象，將后足畸形的數(shù)量按0-3分級(jí)。后部折痕（圖D）僵硬馬蹄足（圖E）空腳跟（圖F）LOGOPirani嚴(yán)重程度評(píng)分Pirani評(píng)分的使用1．使用潘塞緹方法治療的每一只馬蹄足，每周評(píng)價(jià)后足評(píng)分（HS）、中足評(píng)分（MS）和總分（表G）。2．在一張足治療進(jìn)展圖上標(biāo)記出所有的分?jǐn)?shù)，讓父母可以親眼看見孩子的進(jìn)步。3．HS＞1、MS＜1和距骨被覆蓋是腱切斷術(shù)的指征.LOGO脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)手術(shù)過程1．標(biāo)記切口位置：腳背外側(cè)切口標(biāo)記在腳背中部（圖A）。2．做內(nèi)側(cè)切口：腳背內(nèi)側(cè)切口在脛骨前肌肌腱的附著點(diǎn)處（圖B）。3．暴露脛骨前肌肌腱：在附著點(diǎn)處暴露和剝離肌腱（圖C），切口不要向遠(yuǎn)端伸展太遠(yuǎn)，以免損傷第一跖骨頭。4．進(jìn)行固定縫合：用0#可溶性縫合固定（圖D），在肌腱上作復(fù)式縫合以獲得好的固定效果。LOGO脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)5．轉(zhuǎn)移肌腱：把肌腱轉(zhuǎn)移到腳背外側(cè)切口處（E），肌腱保持在伸肌支持帶和伸肌肌腱下方，剝離皮下組織，使肌腱直接向外側(cè)移動(dòng)。6．選定附著點(diǎn)：用一個(gè)針作為標(biāo)記筆，可以使用X線準(zhǔn)確地在第三楔骨上定位轉(zhuǎn)移點(diǎn)（圖F），注意X線照片上箭頭所指的孔的位置。LOGO脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)7．確定轉(zhuǎn)移點(diǎn)：轉(zhuǎn)移點(diǎn)應(yīng)該在腳背中部，最好是在第三楔骨體上；在骨頭上鉆一個(gè)孔，大小要足夠容下肌腱（G）。8．螺紋縫合：穿一根直針在每個(gè)固定縫合處，把第一根針留在孔內(nèi)，再縫第二針，以免穿透第一次縫合（圖H）。注意，針要穿透腳板（箭頭所示）LOGO脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)

9．穿過2根針：把針穿在軟墊上，然后通過按紐上不同的孔，以固定肌腱

（圖A）。10．固定肌腱：把腳放在背屈位置，牽拉固定縫合部位，將肌腱拉到鉆孔里，用復(fù)式結(jié)系住固定縫合（圖B）。11．加固：用粗的可溶性縫線，將肌腱縫到進(jìn)入楔骨處的骨膜上，以加固

按紐的固定（圖C）。LOGO脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)

12．自然中間位：不用任何支撐的情況下，腳應(yīng)該在大約跖屈10度（圖D）、無內(nèi)翻或外翻的中間位

置。13．局部麻醉：

在傷口處注射

長效局部