“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊-藥事檢查手冊

市中心醫(yī)院藥事追蹤檢查一、檢查人員、時(shí)間及范圍(一檢查人員及時(shí)間:共3人檢查(檢查時(shí)間為二天。(二檢查范圍:中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、臨床藥學(xué)科、藥劑科等。二、追蹤檢查內(nèi)容追蹤檢查之一:(一藥事會(huì)工作開展情況:抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會(huì)工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。(二藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況(檢查主要涉及中西藥庫1、查看文字材料與記錄:(1藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。(2列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲(chǔ)備情況,查看增減調(diào)整藥品率的材料。(3HIS中自制制劑銷售和使用的批準(zhǔn)證明文件;(4對照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù),核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。(5藥品(包括中藥采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料,包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。(6特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫、出庫和日常管理等記錄。(7藥品周轉(zhuǎn)率情況(查看藥品采購計(jì)劃,抽查5個(gè)常用品種出入庫記錄,藥品儲(chǔ)備情況的定期評估分析報(bào)告。(8不合格藥品處理的相關(guān)記錄,出庫藥品的合格率。(9藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。(10藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄(溫濕度記錄等。(11藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。(12高危藥品目錄。(13假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄。(14“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥1供應(yīng)目錄”的情況。(15《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。(16促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機(jī)制。(17突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。2、現(xiàn)場查看:(1中西藥庫面積,冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置情況,照明度,藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。(2藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況,尤其重點(diǎn)查看:特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。(3特殊管理藥品安全設(shè)施,三級管理和五專管理情況。(4藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。(5藥品采購、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況,賬務(wù)相符情況。(6藥庫管理人員的資質(zhì)。(7應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲(chǔ)備情況。(8藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。(9抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。3、現(xiàn)場考核:抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況,重點(diǎn)考核:(1特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。(2突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。4、追蹤檢查:追蹤檢查之二:(一藥品采購供應(yīng)管理:抽查中西藥各1個(gè)品種→查看采購計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。(二藥品調(diào)劑管理情況(檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等1、查看文字材料與記錄:(1特殊管理藥品的管理記錄(出入庫登記、消耗登記、交接班登2記等。(2本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。(3藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。(4藥品效期管理記錄。(5不合格藥品的管理記錄。(6不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。(7臨床科室(病區(qū)特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄。(8臨床科室(病區(qū)不需要使用的藥品退藥記錄。(9藥品拆零、分裝記錄。(10藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。(111年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。(12藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄,調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄,統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。(13假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。(14定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。2、現(xiàn)場查看:(1各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況,門急診藥房是否實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥。(2藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況(溫濕度記錄等。(3藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況,尤其重點(diǎn)查看:特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。(4特殊管理藥品安全設(shè)施,三級管理和五專管理情況。(5藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。(6處方(醫(yī)囑調(diào)劑情況:門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成,藥師是否按規(guī)定審核處方(用藥醫(yī)囑,是否執(zhí)行“四查十對”,是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù),是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù),發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng),是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等;病房(區(qū)口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。(7隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門診處方,考查其簽字或簽章與留樣是否一致;所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”3是否一致。(8藥品進(jìn)、銷、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況。(9用藥咨詢窗口設(shè)置情況。(10急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況。3、現(xiàn)場考核:抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況,重點(diǎn)考核:(1藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。(2藥師對處方(醫(yī)囑進(jìn)行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。4、追蹤檢查:追蹤檢查之三:藥品調(diào)劑管理:抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方(尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者,查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存,病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。追蹤檢查之四:藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理:抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析,修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。追蹤檢查之五:特殊管理藥品管理:抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況(三級管理、五專管理、批號管理等→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方4權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室(病區(qū)麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。追蹤檢查之六:藥物安全性監(jiān)測管理:從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件報(bào)告中抽取1例住院患者的報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度與程序的知曉率,有無鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。追蹤檢查之七:臨床藥師制建設(shè)管理:選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質(zhì)→抽查1名患者,詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷,查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況;同時(shí)詢問醫(yī)生和護(hù)士,了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況,并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治的資料與記錄。追蹤檢查之八:臨床用藥監(jiān)控管理:抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評的記錄→查看處方點(diǎn)評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果,是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價(jià)指標(biāo)與評價(jià)結(jié)果。追蹤檢查之九:抗菌藥物分級管理:查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄,選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,同時(shí)考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→5追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是