惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病課件

惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病1優(yōu)選惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病優(yōu)選惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病2流行病學(xué)現(xiàn)狀惡性腫瘤深靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的發(fā)生率約為10％~30％新發(fā)VTE中，腫瘤所占比例可達(dá)15％~20％活動(dòng)性惡性腫瘤發(fā)生VTE的危險(xiǎn)將提高4~6倍腫瘤患者在腋下和鎖骨下靜脈留置靜脈導(dǎo)管則血栓形成的危險(xiǎn)性增加腫瘤患者術(shù)后VTE形成幾率比同樣手術(shù)的非腫瘤患者約高2倍——2006年首版NCCN指南、2007年ASCO與題討論、2009年JCO與輯流行病學(xué)現(xiàn)狀惡性腫瘤深靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的發(fā)生率約3內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀血栓形成機(jī)制肺栓塞（PE）內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀4發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制5發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制6發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制7靜脈加壓超聲(CUS)栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者后2周每周測(cè)2－3次，以后每周測(cè)1次；嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣咳嗽20％特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段心動(dòng)過(guò)速26％灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?）沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作患者，療程至少6個(gè)月經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）多層螺旋CT（MDCT）不增加增加陽(yáng)性陰性或病情不穩(wěn)定癥狀確診(3％-15％)－ + －住院治療46701.（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）<35<1.診斷其他疾病的可能性小于PE3肺栓塞的來(lái)源靜脈加壓超聲(CUS)肺栓塞的來(lái)源8DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無(wú)癥狀、體征

DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛9遠(yuǎn)端近端DVT遠(yuǎn)端DVT-腓靜脈型多無(wú)臨床癥狀，有癥狀者40%-50%發(fā)生近端延展近端DVT（腘靜脈或以上）可有患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中40%~50%發(fā)生PE遠(yuǎn)端近端DVT遠(yuǎn)端DVT-腓靜脈型多無(wú)臨床癥狀，有癥狀者410內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀血栓形成機(jī)制肺栓塞（PE）內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀11肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過(guò)的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患12通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥通氣受限表面活性物質(zhì)減少肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥通氣受限表面活性肺栓塞病理生理13肺動(dòng)脈高壓血管阻力增加急性右心衰心輸出量下降肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少心率加快血壓下降肺動(dòng)脈血管阻力急性心輸出量肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床14

2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)152008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危

+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危－ + +

(3％-15％)－ + －住院治療

－ － +

低危

(<1%)－ － － 早期出院或院外治療

a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要16肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診呼吸困難80％胸痛52％胸骨下疼痛12%咳嗽20％咯血11％暈厥19％體征確診呼吸加快70％心動(dòng)過(guò)速26％DVT體征26％發(fā)熱7％面色蒼白11％任何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查都不能排除和診斷PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分，以利于進(jìn)一步的檢查。肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診體征17肺栓塞臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0肺栓塞臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量18D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)心臟超聲肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影（PAA）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）肺栓塞診斷方法D-D二聚體肺栓塞診斷方法19

（一）D－二聚體

敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體<500ug/L可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查對(duì)于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷（一）D－二聚體20

對(duì)診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%直接征象：靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)間接征象:下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷（2）靜脈加壓超聲（CUS）檢查（2）靜脈加壓超聲（CUS）檢查21口服抗凝藥抗凝治療——華法令——2006年首版NCCN指南、2007年ASCO與題討論、2009年JCO與輯遠(yuǎn)端DVT-腓靜脈型多無(wú)臨床癥狀，有癥狀者40%-50%發(fā)生近端延展經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入,D－二聚體增強(qiáng)MDCT與普通肝素比，低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段280IU/kg再次靜脈推入,然后僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（1）首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療程可以3個(gè)月(3％-15％)－ + －住院治療直接征象：靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)按肺栓塞治療尋找其他病因活動(dòng)性惡性腫瘤發(fā)生VTE的危險(xiǎn)將提高4~6倍（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）螺旋CT示右心擴(kuò)大5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）（3）超聲心動(dòng)圖對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測(cè)有無(wú)右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除部分心血管疾病對(duì)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過(guò)重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷口服抗凝藥抗凝治療——華法令（3）超聲心動(dòng)圖22（4）通氣-血流灌注顯像(V/Qscan)具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測(cè)結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時(shí)PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正常可排除肺栓塞（4）通氣-血流灌注顯像(V/Qscan)具有重23

可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段

（5）CT（5）CT24是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）25（7）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）直接征象為：肺動(dòng)脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽(yáng)性可確診PTE間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影；（5）“馬賽克”征（7）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）直接征象為：肺動(dòng)脈中充盈缺損26惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病課件27可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢否 是

超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）2871902.單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷(4)心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕，如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，或l至3波挫折，粗頓消失；患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛活動(dòng)性惡性腫瘤發(fā)生VTE的危險(xiǎn)將提高4~6倍低危患者不推薦溶栓治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤癥狀確診陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞DVT體征26％診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；靜脈加壓超聲(CUS)(<1%)－ － － 早期出院或院外治療胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置多加深，也可直立或不變；癥狀確診咯血11％栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)MDCT陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)MDCT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因

無(wú)肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程71902.可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血29肺栓塞(PE)治療肺栓塞(PE)治療30PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者PE治療一般處理僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患31PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心32呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持PE治療：呼吸循環(huán)支持治療33循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持PE治療：呼吸循環(huán)支持治療34（1）首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療程可以3個(gè)月具備增強(qiáng)CT檢查條件腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。DVT體征26％惡性腫瘤深靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的發(fā)生率約為10％~30％胸骨下疼痛12%因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。(3％-15％)－ + －住院治療臨床特征 休克敏感性95％，特異性40％右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大0停藥1h,隨后減量不治療增強(qiáng)MDCT不治療治療不增加增加陽(yáng)性陰性患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛否 是尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤PE治療：溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)

對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。(IIIB)（1）首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療程可以3個(gè)月PE治35溶栓指針?lè)嗡ㄈl(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者休克或低血壓（收縮壓<90mmHg或血壓下降≥40mmHg且持續(xù)15分鐘以上）者右心功能不全溶栓指針36急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證37

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h

維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間3038栓治療有效的主要指標(biāo)（1）癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；(2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?，Pa02上升，PaC02回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH回升；(4)心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕，如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，或l至3波挫折，粗頓消失；胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置多加深，也可直立或不變；(5)胸部線平片顯示，肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多，肺血分布不勻改善；(6)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：室間隔左移減輕；右心房室內(nèi)徑變??；右心室運(yùn)動(dòng)機(jī)能改善；測(cè)定的肺動(dòng)脈壓下降；三尖瓣反流減輕。最明確的溶栓療效評(píng)價(jià)指標(biāo)是核素肺灌注顯像、螺旋電子束及肺動(dòng)脈造影。栓治療有效的主要指標(biāo)（1）癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；39溶栓治療監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），低于正常值2倍，開(kāi)始抗凝治療溶栓治療監(jiān)護(hù)40初始抗凝治療目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓PE治療：抗凝治療初始抗凝治療PE治療：抗凝治療41懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。(1C)高危患者溶栓后序貫抗凝治療。（1A）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧＃?A）PE抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。(42常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物43普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征44癥狀確診BNP或NT-proBNP升高肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者具備增強(qiáng)CT檢查條件h)[22IU/kg.經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分，以利于進(jìn)一步的檢查。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?，Pa02上升，PaC02回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH回升；心動(dòng)過(guò)速26％6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷Enoxaparin 1.擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。DVT也可完全無(wú)癥狀、體征普通肝素抗凝治療方法普通肝素:靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。癥狀確診普通肝素抗凝治療方法45根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

再次靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg

再次靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3維持原劑量71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案46低分子量肝素給藥方案藥物 劑量 間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0mg/kg 皮下注射q12h（依諾肝素）or1.5mg/kg 皮下注射qdTinzaparin 175IU/kg 皮下注射qd（亭扎肝素）Dalteparin

200IU/Kg

皮下注射qd（達(dá)肝素鈉）與普通肝素比，低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。低分子量肝素給藥方案藥物 劑量 間隔時(shí)間與普通肝素47口服抗凝藥抗凝治療——華法令低分子肝素應(yīng)用2～3天后或普通肝素應(yīng)用后APTT穩(wěn)定在正常對(duì)照的1.5～2.0倍后加用華法林華法林的起始劑量為5-15mgPOqd,主要根據(jù)INR調(diào)整劑量，兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在2.0～3.0之間時(shí)停用肝素。一般肝素應(yīng)用7～10天，其中與華法林重疊3～7天華法令監(jiān)測(cè)：達(dá)治療水平前，每日測(cè)INR；后2周每周測(cè)2－3次，以后每周測(cè)1次；長(zhǎng)期治療者，每4周測(cè)1次INR口服抗凝藥抗凝治療——華法令低分子肝素應(yīng)用2～3天后或普通480將維持量減少2IU/(kg.特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷中危－ + +10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者惡性腫瘤深靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的發(fā)生率約為10％~30％（休克或低血壓）(2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；D－二聚體增強(qiáng)MDCT低度或中度可能高度可能（2）沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作患者，療程至少6個(gè)月華法林的起始劑量為5-15mgPOqd,主要根據(jù)INR調(diào)整劑量，兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在2.DVT臨床癥狀3對(duì)于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈⅲ喊⑺酒チ趾吐缺雀窭撞煌扑]應(yīng)用于治療靜脈血栓。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。46701.胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置多加深，也可直立或不變；直接征象陽(yáng)性可確診PTE華法令——療程華法林至少應(yīng)用3～6個(gè)月，部分患者可能需要終身服用抗凝治療。療程的長(zhǎng)短主要取決于患者的危險(xiǎn)因素是否可以改變和消除、首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)、合并疾病等（1）首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療程可以3個(gè)月（2）沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作患者，療程至少6個(gè)月（3）危險(xiǎn)因素不可改變者、合并肺心病者尤其是易栓癥者的療程需要延長(zhǎng)，甚至終生抗凝0將維持量減少2IU/(kg.華法令——療程華法林至49惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病50優(yōu)選惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病優(yōu)選惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病51流行病學(xué)現(xiàn)狀惡性腫瘤深靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的發(fā)生率約為10％~30％新發(fā)VTE中，腫瘤所占比例可達(dá)15％~20％活動(dòng)性惡性腫瘤發(fā)生VTE的危險(xiǎn)將提高4~6倍腫瘤患者在腋下和鎖骨下靜脈留置靜脈導(dǎo)管則血栓形成的危險(xiǎn)性增加腫瘤患者術(shù)后VTE形成幾率比同樣手術(shù)的非腫瘤患者約高2倍——2006年首版NCCN指南、2007年ASCO與題討論、2009年JCO與輯流行病學(xué)現(xiàn)狀惡性腫瘤深靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的發(fā)生率約52內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀血栓形成機(jī)制肺栓塞（PE）內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀53發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制54發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制55發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制56靜脈加壓超聲(CUS)栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者后2周每周測(cè)2－3次，以后每周測(cè)1次；嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣咳嗽20％特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段心動(dòng)過(guò)速26％灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?）沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作患者，療程至少6個(gè)月經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）多層螺旋CT（MDCT）不增加增加陽(yáng)性陰性或病情不穩(wěn)定癥狀確診(3％-15％)－ + －住院治療46701.（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）<35<1.診斷其他疾病的可能性小于PE3肺栓塞的來(lái)源靜脈加壓超聲(CUS)肺栓塞的來(lái)源57DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無(wú)癥狀、體征

DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛58遠(yuǎn)端近端DVT遠(yuǎn)端DVT-腓靜脈型多無(wú)臨床癥狀，有癥狀者40%-50%發(fā)生近端延展近端DVT（腘靜脈或以上）可有患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中40%~50%發(fā)生PE遠(yuǎn)端近端DVT遠(yuǎn)端DVT-腓靜脈型多無(wú)臨床癥狀，有癥狀者459內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀血栓形成機(jī)制肺栓塞（PE）內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀60肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過(guò)的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患61通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥通氣受限表面活性物質(zhì)減少肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥通氣受限表面活性肺栓塞病理生理62肺動(dòng)脈高壓血管阻力增加急性右心衰心輸出量下降肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少心率加快血壓下降肺動(dòng)脈血管阻力急性心輸出量肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床63

2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)642008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危

+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危－ + +

(3％-15％)－ + －住院治療

－ － +

低危

(<1%)－ － － 早期出院或院外治療

a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要65肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診呼吸困難80％胸痛52％胸骨下疼痛12%咳嗽20％咯血11％暈厥19％體征確診呼吸加快70％心動(dòng)過(guò)速26％DVT體征26％發(fā)熱7％面色蒼白11％任何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查都不能排除和診斷PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分，以利于進(jìn)一步的檢查。肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診體征66肺栓塞臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0肺栓塞臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量67D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)心臟超聲肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影（PAA）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）肺栓塞診斷方法D-D二聚體肺栓塞診斷方法68

（一）D－二聚體

敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體<500ug/L可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查對(duì)于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷（一）D－二聚體69

對(duì)診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%直接征象：靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)間接征象:下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷（2）靜脈加壓超聲（CUS）檢查（2）靜脈加壓超聲（CUS）檢查70口服抗凝藥抗凝治療——華法令——2006年首版NCCN指南、2007年ASCO與題討論、2009年JCO與輯遠(yuǎn)端DVT-腓靜脈型多無(wú)臨床癥狀，有癥狀者40%-50%發(fā)生近端延展經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入,D－二聚體增強(qiáng)MDCT與普通肝素比，低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段280IU/kg再次靜脈推入,然后僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（1）首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療程可以3個(gè)月(3％-15％)－ + －住院治療直接征象：靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)按肺栓塞治療尋找其他病因活動(dòng)性惡性腫瘤發(fā)生VTE的危險(xiǎn)將提高4~6倍（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）螺旋CT示右心擴(kuò)大5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）（3）超聲心動(dòng)圖對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測(cè)有無(wú)右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除部分心血管疾病對(duì)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過(guò)重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷口服抗凝藥抗凝治療——華法令（3）超聲心動(dòng)圖71（4）通氣-血流灌注顯像(V/Qscan)具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測(cè)結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時(shí)PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?）通氣-血流灌注顯像(V/Qscan)具有重72

可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段

（5）CT（5）CT73是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）74（7）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）直接征象為：肺動(dòng)脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽(yáng)性可確診PTE間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影；（5）“馬賽克”征（7）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）直接征象為：肺動(dòng)脈中充盈缺損75惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病課件76可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢否 是

超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）7771902.單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷(4)心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕，如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，或l至3波挫折，粗頓消失；患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛活動(dòng)性惡性腫瘤發(fā)生VTE的危險(xiǎn)將提高4~6倍低?；颊卟煌扑]溶栓治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤癥狀確診陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞DVT體征26％診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；靜脈加壓超聲(CUS)(<1%)－ － － 早期出院或院外治療胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置多加深，也可直立或不變；癥狀確診咯血11％栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)MDCT陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)MDCT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因

無(wú)肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程71902.可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血78肺栓塞(PE)治療肺栓塞(PE)治療79PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者PE治療一般處理僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患80PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心81呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持PE治療：呼吸循環(huán)支持治療82循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持PE治療：呼吸循環(huán)支持治療83（1）首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療程可以3個(gè)月具備增強(qiáng)CT檢查條件腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。DVT體征26％惡性腫瘤深靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的發(fā)生率約為10％~30％胸骨下疼痛12%因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。(3％-15％)－ + －住院治療臨床特征 休克敏感性95％，特異性40％右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大0停藥1h,隨后減量不治療增強(qiáng)MDCT不治療治療不增加增加陽(yáng)性陰性患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛否 是尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤PE治療：溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)

對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。(IIIB)（1）首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療程可以3個(gè)月PE治84溶栓指針?lè)嗡ㄈl(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者休克或低血壓（收縮壓<90mmHg或血壓下降≥40mmHg且持續(xù)15分鐘以上）者右心功能不全溶栓指針85急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證86

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h

維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間3087栓治療有效的主要指標(biāo)（1）癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；(2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?，Pa02上升，PaC02回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH回升；(4)心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕，如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，或l至3波挫折，粗頓消失；胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置多加深，也可直立或不變；(5)胸部線平片顯示，肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多，肺血分布不勻改善；(6)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：室間隔左移減輕；右心房室內(nèi)徑變??；右心室運(yùn)動(dòng)機(jī)能改善；測(cè)定的肺動(dòng)脈壓下降；三尖瓣反流減輕。最明確的溶栓療效評(píng)價(jià)指標(biāo)是核素肺灌注顯像、螺旋電子束及肺動(dòng)脈造影。栓治療有效的主要指標(biāo)（1）癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；88溶栓治療監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），低于正常值2倍，開(kāi)始抗凝治療溶栓治療監(jiān)護(hù)89初始抗凝治療目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓PE治療：抗凝治療初始抗凝治療PE治療：抗凝治療90懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。(1C)高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛＃?A）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧＃?A）PE抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。(91常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物92普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征93癥狀確診BNP或NT-proBNP升高肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者具備增強(qiáng)CT檢查條件h)[22IU/kg.經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分，以利于進(jìn)一步的檢查。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?，Pa02上升，PaC02回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH回升；心動(dòng)過(guò)速26％