急性心肌梗死的規(guī)范治療

急性心肌梗死治療進展

與規(guī)范化治療復旦大學附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科

提要定義概況發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷標準國際分類治療原則規(guī)范流程二級預防定義心肌梗死（Acutemyocardialinfraction）：由于長時間缺血導致的心肌細胞死亡。在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血、導致心肌壞死。病因冠心病：冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上繼發(fā)血栓形成。非動脈粥樣硬化的原因：冠狀動脈栓塞、主動脈夾層累及冠狀動脈開口、冠狀動脈炎、冠狀動脈先天性畸形等。臨床流行病學WHO資料：1986－1988年，冠心病死亡率瑞典男253.4女154.7/10萬，愛爾蘭男236.2女143.6/10萬美國患AMI110萬/年，45萬為再梗塞，22.5萬人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達急診科之前。我國心肌梗死發(fā)病率在逐年升高，200萬/年。（1989年較1970年上海10家醫(yī)院心梗增加3.84倍），2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市冠心病住院期間死亡率為15.2％男：女=1.9∶1至5∶1之間?；疾∧挲g在40歲以上者占87%～96.5%。女性發(fā)病較男性晚10年，男性患病的高峰年齡為51～60歲，女性則為61～70歲。病理－心肌病變閉塞20－30分鐘，少數(shù)心肌壞死閉塞1－2小時，絕大部分心肌凝固壞死壞死心肌充血、水腫、溶解、炎性細胞浸潤、心電活動消失－Q波心肌酶從壞死細胞中釋放入血心室重構－膨出、室壁瘤、破裂、斷裂吸收、肉芽、纖維化、疤痕（6－8周）1.粥樣斑塊破裂→冠狀動脈內(nèi)血栓形成占85%

以上。

2.冠狀動脈痙攣

3.其他：冠狀動脈灌流量銳減；心肌需氧量猛增。發(fā)病機制小時AMI急癥造影示冠狀動脈內(nèi)血栓KillipTIII,AmJCardiol1967;20:4573688564急性心梗前的冠脈狹窄程度

CoronaryArteryStenosispre-AMI<50%50-70%>70%

%ofDiameterStenosis%

ofthePatientsBargraphshowsseverityofcoronaryarterystenosisbeforeAMI(n=195,4studies)

68%patientshadstenosislessthan50%atbaseline86%patientshadstenosislessthan70%atbaselineFalketal.Circulation.1995;92:657.急性心肌梗死的發(fā)生機理富含脂質(zhì)斑塊纖維帽破裂血管內(nèi)膜撕裂、脂質(zhì)溢出血小板血栓形成繼發(fā)性凝血酶形成紅色血栓形成血管腔完全閉塞急性心肌梗死發(fā)生以斑塊破裂、血栓形成、管腔堵塞為中心ConceptofVulnerablePlaque

易損斑塊概念的提出In1989,Mullerandcolleaguesfirstused“vulnerableplaques”todescriberupture-proneplaquesastheunderlyingcauseofmostclinicalcoronaryevents.首倡易損斑塊破裂觀念Avulnerableplaqueoftenhasalargelipidpool,athincap,andmacrophage-denseinflammationonorbeneathitssurface.特征Vulnerableplaqueruptureordisruptioncausesbleedingintotheplaque,luminalthrombosis,and/orvasospasmthatmaycausesuddenflowobstructionandischemicinjury.破裂致血栓形成MullerJ,ToflerG,StoneP.Circadianvariationandtriggersofonsetofacutecardiovasculardisease.Circulation.1989;79:733–743.

易損斑塊破裂的機制斑塊內(nèi)T-淋巴細胞通過合成細胞因子γ-干擾素能抑制平滑肌細胞分泌間質(zhì)膠原使斑塊纖維帽結構變薄弱；斑塊內(nèi)巨噬細胞、肥大細胞可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（metalloproteinase）如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等，加速纖維帽膠原的降解，使纖維帽變得更易受損；冠脈管腔內(nèi)壓力升高、冠脈血管張力增加或痙攣、心動過速時心室過度收縮和擴張所產(chǎn)生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂均可誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。血小板活化與聚集

在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。斑塊的破裂是急性心肌梗死發(fā)病的基礎，而血小板的活化和聚集是觸發(fā)血管內(nèi)凝血的始動因子?？寡“逯委熆梢砸种蒲“宓恼掣?、聚集和釋放功能，從而阻抑血栓形成，預防急性心肌梗死的發(fā)生。對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，使用阿司匹林可顯著降低50％～72％死亡率及急性心肌梗死發(fā)生率。臨床表現(xiàn)先兆：50－80％AMI患者發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅癥狀。癥狀：1.疼痛：最先出現(xiàn)，呈持續(xù)性，部位及性質(zhì)同心絞痛，硝酸甘油不能使之緩解，伴出汗。2.全身癥狀：發(fā)熱在梗塞后24－48小時出現(xiàn)，持續(xù)約一周，38度C左右。3.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心律失常、低血壓、休克、心力衰竭的癥狀和體征心肌梗死定義：急性、進展性或新近心肌梗死的標準滿足下列標準中的一項，即可診斷急性、進展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具有下列一項：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動脈介入治療AMI的病理學證據(jù)。中華醫(yī)學會心血管病學分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志2010；38（8）：675-690ＡＭＩ的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時間4~88~128~128~12峰值時間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續(xù)時間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：應同時測定丙氨酸轉氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉氨酶CK-MB

1. 快速，價格合理,準確2. 能發(fā)現(xiàn)早期再梗死肌紅蛋白

1. 高敏感性2. 可用于檢出早期心梗3. 對排除心梗十分有用肌鈣蛋白

1. 有利于患者危險分層指標2. 敏感性和特異性高于

CK-MB3. 可檢出發(fā)病2周以內(nèi)的近期心梗4. 對治療的選擇有用。優(yōu)點CK-MB1. 在骨骼肌病變或損傷時缺乏特異性2. 心梗癥狀出現(xiàn)后早期(<6h)或晚期(>36h)，以及小面積心梗不敏感。肌紅蛋白

1. 在骨骼肌損傷或病變時特異性很低2. 迅速回復正常。肌鈣蛋白

1. 心、肺、腎功能障礙及感染患者，假陽性較多。2. 檢出后期發(fā)生的小片再梗死的能力有限。缺點肌鈣蛋白假陽性心肌損傷：外傷、手術、消融、起搏等心力衰竭主動脈夾層、主動脈瓣疾病肥厚性心肌病快速性或緩慢性心律失常心尖球形綜合癥橫紋肌溶解肺栓塞、嚴重肺動脈高壓腎功能衰竭急性腦病，包括卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血侵潤性疾病，如淀粉樣變性、血色病、類肉瘤病、硬皮病炎癥，如心肌/心包炎、心內(nèi)膜炎藥物毒性作用呼吸衰竭、膿毒敗血癥燙傷，面積30%以上過度疲勞WHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現(xiàn)胸痛。應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：ＳＴ段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標志物的升高與降低。心電圖特征性改變ST段弓背上抬病理性Q波（深度>1/4R波，超過0.04s）T波倒置，ST段水平下移動態(tài)變化－典型ST抬高型心梗T波高聳ST段抬高Q波形成－T波倒置ST段回落，T波直立心電圖動態(tài)變化特征性改變：病理性Q波、ST段弓背向上型抬高動態(tài)性改變：超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)，T波異常高大。急性期：起病后數(shù)小時至數(shù)天，ST段弓背向上型抬高，與T波升肢融成單相曲線，R波逐漸降低，Q波形成、加深。亞急性期：起病后數(shù)日至數(shù)周，ST段逐漸回降至基線水平，T波逐漸降低至倒置。慢性期：陳舊性心肌梗死心肌梗死的心電圖演變心肌梗死定位：II、III、avF：下壁I、avL：高側壁V1、V2：前間隔V3、V4、V5：前壁V5、V6、V7：側壁V7、V8：正后壁心肌梗死分類ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：冠脈完全閉塞，心肌全層損傷非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：冠脈不完全閉塞，損傷未累及心肌全層中華醫(yī)學會心血管病學分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志2010；38（8）：675-690510x治療原則再灌注：搶救瀕死心肌、限制梗塞范圍抗缺血：保護心肌對癥處理：心律失常、泵衰竭及其他并發(fā)癥一般處理休息：無并發(fā)癥，臥床1-3天吸氧監(jiān)護：心電、血壓、呼吸飲食：低鹽、低脂、易消化二便通暢解除疼痛嗎啡3mg，i.V.必要時5min重復1次，總量不宜超過15mg。嗎啡的不良反應有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3nun靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。杜冷丁50－100mgi.m.罌粟堿30－60mgi.m.AMI治療方針再灌注(reperfusion)挽救瀕死心肌縮小梗塞范圍降低病死率改善心功能及遠期預后冠脈再灌注溶栓治療時間窗：愈早愈好，發(fā)病后12小時內(nèi)藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組型組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）纖溶酶原激活物（血、組織、尿）外源性纖溶酶原激活物纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原碎片X、Y、E、D纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶系統(tǒng)TIMEISMUSCLE,TIMEISLIFE時間就是生命急性心肌梗死經(jīng)靜脈溶栓治療臨床試驗1986年GISSI－1SKPlacebo586010.7%586213.0%P<0.0021988年ISIS-2SKPlacebo430010.3%430013.0%P<0.0021990年GISSI-2SKrt-PA61998.6%61829.0%NS1992年ISIS-3SKrt-PAAPSAC13780137461377310.6%10.3%10.5%NS1993年GUSTOSK+Hep.iHSK+Hep.ivrt-PASK+rt-PA97961037710344103287.2%7.4%6.3%*7.0%0.001%：30天病死率。突發(fā)冠狀動脈梗塞后的心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間after:J.Schaper1987GISSI結果的亞組分析癥狀開始至溶栓的時間（小時）病死率相對降低（％）安慰劑組SK組<312.09.226**3~614.111.720**6~914.112.6139~1213.615.8-19TimeDelayandMortalityReductionGISSIStudy<1<33-66-99-12Timetotreatment(h)47%23%17%11%-16%-20-1001020304050GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397LATEStudy(rt-PA):1993AMI(6~24hr)5711例2836例rt-PA10mgi.v.50mg/h*1;20m/h*22875例安慰劑治療組對照組相對降低95%CI總8.86%10.31%14.1%0~28.16～12小時8.90%11.97%25.6%6.3~4512～24小時8.7%9.2%5.4%35天病死率溶栓適應證發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉運、無溶栓禁忌證的STEMI患者均應進行溶栓治療(I，A)?；颊呔驮\早（發(fā)病≤2h）而不能及時進行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差>60min，且就診至球囊擴張時間>90min者應優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。對再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療(Ⅱb，C)。對發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療(Ⅱa，B)。STEMI患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應采取溶栓治療(Ⅲ，C)溶栓禁忌證既往任何時間腦出血病史。腦血管結構異常（如動靜脈畸形）。顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉移）。6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）?？梢芍鲃用}夾層?；顒有猿鲅蛘叱鲅刭|(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）。3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg)。癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。溶栓禁忌證創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)>10min的心肺復蘇，或者3周內(nèi)進行過大手術。近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血。近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺。感染性心內(nèi)膜炎。5d至2年內(nèi)曾應用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史（不能重復使用鏈激酶）。妊娠?；顒有韵詽?。目前正在應用抗凝劑[國際標準化比值(INR)水平越高，出血風險越大。另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風險／效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于流行病學調(diào)查顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡≥75歲患者應首選PCI，選擇溶栓治療時應慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。溶栓劑的使用方法（中華醫(yī)學會）尿激酶：我國應用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，12小時后配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次，3-5天。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。尿激酶(urokinase,UK)由腎小管上皮細胞產(chǎn)生的特殊蛋白分解酶藥源：從新鮮人尿液中提?。ǜ叻肿恿浚慕M織培養(yǎng)的人腎小管上皮細胞中提取（低分子量）藥理特點：部分藥物迅速滲入新鮮的迅速內(nèi)，通過激活血栓內(nèi)的纖維蛋白溶解酶原，發(fā)揮內(nèi)溶栓作用；主要激活循環(huán)中的纖溶酶原，起表面溶解作用；還能溶解凝血因子V和VII。溶栓作用較SK弱，但無抗原性和致熱原性。藥物南大UK南大UK天普洛新例數(shù)5394841406劑量1.7萬u/kg2.2萬u/kg150~300萬u再通率67.3%67.8%73.5%4周病死率9.5%9.7%7.8%國產(chǎn)UK（天普洛新）治療AMI多中心臨床試驗共258家醫(yī)院4430例，劑量分別為100、150、200、300萬單位，其中162例進行了90分鐘冠脈造影評價；結果：臨床判斷2小時血管再通率為72.73%，5周病死率為5.58%，輕度出血率6.23%，腦出血0.41%，國產(chǎn)尿激酶再通率較高且安全可靠。中華心血管病雜志1999年第27卷第3期Vol.27No.31999鏈激酶（SK，streptokinase）為-溶血性鏈球菌的產(chǎn)物。藥理特點：滲透到血栓內(nèi)部激活纖溶酶原，使其轉變?yōu)槔w溶酶，加速血栓溶解。其內(nèi)部溶栓作用比表面溶栓作用強。SK具弱抗原性SK可使致熱原釋放研究病例早期病死率卒中發(fā)生率SK組對照組SK組對照組GISSI1180610.7%*13.0%1.1%0.9%ISIS－2171898.9%*11.7%0.8%0.9%國內(nèi)胡大一等，1993，1～1994，3觀察AMI335例，SK劑量150萬u/60min。結果：冠脈再通率66.6%；5周病死率8.4%；輕度出血9.8%。重組組織型血漿酶原激活劑（rt-PA）是一種絲氨酸蛋白酶。t-PA存在于組織器官中，人的子宮特別富有t-PA。rt-PA：生物醫(yī)學工程生產(chǎn)，以單鏈t-PA為主。藥理特點：在不存在纖維蛋白的情況下，即在循環(huán)血漿中，以很慢的速度激活纖溶酶原。在有纖維蛋白存在時，其活性以2～3級幅度增加，因此，纖溶酶主要產(chǎn)生于纖維蛋白表面，而循環(huán)中的纖維蛋白原和其他血漿蛋白相對地免受纖溶酶介導的降解。半衰期約為6min.主要被肝細胞攝入，由溶酶體降解。PlasminogenActivatorsMutantsoft-PAt-PAnPATNKr-PAKringle2Kringle1EGFFingerH2NH2NCOOHHOOCHOOCH2NAsn117GlnThr103AsnLys-His-Arg-Arg296-299

Ala-Ala-Ala-Ala(Lanoteplase)(Reteplase)(Alteplase)HOOCH2N心肌梗死不常用的溶栓治療藥物單鏈尿激酶纖維蛋白溶酶原激活劑（SCUPA）甲氧苯基化纖維蛋白溶酶原-鏈激酶激活劑復合物（APSAC）rPA（reteplase）為rt-PA單鏈去糖基缺失變異體，其溶栓作用強于rt-PA5.3倍，血漿清除較rt-PA慢4.3倍TNK-tPA是tPA的3個部位替換幾個氨基酸得到的突變體，其半衰期延長5倍，纖維蛋白選擇性強nPA(lano-teplase)為tPA的缺失突變體，半衰期長TNK－PA30－40mg一次靜脈注射有數(shù)種組合吸血蝙蝠涎液纖溶酶原激活劑（DSPA）：為取自吸血蝙蝠涎液的單鏈纖溶酶原激活劑，對纖維蛋白的親和力極強葡激酶（SAK）：為葡萄球菌所分泌，通過形成SAK-纖溶酶原復合物而激活其它纖溶酶原分子各種溶栓酶類制劑的比較SKUKT-PAPro-UKAPSACSK或UK纖維蛋白抗體復合體溶栓強度+4+4+4?+4+4?+4纖維蛋白特異性+1+2+4?+3,+4+4+4全身纖維蛋白溶解作用+4+2~+3+1?+1+1?致熱性有少無無有有抗原性有無無無有有靜脈有效劑量75～150萬u100~220萬u50~80mg40mg30mg?靜脈輸入時間1h1h1.5~3h1h2~4min?血漿半衰期1~1.5h10~30min6~8min4~5min40min?T-PA1mg=10萬uPro-UK1mg=12~14萬u溶栓酶類制劑作用機理比較圖循環(huán)纖溶酶原循環(huán)纖溶酶纖維蛋白原促凝血因子V、VII纖維蛋白血栓降解FDP纖維蛋白結合的纖溶酶纖維蛋白結合的纖溶酶原FDP凝血酶APSACT-PAPro-UKUKSKUKSKAPSACT-PAPro-UKPATENCYandSURVIVAL再通標準：TIMI血流分級：TIMI0：梗塞遠端無造影劑。TIMII：造影劑錐型透過。TIMIII：血管遠端能充盈，但慢于對照血管。TIMIIII：血管遠端能正常充盈。TIMIII～III級為再通臨床再通判定標準：2小時內(nèi)抬高的ST段下降50％以上；2小時內(nèi)胸痛癥狀基本緩解；出現(xiàn)再灌注性心律失常；心肌酶峰提前，CK－MB≤14小時，CPK≤16小時。除1＋3外，符合上述2條以上即為臨床再通。GUSTOStudy41021例AMI（≤6小時）9796例10377例10344例10328例P值SK＋皮下肝素SK＋靜脈肝素rt-PASK+rt-PA24h病死率2.8%2.9%2.3%*2.8%0.00530天病死率7.2%7.4%6.3%(-14%)**7.0%0.001GUSTOStudy亞組分析2431AMI(≤6hr)SK+hep.I.h.SK+hep.I.v.rt-PASK+rt-PA90min,180min,24hr,5~7天冠脈造影、左室造影目標：30天病死率，左室功能TIMI0IIIIII30天病死率*90minEF(%)55±1555±1556±1562±14**5~7dEF(%)56±1454±1256±1461±14**SK+Hep.I.h.SK+Hep.I.v.rt-PASK+rt-PATIMI2+354%60%81%**73%TIMI329%32%57%*38%*P<0.05;**P<0.0190min冠脈造影結果溶栓治療有許多限制：在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達到85%，達到TIMI3級血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30％缺血復發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術（PCI）直接PCI（primaryPCI）轉運PCI（transferPCI）溶栓后緊急PCI（immediatePCI）重度狹窄、梗塞后心絞痛（selectPCI）PTCA步驟PTCA治療的方法血管內(nèi)支架置入的方法直接PCI適應癥I類推薦：如果即刻可行，且能及時進行（就診一球囊擴張時間<90min），對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)LBBB的患者應行直接PCI。急診PCI應當由有經(jīng)驗的醫(yī)生（每年至少獨立完成50例PCI），并在具備條件的導管室（每年至少完成100例PCI）進行（證據(jù)水平A）。年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和（或）不適合行有創(chuàng)治療（證據(jù)水平A）。癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴重心功能不全和（或）肺水腫（KillipⅢ級）的患者應行直接PCI（證據(jù)水平B）。常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A)。直接PCI適應癥Ⅱa類推薦：有選擇的年齡≥75歲、在發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進行者，如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介入治療，可考慮行直接PCI（證據(jù)水平B）。如果患者在發(fā)病12~24h內(nèi)具備以下1個或多個條件時可行直接PCI治療：①嚴重心力衰竭，②血液動力學或心電不穩(wěn)定，③持續(xù)缺血的證據(jù)（證據(jù)水平C）。

Ⅲ類推薦：無血液動力學障礙患者，在直接PCI時不應該對非梗死相關血管進行PCI治療（證據(jù)水平C）。發(fā)病>12h、無癥狀、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）。PrimaryPCIinSTEMI轉運PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>2h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治療同時，盡快轉運患者至可行PCI的醫(yī)院(Ⅱa，B)。根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(Ⅱb，C)。溶栓后緊急PCII類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療：年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心原性休克、適合接受再管化治療（證據(jù)水平B）。發(fā)病12h內(nèi)嚴重心力衰竭和（或）肺水腫（KillipⅢ級）（證據(jù)水平B）。有血液動力學障礙的嚴重心律失常（證據(jù)水平C）。Ⅱa類推薦：年齡≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接受溶栓治療的心原性休克、適合進行血運重建的患者，進行冠狀動脈造影及PCI（證據(jù)水平B）。溶栓治療后血液動力學或心電不穩(wěn)定和（或）有持續(xù)缺血表現(xiàn)者（證據(jù)水平C）。溶栓45～60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊?，包括有中等或大面積心肌處于危險狀態(tài)（前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導聯(lián)ST段下移）的患者急診PCI是合理的【證據(jù)水平B）。Ⅱb類推薦：對于不具備上述I類和Ⅱa類適應證的中、高危患者，溶栓后進行冠狀動脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風險尚待進一步確定（證據(jù)水平C）。Ⅲ類推薦：對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進一步有創(chuàng)治療，不推薦進行冠狀動脈造影和PCI治療（證據(jù)水平C）。藥物-介入溶栓（或聯(lián)合GPIIb/IIIa受體拮抗劑）作為初始的再灌注治療手段溶栓后盡快被送往可以實施PCI的醫(yī)院2008ESC指南建議PCI應在溶栓后3~24小時完成CARESS-in-AMICarloDiMario,Lancet371;2008:559-568主要終點：30天時死亡、心梗、再發(fā)缺血

600STEMIptsAspirin300-500mgIVReteplase5U+5Uat30minUnfractionatedHeparin40U/Kg(Max3000perU)7U/kg/hAbciximab0.25mg/kgbolus0.125μg/kgperminfor12htoamaxof10μg/min299assignedtoimmediatePCI1consentnotvalid297receivedreteplase289transferredforimmediatePCI255receivedPCI301assignedtostandardcare/rescuePCI1consentwithdrawn298receivedreteplase107transferredforrescuePCI91receivedPCICARESS-in-AMI:

PrimaryEndpointat30daysCarloDiMario,Lancet371February16,2008薈萃分析

Pharmaco-invasiveTrialsVerheugt,NEJM2009;360,26:2779-27812012ESC指南ReperfusionTherapyforPatientswithSTEMI*Patientswithcardiogenicshockorsevereheartfailureinitiallyseenatanon–PCI-capablehospitalshouldbetransferredforcardiaccatheterizationandrevascularizationassoonaspossible,irrespectiveoftimedelayfromMIonset(ClassI,LOE:B).?Angiographyandrevascularizationshouldnotbeperformedwithinthefirst2to3hoursafteradministrationoffibrinolytictherapy.IndicationsforFibrinolyticTherapyWhenThereIsa>120-MinuteDelayFromFMCtoPrimaryPCI早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI在對此類患者詳細臨床評估后，擇期PCI的推薦指征為：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)；病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)；病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定(I，B)；左心室射血分數(shù)(LVEF)<0.40、心力衰竭、嚴重室性心律失常，常規(guī)行PCI(Ⅱa，C)；急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)，也應考慮行PCI治療(Ⅱa，C)；對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關動脈的嚴重狹窄于發(fā)病24h后行PCI(Ⅱb，C)。對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的1~2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI(Ⅲ，B)。直接PCI推薦指證（中國冠脈介入指南2009）靜脈溶栓的優(yōu)缺點迅速、簡便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過敏介入治療的優(yōu)缺點開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術、人員、設備開通時間延遲直接PTCA90分鐘轉院病人221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:1621PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyinAMIGUSTOIIb-FreedomfromCompositeEndpoint(Death,Reinfarction,andDisablingStroke)1.000.980.960.940.920.900.880.86051015202530Dayssincerandomisationp=0.033Angioplastyt-PA90.4%86.4%FreedomfromcompositeendpointGUSTOIIb-SurvivalRateGUSTOIIStudyGroup,NEnglJMed1997;336:162110096928884800306090120150180DayssincerandomisationAngioplastyt-PA85.9%83.9%PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyinAMIOverallsurvival(%)ShortTermClinicalOutcomes(Metaanalysisof23Trials)PrimaryPCIversusThrombolysisinSTEMI0 0.5 1 1.5 2PTCAbetterThrombolysisbetterDeath Oldmetaanalysis Newtrials CombinedTotalstroke

Oldmetaanalysis Newtrials Combined

E.Keeleyetal.,Lancet2003;361:13-20Haemorrhagicstroke

Oldmetaanalysis Newtrials Combined

KeeleyEC,etal.Lancet.2003;361:13.0510251520頻率,%短期療效(4–6周)死亡P=.0002非致死心梗P<.0001再發(fā)缺血P<.0001出血性卒中P<.0001主要出血P=.032PCIThrombolytic

therapy死亡、再?；蜃渲蠵<.0001直接PCIvs溶栓

(23RCTs,N=7739)ShortTermClinicalOutcomes(Metaanalysisof23Trials)PrimaryPCIversusThrombolysisinSTEMI0 0.5 1 1.5 2PTCAbetterThrombolysisbetterDeath Streptokinase Fibrin-specificNon-fatalreinfarction Streptokinase Fibrin-specificStroke Streptokinase Fibrin-specificDeath,non-fatalreinfarction,orstroke Streptokinase Fibrin-specificE.Keeleyetal.,Lancet2003;361:13-20ReperfusionTherapyinEuropeENACTSurveyK.A.A.Foxetal.,EurHeartJ2000;21:1440-9ReperfusiontherapyforpatientswithaninitialdiagnosisofAMI%patients

歐洲住院STEMI再灌注治療狀況WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:943-957不同再灌注方法的益處

0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發(fā)病時間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%入院再灌注治療對心肌的搶救0%20%40%60%80%100%發(fā)病后2小時入院MayoClinic臨床經(jīng)驗0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形術溶栓治療心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療：再灌注延遲共110‘直接PCI；

再灌注延遲共70‘心肌搶救增加CAPTIM試驗結果

延遲時間分析直接PCI59781306077150End

ofTt215220190中位數(shù)延遲時間（分鐘）院前溶栓治療STEMI處理流程中華醫(yī)學會心血管病學分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志2010；38（8）：675中國STEMI公益項目推薦流程抗凝治療行溶栓治療的患者最好在院內(nèi)接受至少48小時的抗凝治療（I類推薦，證據(jù)水平C）；可持續(xù)使用8天（如果抗凝治療超過48小時，推薦使用普通肝素以外的藥物，因為延長普通肝素治療時間存在發(fā)生肝素誘導性血小板減少的風險）（I類推薦，證據(jù)水平A）。2007，ACC/AHA抗凝治療①普通肝素（先快速靜脈注射60U/kg，最多4000U），繼之開始以12

U/kg/h，靜脈滴注（最多1000U/h），將活化部分凝血活酶時間調(diào)整并保持至對照的1.5～2.0倍之間（50～70s）（證據(jù)水平C）。②依諾肝素（在男性血肌酐＜2.5mg/dl、女性血肌酐＜2.0mg/dl的前提下）：在年齡小于75歲的患者，先給予30mg快速靜脈注射，15分鐘后1.0mg/kg皮下注射，每12小時1次；年齡75歲以上的患者，禁止初始快速靜脈注射，且皮下注射的劑量也減少至0.75mg/kg，每12小時1次。如果在治療過程中發(fā)現(xiàn)肌酐清除率（采用Cockcroft-Gault方程計算）＜30ml/min，不論年齡大小，皮下注射量均為1.0mg/kg，每24小時1次。依諾肝素維持劑量治療應該在住院觀察期間持續(xù)使用8天（證據(jù)水平A）。③磺達肝癸鈉（在血清肌酐＜3.0mg/dl的前提下）：初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg皮下注射，每天1次。磺達肝癸鈉維持劑量治療應該在住院觀察期間持續(xù)使用至8天（證據(jù)水平B）。2007，ACC/AHA抗血小板治療阿司匹林300mg，St；以后75～325mg，Qd。STEMI后不管是否接受再灌注治療，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75mg（I類推薦，證據(jù)水平A），氯吡格雷的治療時間至少為14天（證據(jù)水平B）。對于年齡小于75歲的STEMI患者，無論是否接受再灌注治療，均推薦用300mg氯吡格雷口服負荷量（IIa類推薦，證據(jù)水平C），而長期的（如1年）氯吡格雷維持治療（每天口服75mg）為IIa類推薦（證據(jù)水平C）。2007，ACC/AHA氯吡格雷PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)(I，C)。不論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應給予氯吡格雷負荷量300mg(I，B)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d(I，A)。出院后，未置入支架患者，應使用氯吡格雷75mg/d至少28d，條件允許者也可用至1年(Ⅱa，C)。因急性冠狀動脈綜合征接受支架置人（BMS或DES）的患者，術后使用氯吡格雷75mg/d(I，B)至少12個月。置人DES患者可考慮氯吡格雷75mg/d(I，B)15個月以上(Ⅱb，C)。若服用噻吩并吡啶類藥物治療時，出血風險大于預期療效導致病死率增高時，則應提前停藥(I，C)。對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷(I，B)。正在服用氯吡格雷而準備擇期行CABG的患者，應至少在術前5~7d停藥(I，B)。中國STEAMI-2010TheBenefitinTrialsofAspirinIndicationfortherapy MagnitudeofbenefitTreatment AMI 24deaths/1000ptstreatedfor5wk UA 50events/1000ptstreatedfor5moSecondaryprevention afterMI 36events/1000ptstreatedfor2y afterCVA/TIA 38events/1000ptstreatedfor2y

CURE－研究設計安慰劑1片每日一次

(~6250例患者)9月隨訪12月或最后隨訪3月隨訪出院隨訪1月隨訪無ST段抬高的急性冠脈綜合征RN12,50028個國家雙盲治療3－12個月阿司匹林75–325mg氯吡格雷

75mg每日一次

(~6250例患者)阿司匹林75–325mg第一天6月隨訪氯吡格雷

300mg負荷劑量(不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死)R安慰劑負荷劑量R=隨機分組

CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041PCI-CURE–

總體長期結果

從隨機分組至隨訪結束時?，心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點50.010040100200300400累積事件率31%RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)aba=從隨機分組至PCI的時間中位數(shù)(10天)b=PCI時間中位數(shù)后30天標準治療?

氯吡格雷

+標準治療?TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個月

?包括阿司匹林12.6%8.8%雙盲治療直至出院或至多4周(n~23,000)n=~46,000R發(fā)病

24小時的急性ST段抬高心?；颊?AllpatientsreceivedabackgroundofASA162mg/dayduringthestudy(22Factorialwithmetoprolol)Slidesadapted:ChenZM.ACC2005.COMMIT研究設計氯吡格雷75mg每日一片*安慰劑*(n~23,000)終點：死亡或

復合終點：死亡、非致死性心梗、非致死性卒中07142128012345678910隨機后的天數(shù)

(直至28天)氯吡格雷(9.3%)安慰劑(10.1%)事件(%)RRR=9%P=0.002氯吡格雷降低死亡、心?；蜃渲羞_9%Slidesadapted:ChenZM.ACC2005.071421280123456789隨機后的天數(shù)

(直至28天)氯吡格雷(7.5%)安慰劑(8.1%)RRR=7%p=0.03死亡率(%)氯吡格雷75mg:一項突破性的、

顯著降低死亡率的臨床研究Slidesadapted:ChenZM.ACC2005.AMI規(guī)范流程急診科對疑診ＡＭＩ的患者應爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查,描記18導聯(lián)心電圖(常規(guī)12導聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進行分析;對有適應證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)。缺血性胸痛病人評價初始的12導聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：血清標志物三維超聲ASA160~325mg，血清標志物10min目標：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達導管室入院檢查：全血細胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建議I類在所有急性缺血病人，應給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測。對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。氧建議I類嚴重肺充血。動脈氧飽和度低（SaO2<90%）IIa類在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后2～3h常規(guī)應用。IIb類在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應用3～6小時以上。靜脈應用硝酸甘油I類在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前24～48小時。在有復發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時以上。IIa類無IIb類在AMI但無低血壓、心動過緩或心動過速病人用于前24～48小時。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時以上（可口服替代）III類收縮壓<90mmHg，或嚴重心動過緩（<50bpm）的病人