肺栓塞診療常規(guī)

肺栓塞診療常規(guī)【病史采集】1、易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行。2、癥狀：(1)呼吸困難(2)胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。(3)咯血：量、顏色。(4)全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥?！疚锢頇z查】1、全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色，全身系統(tǒng)檢查。2、專(zhuān)科檢查：(1)肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。(2)心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。(3)頸靜脈有無(wú)充盈、下肢有無(wú)增粗?！据o助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、D-D、血?dú)夥治觥?、器械檢查：(1)心電圖；(2)胸部Ｘ線；(3)肺掃描；(5)肺動(dòng)脈造影；(6)下肢靜脈造影；(7)血管彩超?！驹\斷要點(diǎn)】1、癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。亦可無(wú)明顯癥狀。2、體征：(1)呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。(2)血壓降低或休克。(3)心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動(dòng)，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表現(xiàn)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度增高，血漿D-D升高>500ug/L（特異性較低，可作為排除診斷指標(biāo)），血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、PA-a02增大。部分患者血?dú)庹！?、心電圖：非特異性ST-T改變，肺性P波，電軸右偏，順時(shí)針轉(zhuǎn)位，右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等。5、胸部Ｘ線檢查：可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，典型病例出現(xiàn)楔形陰影、尖端指向肺門(mén)。亦可見(jiàn)肺不張，病變側(cè)橫膈升高，病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見(jiàn)肺動(dòng)脈增粗，患側(cè)胸腔積液。6、核素肺通氣/灌注掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無(wú)血流，有通氣。7、肺動(dòng)脈造影：可確定栓塞的部位、大小。【鑒別診斷】1、急性心肌梗塞；2、肺炎；3、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；4、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓?！局委熢瓌t】1、一般對(duì)癥治療：吸氧改善低氧血癥；糾正休克、心衰；舒張支氣管；劇烈胸痛給予哌替啶50～100mg皮下注射。2、溶栓治療：適應(yīng)證：（1）大面積肺栓塞；（2）次大面積合并重癥心肺疾患，而抗凝治療無(wú)效；（3）深靜脈血栓。絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；2周內(nèi)的大手術(shù)；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；2個(gè)月內(nèi)的出血性腦卒中；妊娠；分娩；器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；難于控制的重癥高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；嚴(yán)重肝腎功能不全；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9/L；出血性疾病等。溶栓步驟：尿激酶：開(kāi)始10分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg，隨后以2200u/（Kg、h)，持續(xù)靜脈滴注12h；溶栓治療前配血，做好輸血準(zhǔn)備。3、抗凝治療：靜脈肝素及靜脈肝素聯(lián)合口服抗凝治療各4～5天后，轉(zhuǎn)為口服抗凝治療3～6個(gè)月。靜脈注射肝素的初始劑量為80u/Kg，然后以18u/(Kg、h)持續(xù)靜脈滴注。剛開(kāi)始的24小時(shí)內(nèi)，每4～6小時(shí)測(cè)定APTT,維持于正常值的1、5～2、5倍。隨后改為每天上午測(cè)定APTT1次。根據(jù)APTT監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次測(cè)定間隔時(shí)間（h）治療前基礎(chǔ)APTT初始劑量：80u/Kg靜脈注射，然后4～6按18u/(Kg、h)靜脈滴注APTT<35s予80u/Kg靜脈注射，然后增加靜脈6(<1、2倍正常值)滴注劑量4u/(Kg、h)APTT35～45s予40u/Kg靜脈注射，然后增加靜脈6(1、2～1、5倍正常值)滴注劑量2u/(Kg、h)APTT46～70s無(wú)需調(diào)整劑量6(1、5～2、3倍正常值)APTT71～90s減少靜脈劑量2u/(Kg、h)6(2、3～3、0倍正常值)APTT>90s停藥1h，然后減少劑量3u/(Kg、h)6(>3、0倍正常值)后恢復(fù)靜脈滴注另外，在使用肝素的第3～5天，第7～10天以及第14天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。如果血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)<100×10^9/L，應(yīng)停用肝素。靜脈肝素應(yīng)用4～5天后加用華法林3、0～5、0mg/d，當(dāng)測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）連續(xù)2天達(dá)到2、5(2、0～3、0)時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1、5～2、5倍時(shí)即可停用肝素，單獨(dú)口服華法林維持3～6個(gè)月。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2