產(chǎn)后出血的搶救流程（鄭九生）

產(chǎn)后出血的搶救流程江西省婦幼保健院產(chǎn)科鄭九生產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量＞500ml，是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素二、產(chǎn)后出血的診斷三、產(chǎn)后出血的預(yù)防措施四、產(chǎn)后出血的搶救流程五、產(chǎn)后出血的處理原那么六、病例分析一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素產(chǎn)后出血的四大原因：宮縮乏力〔70%～90%〕胎盤(pán)因素〔20%〕損傷〔10%〕凝血功能障礙〔1%〕有時(shí)每種原因包括各種病因和高危因素?！惨弧硨m縮乏力：病因高危因素子宮過(guò)度膨脹多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒等。產(chǎn)科因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等。產(chǎn)科并發(fā)癥重度子癇前期、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等。子宮壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等。羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等。子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮、子宮肌瘤。藥物過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等。全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等?！捕程ケP(pán)因素：胎盤(pán)異常屢次人流或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝胎盤(pán)胎膜殘留多產(chǎn)次、既往有胎盤(pán)粘連史〔三〕產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會(huì)陰傷裂急產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕子宮切口延裂或撕裂胎位不正、胎頭位置過(guò)低子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次、子宮底部胎盤(pán)、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)〔四〕凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、Ⅱ～Ⅲ胎盤(pán)早剝、死胎時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期、HELLP綜合征及休克晚期二、產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)。常用估計(jì)失血量的方法：1、容積法和稱(chēng)重法2、休克指數(shù)3、血紅蛋白含量測(cè)定4、監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)。1、容積法和稱(chēng)重法

陰道分娩容積法+稱(chēng)重法。如有未收集到的血液應(yīng)估計(jì)參加。容積法：從胎兒娩出后，用計(jì)血盆放在產(chǎn)婦臀部下，收集陰道出血。稱(chēng)重法：總重〔稱(chēng)重〕－原紗布量／1.05〔血液比重〕剖宮產(chǎn)術(shù)容積法+稱(chēng)重法容積法：先要查看吸引瓶中羊水量，縫合子宮切口時(shí)查看吸引瓶中的血量。稱(chēng)重法：總重〔稱(chēng)重〕－原紗布量／1.05〔血液比重〕或用面積法〔一塊紗布計(jì)血量20ml〕。術(shù)后計(jì)陰道及宮腔積血量：用彎盤(pán)計(jì)血。如有未收集到的血液應(yīng)估計(jì)參加。2、休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓〔mmHg〕休克指數(shù)與估計(jì)失血量休克指數(shù)估計(jì)失血量估計(jì)失血量占血容量的比例〔%〕＜0.9＜500ml＜20%1.01000ml20%1.51500ml30%≥2.02500ml≥50%3、血紅蛋白含量測(cè)定血紅蛋白每下降10g/L，失血400ml～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。4、監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)。失血量占血容量比例（%）脈搏(次）呼吸（次）收縮壓脈壓差毛細(xì)血管再充盈速度尿量（ml/h）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀＜2020—3031—40＞40正常＞100＞120＞14014—20＞20-≤30＞30-≤40＞40正常稍下降下降顯著下降正常偏低低低正常延遲延遲缺少＞3020—30＜200正常不安煩躁嗜睡或昏迷值得注意的是：〔1〕有些產(chǎn)婦即使未到達(dá)產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小?！?〕突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷。而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被無(wú)視?！?〕失血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同，最好能計(jì)算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)，妊娠末期總血容量〔L〕的計(jì)算方法為非孕期體重〔kg〕×7%×〔1+40%〕或非孕期體重(kg)×10%?！?〕失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥情況包括：失血速度＞150ml/min；3h內(nèi)出血量超過(guò)血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量。三、產(chǎn)后出血的預(yù)防措施〔一〕產(chǎn)前預(yù)防措施〔二〕產(chǎn)時(shí)預(yù)防1、第一產(chǎn)程2、第二產(chǎn)程3、第三產(chǎn)程〔三〕產(chǎn)后預(yù)防〔一〕產(chǎn)前預(yù)防措施

1、入院時(shí)認(rèn)真評(píng)估產(chǎn)后出血的高危因素，針對(duì)高危因素采取預(yù)防措施。2、積極治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。

〔二〕產(chǎn)時(shí)預(yù)防

1、第一產(chǎn)程：要密切觀(guān)察胎心、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程過(guò)快。2、第二產(chǎn)程：

〔1〕正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，防止胎兒娩出過(guò)快〔2〕注意保護(hù)會(huì)陰，掌握會(huì)陰側(cè)切時(shí)機(jī)〔3〕標(biāo)準(zhǔn)陰道手術(shù)操作，防止軟產(chǎn)道損傷〔4〕有產(chǎn)后出血傾向者，及時(shí)建立靜脈通道1—2條，以備應(yīng)用縮宮劑、輸液輸血、補(bǔ)充血容量、糾正休克等治療使用。3、第三產(chǎn)程：〔1〕積極處理第三產(chǎn)程循證醫(yī)學(xué)研究說(shuō)明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度。積極處理第三產(chǎn)程包含3個(gè)主要干預(yù)措施：①頭位前肩娩出后、胎位異常胎兒全部娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，使用方法為縮宮素10U肌注或稀釋后靜脈注射，也可參加500ml液體中，以100～150ml/h靜脈滴注②胎兒娩出后〔45～90s〕及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶，恥骨聯(lián)合上方上推子宮，促進(jìn)胎盤(pán)盡快娩出③胎盤(pán)娩出后立即按摩子宮〔2〕檢查胎盤(pán)胎膜是否完整〔3〕術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷或血腫?！踩钞a(chǎn)后預(yù)防

1、產(chǎn)后2小時(shí)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀(guān)察，〔1〕觀(guān)察內(nèi)容：①血壓、脈搏、膀胱充盈、宮底高度、陰道出血量、會(huì)陰傷口、肛門(mén)有無(wú)墜脹感。②每次檢查宮底時(shí)，應(yīng)按摩子宮，將宮腔內(nèi)及陰道內(nèi)的積血有效地?cái)D出，以促進(jìn)宮縮。③及時(shí)排空膀胱，排尿困難者，應(yīng)導(dǎo)尿④產(chǎn)婦的生命體征、全身情況和面色改變，識(shí)別大出血發(fā)生休克的病癥?！?〕觀(guān)察時(shí)間：胎盤(pán)娩出后15’、30’、60’、90’、120’〔出室時(shí)〕。2、回病房做好12h監(jiān)護(hù)，前面3h每個(gè)小時(shí)監(jiān)護(hù)一次，以后每三個(gè)小時(shí)監(jiān)護(hù)一次。

四、產(chǎn)后出血的處理流程

產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案，見(jiàn)圖1。

積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血＞400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測(cè)生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理預(yù)警線(xiàn)：一級(jí)急救處理出血量：500—1500ml病因治療抗休克治療凝血功能障礙胎盤(pán)因素產(chǎn)道損傷宮縮乏力處理線(xiàn)：二級(jí)急救處理擴(kuò)容、給氧監(jiān)測(cè)出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷去除直徑＞3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等圖1出血量：＞1500ml繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量管理DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)〔麻醉科、血液科、ICU等〕危重線(xiàn)：三級(jí)急救處理圖11、產(chǎn)后出血處理的2：1：1原那么：〔1〕產(chǎn)時(shí)出血量＞200ml〔胎兒娩出至胎盤(pán)娩出結(jié)束〕，產(chǎn)后在產(chǎn)房觀(guān)察期間＞100ml〔2〕回病房＞100ml。剖宮產(chǎn)的病人按同樣方法處理2、當(dāng)產(chǎn)后出血量到達(dá)預(yù)警線(xiàn)，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征〔血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度〕每15～30min一次，記尿量、交叉配血，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生、同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理。3、如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最主要治療，同時(shí)兼顧抗休克治療，并可求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時(shí)，團(tuán)體協(xié)作十分重要。4、產(chǎn)房醫(yī)生應(yīng)及時(shí)做好病程記錄及搶救記錄，病情穩(wěn)定后回病房。5、病人送回病房后，護(hù)士做好病情監(jiān)護(hù)，防止產(chǎn)婦下床暈倒。6、回病房后，值班醫(yī)生應(yīng)立即查看病人，開(kāi)出醫(yī)囑，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征每30min一次，包括血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量，至少維持正常4個(gè)小時(shí)停。并做好病程記錄。五、產(chǎn)后出血的處理原那么〔一〕一般處理1、應(yīng)在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備2、建立2～3根靜脈通道，其中一根為深靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量3、保持氣道通暢，給氧，必要時(shí)加壓給氧，維持血氧飽和度在93%以上4、監(jiān)測(cè)生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。留置尿管，記錄尿量；交叉配血5、進(jìn)行根底的實(shí)驗(yàn)室檢查〔血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等〕并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)?！捕晨剐菘搜a(bǔ)液原那么1、輸液量通常為出血量的2～3倍。2、液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。3、急性失血時(shí)的輸血：＜15～20%血容量，輸液以晶體為主輔以膠體；20～40%血容量失血，輸液以晶體為主輔以膠體液，膠體液24小時(shí)內(nèi)總量不能超過(guò)1000ml+紅細(xì)胞；＞40%血容量失血，輸液〔晶體及膠體液〕+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。失血量在2000ml以上時(shí)，一般輸血量為失血量的70%左右。4、輸液的速度：20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一個(gè)小時(shí)內(nèi)輸入2000ml左右。然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其它液體量，最好用中心靜脈壓指導(dǎo)輸液速度和輸液量。5、休克已糾正的指標(biāo)

〔1〕收縮壓＞100mmHg〔2〕心率＜100次/分?！?〕脈壓差＞30mmHg〔4〕尿量＞30ml/h〔5〕神志清楚，皮膚顏色紅潤(rùn)?！踩翅槍?duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤(pán)、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì)原因進(jìn)行積極處理。1、宮縮乏力的處理：2、產(chǎn)道損傷的處理：3、胎盤(pán)因素的處理：4、凝血功能障礙的處理：1、宮縮乏力的處理：

〔1〕子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑?！?〕應(yīng)用縮宮劑：

①縮宮素：方法：縮宮素10U肌肉注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10—20U參加500ml晶體液中靜脈滴注，常規(guī)速度250ml/h。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短〔1—6min〕，故需持續(xù)靜脈滴注。副作用：大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速和〔或〕心律失常。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無(wú)限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。②卡前列素氨丁三醇〔商品名：欣母沛〕：欣母沛需要冷藏。引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。方法：用法為250ug〔1支〕深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min到達(dá)作用頂峰，可維持2h；必要時(shí)15～90min重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000ug〔8支〕。副作用：哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反響輕微，偶爾有暫時(shí)性的惡心、嘔吐等。③米索前列醇：

系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宮有力收縮。方法：米索前列醇200—600ug頓服或舌下給藥。副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、心臟病、肝腎功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。④卡孕栓〔卡前列甲酯〕：

方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2～3小時(shí)，因起效慢，需提前給藥，副作用：口服給藥胃腸道反響重?！?〕手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用以下手術(shù)方法。①宮腔填塞②B-Lynch縫合③子宮動(dòng)脈結(jié)扎④經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)⑤子宮切除術(shù)①宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀(guān)察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能的狀況，以防止宮腔積血，水囊或紗條放置24—48h后取出，要注意預(yù)防感染。②B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀(guān)察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線(xiàn)縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。B-Lynch縫合方法③子宮動(dòng)脈結(jié)扎：子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤(pán)因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效。④經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血〔包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤(pán)因素等〕，生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者。⑤子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無(wú)效者。一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤(pán)或局部胎盤(pán)植入宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作本卷須知：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移〞，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意防止損傷輸尿管。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。2、產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開(kāi)去除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24—48h后取出。小血腫可密切觀(guān)察，采用冷敷、壓迫等保守治療。子宮內(nèi)翻：如發(fā)生子宮內(nèi)翻，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納〔必要時(shí)可在麻醉后還納〕，還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。3、胎盤(pán)因素的處理：〔1〕對(duì)胎盤(pán)未娩出伴活動(dòng)性出血可立即行人工剝離胎盤(pán)術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻?！?〕對(duì)胎盤(pán)、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，防止子宮穿孔?！?〕胎盤(pán)植入伴活動(dòng)性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術(shù)。4、凝血功能障礙的處理：一但確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子?！?〕血小板：血小板低于50×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)使用?！?〕新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6—8h內(nèi)別離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10—15ml/kg?！?〕冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為1—1.5U/10kg?！?〕纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2—4g。病例一、宮縮乏力、失血性休克孕婦，26歲，孕1產(chǎn)0，孕37+6周，下腹痛8.5小時(shí)于2021年12月11日3時(shí)30分入院。孕期無(wú)頭暈，眼花，胸悶等不適。血壓123/77mmHg，脈搏79次/分，心肺無(wú)異常，腹隆，宮高34cm，腹圍95cm，宮縮30秒/3min，規(guī)律，胎心146次/分。頸管消失，宮口開(kāi)大6.0cm，水囊可及，羊水未見(jiàn)，先露頭，S-2。六、病例討論RT:WBC11.7×109/L，RBC3.47×109/L，HB104g/L。凝血四項(xiàng)：正常。B超：BPD89mm，LOP，胎盤(pán)Ⅱ級(jí)，臍帶繞頸1周。5：00：自然破膜,羊水清，宮口開(kāi)全，先露頭，S+2。5：06：側(cè)切娩出一女活嬰，重2.8Kg,Apgar10分。5：12：人工剝離胎盤(pán)，指征：陰道活動(dòng)性出血多。胎盤(pán)2cm×2cm×1cm殘缺，胎膜少許殘缺，再次徒手探查宮腔，無(wú)明顯胎盤(pán)組織，產(chǎn)時(shí)出450ml。處理：生理鹽水500ml+縮宮素30U，點(diǎn)滴；卡孕栓1mg舌下含服。5：36：血壓107/60mmHg，脈搏112次/分，抽血查血常規(guī)、血凝，3P對(duì)照。6：06：血壓107/60mmHg，脈搏112次/分，宮底臍下二指，出血10ml。6：36：血壓110/62mmHg，脈搏116次/分，宮底臍下二指，出血15ml。7：00乳酸林格液500mlivgtt。血RT：WBC22.×109/LN89.30%RBC2.95×109/L，HGB88g/L。血凝：TT22.90S。3P對(duì)照：陽(yáng)性。7：06出室：血壓103/60mmHg，脈搏110次/分，貧血外貌，宮底臍下二指，收縮好，出血10ml，小便未解，膀胱不充盈。7：30檢查：脈搏107次/分，血壓100/60mmHg,宮底臍下二指，質(zhì)硬，陰道出血約5ml，小便未解。9：20產(chǎn)婦訴感頭暈，起床上廁所暈倒一次，陰道出血不多。查體：脈搏110次/分，血壓103/62mmHg，呼吸20次/分，臉色蒼白，宮底臍平，質(zhì)硬，陰道出血量少，少量暗紅色血塊。急查血RT:WBC16.2×109/L，N78.54%，RBC1.83×109/L，HB56g/L。3P對(duì)照：陰性。處理：輸紅細(xì)胞3U、縮宮、抗炎等。12月15日B超結(jié)果回報(bào)：子宮大小約120×103×68mm，宮腔呈帶狀強(qiáng)回聲，子宮前壁見(jiàn)25×31mm，附件正常，診斷為產(chǎn)褥期子宮，子宮前壁小肌瘤25mm×31m分析：1、產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素：產(chǎn)程過(guò)快，人工剝離胎盤(pán)術(shù)。2、估計(jì)出血量與實(shí)際出血量不符，產(chǎn)后2小時(shí)出血量包括哪幾局部；3、出室時(shí)的全身狀態(tài)、生命體征變化；4、血液濃縮狀態(tài)，血紅蛋白改變不明顯。5、回病房后醫(yī)生、護(hù)士未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理；結(jié)果：暈倒在廁所。孕39+6周，不規(guī)那么性腹痛1小時(shí)，于2007年1月20日6時(shí)30分住某礦山醫(yī)院待產(chǎn)。入院查體：BP100/70mmHg，P80次/分，R20次/分。心肺未見(jiàn)異常，腹隆起，估計(jì)胎兒體重3.7kg，頭下，胎心音140次/分。內(nèi)診：頸管消失，宮口開(kāi)大2.0cm，未及羊膜囊，羊水性質(zhì)不詳，先露頭S-3。病例二、胎盤(pán)剝離不全,宮縮乏力,失血性休克觀(guān)察宮縮及胎心音，19時(shí)宮口開(kāi)全，19時(shí)35分自產(chǎn)一男嬰，阿氏評(píng)分10分，出生體重3.7kg，羊水量中，稀濁，胎兒娩出后，陰道出血少，約10分鐘后陰道出血增多，大約1000毫升，立即給予子宮按摩，肌注縮宮素20u，同時(shí)靜滴0.9％NS500ml，409代血漿500ml。0.9％NS500ml+縮宮素20u靜滴，30分鐘后，胎盤(pán)仍不能娩出，陰道出血不止，于20時(shí)15分行人工剝離胎盤(pán)，胎盤(pán)娩出檢查完整，陰道仍出血不止，約2000ml，色鮮紅，凝固，子宮軟，輪廓清，查血壓50/20mmHg，心率、脈搏不詳。產(chǎn)婦面色蒼白，煩燥，手足浮腫，四肢抽搐，立即加壓靜滴5％碳酸氫鈉250ml，林格氏液500ml，同時(shí)靜脈推注麻黃素30mg，血壓60/30mmHg，20時(shí)50分靜滴0.9％NS500ml，因休克一直未糾正，于21時(shí)35分轉(zhuǎn)診某縣婦幼保健所，約半小時(shí)未做處理，再轉(zhuǎn)某縣人民醫(yī)院，住院七天(具體治療不詳)，家屬說(shuō)因一直尿少，肌酐、尿素氮持續(xù)增高，于27日轉(zhuǎn)某市人民醫(yī)院(具體治療不詳)，住院十天，一直無(wú)尿，肌酐尿素氮持續(xù)增高，醫(yī)生向其家屬說(shuō)明因多器官功能衰竭搶救無(wú)效，最后結(jié)果可能是植物人或死亡，家屬同意放棄治療，于2月