柯美云-肝癌課件

肝癌2000-12-07肝癌肝癌的發(fā)病情況肝癌研究的發(fā)展肝癌的臨床表現(xiàn)肝癌的診斷肝癌的治療肝癌研究的展望肝癌的發(fā)病情況世界肝癌發(fā)?。?6萬(wàn)例/年，我國(guó)：占42.5%我國(guó)惡性腫瘤：城市第3位(次于肺癌、胃癌)農(nóng)村第2位(次于胃癌)是肝占位性病變中最常見腫瘤我國(guó)肝癌分布：多見于沿海地區(qū)如啟東、廣西等，國(guó)際：多見于非洲撒哈拉大沙漠以南及東南亞，男女之比為3.7:1肝癌的高危因子

肝炎病毒：HBV，HCV黃曲霉毒素、亞硝胺：和患者尿中的黃曲霉毒素濃度有關(guān)，寄生蟲:中華枝睪吸蟲可致膽管細(xì)胞癌，飲水源：溝塘水易引起肝癌，飲酒：血硒水平降低，易至肝癌發(fā)病農(nóng)藥：免疫性肝炎：長(zhǎng)期服用激素肝癌的發(fā)病機(jī)制(1)HBV

DNA雜交試驗(yàn)表明：>80%肝癌由慢性HBV感染引起,可以直接由肝炎引起，HBVDNA作為突變?cè)系礁渭?xì)胞染色體DNA中,致肝細(xì)胞惡變。HBV的X基因表達(dá)為HBX及其mRNA，作用于細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子，肝癌發(fā)生率高達(dá)90%,且表現(xiàn)為肝細(xì)胞多灶性改變肝良性腺瘤肝癌的演變過程。肝癌的發(fā)病機(jī)制HCV：HCV引起肝癌主要由于肝硬化和肝細(xì)胞再生，其癌基因ras的激活可見于肝癌，有抑癌基因p53的突變或缺失，黃曲霉毒素B1(AFB1)

AFB1引起的肝癌中有ras癌基因激活，AFB1高污染區(qū)也是p53的高突變率區(qū)，肝癌的臨床表現(xiàn)－癥狀肝區(qū)痛胃腸癥狀：食欲減退、消化不良、腹瀉周身癥狀：乏力、消瘦、衰竭，發(fā)熱肝病表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移癥狀：增長(zhǎng)侵犯破裂－出血、骨折、阻塞和壓迫如血管、膽管、神經(jīng)其它：低血糖肝癌的臨床表現(xiàn)－并發(fā)癥肝性腦病/肝腎綜合征消化道出血肝癌結(jié)節(jié)破裂血性胸腹水繼發(fā)感染肝癌的診斷方法

亞臨床階段診斷：基本途徑-對(duì)有高危因子的人群定期檢查，可發(fā)現(xiàn)早期肝癌，應(yīng)用FP結(jié)合US，能提高了5年生存率，肝癌診斷方法：臨床、肝癌標(biāo)志物測(cè)定、影像學(xué)和或內(nèi)鏡病理診斷。肝癌的病理分型

細(xì)胞類型：肝細(xì)胞性，膽管細(xì)胞性，混合型大體分類：塊狀型(單塊型、融合塊型、多塊型)結(jié)節(jié)型(單結(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié))彌漫型原發(fā)性肝癌標(biāo)志物測(cè)定甲胎蛋白(FP)血清酶：GGT-II(r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II)ALP-I(堿性磷酸酶同工酶I)ALD-A(縮醛酶同工酶A)5’NPD-V(5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶V)AAT(1抗胰蛋白酶)AAC(1抗糜蛋白酶),AFU(-L-巖藻糖苷酶)M2-PyK(M1型丙酮酸同工酶)異常凝血酶原(AP)鐵蛋白和同工鐵蛋白FP是一種1球蛋白,胎兒期甚高,成人很低。肝細(xì)胞癌時(shí)陽(yáng)性率為60%(國(guó)外為70-90%),但小肝癌的陽(yáng)性率僅40%左右，發(fā)病年齡越小,陽(yáng)性率越高,升高也越明顯，原發(fā)性肝癌標(biāo)志物的診斷意義

FP：肝細(xì)胞癌時(shí)陽(yáng)性率為70-90%,表現(xiàn)為：>500g/L,持續(xù)4W以上或逐漸上升，或200g/L以上持續(xù)8W以上。有假陰性假陽(yáng)性，GGT-II和ALP-I和FP有互補(bǔ)作用，其它尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，F(xiàn)P低濃度持續(xù)陽(yáng)性，可作FP分子異質(zhì)體，F(xiàn)P陰性者，可作聯(lián)合酶譜檢查,如：GGT-II＋AAT或＋ALP-I,AFU＋GGT-II+AAT肝癌早期診斷FP+US/6M(高危人群)行之有效N＝18816（HB，HC）小肝癌(%)切除率5年生存率死亡率/10萬(wàn)普查39/86(45.3)46.552.777.3非普查0/51(0)7.80112.4

TangZY,2000,肝腫瘤的TNM分期I期：T1，N0，M0II期：T2，N0，M0III期：T1，N1，M0

T2，N1，M0

T3，N0，N1，M0IVA期：T4，N0，N1，M0IVB期：T1-4，N0，N1，M1肝癌影像學(xué)診斷方法評(píng)價(jià)US：大小、定位定性、血管淋巴結(jié)受累，穿刺CT：平掃，增強(qiáng)，有補(bǔ)充作用，MRI：小肝癌的診斷率提高，DSA：范圍，結(jié)合治療，SPECT：可獲三維顯像，肝癌的鑒別診斷肝臟的占位性病變？胎甲球？肝癌治療從治療進(jìn)展、方法、及其選擇、療效評(píng)估肝癌的治療進(jìn)展死后診斷臨床診斷亞臨床診斷70年代小肝癌手術(shù)80年代各種局部治療不治部分可治大肝癌小肝癌轉(zhuǎn)化肝癌的治療方法手術(shù)治療和移植切除以外的手術(shù)治療：

冷凍，HAI/HAL等插管肝血管化療和栓塞無(wú)水酒精注射放射治療藥物治療生物治療導(dǎo)向治療其它姑息治療綜合治療SurgeryofHCC(1)

SmallHCCresectionLargeHCCresectionRepeatedhepatectomyforreccurenceSecondlookresectionaftercytoreductionofunresectableHCCLivertransplantationSurgeryofHCC(2)

N:2119,5ysurvival24.6%(1959-1978)51.5%(1979-1998)SmallHCCresectionfrom17.8%to44.2%5ysurvivalforsmallHCCresection(963):65.1%5ysurvivalforlargeHCCresection(1308):38.8%5ysurvivalforunresectableHCC(65)byTACE,thenresection:56%TACEandOtherTherapy

TACE:formostunresectableHCCachoiceforChildAwithmultifocalHCCOther:PEI(PAI)forSmallHCC:2ysurvival:63%(92%)PMCT>REI:5ysurvival:78%to35%Thermalablation:15/21freelesionfollowup10MCryotherapy:5ysurvival:55.4%Non-SurgicalTherapy

Radiotherapy(3-dimensionalconformal):ProtonbeamradiotherapyInternalradiotherapy(131I-labeled-iodizedoil)InterarterialChemotherapycombinedwithinterferen--2bforadvancedHCC-1-thymosinimprovedresponsetoTACECTL>LAKtherapyOctreotide療效和預(yù)后

療效隨年代提高，和小肝癌診斷率提高有關(guān)不同治療方法的5年生存率：依次為根治性切除(53.0%)HAL+HAI+導(dǎo)向內(nèi)放射(40.2%)HAL+HAI+局部外放射(22.2%)HAL+HAI(18.1%)姑息性切除(12.5%)冷凍治療(11.6%)HAI/HAL(7.7%)藥物治療(0%)影響5年生存率的其它因素普查優(yōu)于臨床發(fā)現(xiàn)者(42.5%vs21.0%)小肝癌優(yōu)于大肝癌(58.5%vs18.5%)單個(gè)腫瘤優(yōu)于多個(gè)腫瘤(42.9%vs21.1%)包膜完整優(yōu)于無(wú)包膜者(55.5%vs13.7%切除后FP降至正常者優(yōu)于未降至正常者(58.7%vs36.4%)展望肝癌的防治：減少高危因子，減少HCC的發(fā)生基因治療綜合治療其它肝癌的診斷(2)其他腫瘤標(biāo)志物:與FP合用可提高陽(yáng)性率CEA:升高見于30-80%

異鐵蛋白:升高見于70%

GGT同功酶:分I’,I”,II’型,三型之一陽(yáng)性者見于60%

異常凝血酶原:見于60-90%肝癌的診斷(3)影像診斷超聲:易行,價(jià)廉,可觀察到1-2cm之腫瘤并進(jìn)行初步定性,觀察血管淋巴結(jié)受累情況,并在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢CT:平掃