病歷書寫規(guī)范5-4課件

病歷書寫基本規(guī)范

第一章病歷書寫基本要求第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理切片（病理報(bào)告）等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

●病歷----病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為過(guò)程綜合定義。在病房期間稱為病歷。

●病案----病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理歸檔存儲(chǔ)即稱病案。第三條：病歷的價(jià)值1.對(duì)病人而言：病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是病人個(gè)人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言：病歷是對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；同時(shí)通過(guò)記錄可判斷醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平、行為是非等。3.在醫(yī)療方面：病歷是醫(yī)務(wù)人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)。4.在教學(xué)方面：一份內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個(gè)病例的全貌，是臨床教學(xué)中極具生動(dòng)性的教材，它的示教意義有時(shí)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出教科書或直接檢查病人。5.在科研方面：醫(yī)學(xué)科學(xué)的目的就是提高醫(yī)學(xué)理論水平和尋求最佳的診斷及治療方法。通過(guò)對(duì)大量的病歷資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)臨床醫(yī)療醫(yī)學(xué)的發(fā)展。通過(guò)病歷的積累，找出某些疾病的預(yù)防措施，減少發(fā)病率。

8.在醫(yī)療保險(xiǎn)方面：病歷，尤其是病歷中的醫(yī)囑和檢查報(bào)告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用、支付保額的基本依據(jù)。9.體現(xiàn)了醫(yī)療的發(fā)展史：病歷揭示了一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展情況，并提供某些社會(huì)及政治方面的必需資料，如某種傳染病的大暴發(fā)、天花病的消滅等?！さ谒臈l：病歷書寫意義1.書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。2.病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣勢(shì)考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。3.一份病歷書寫得好不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及到書寫者的方方面面，如：工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律知識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說(shuō)：“寫大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。

4.要以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神、以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷?！さ谖鍡l：病歷分類門診病歷運(yùn)行病歷門診手冊(cè)按種類急診病歷按時(shí)間急診留觀病歷住院病歷出院病歷·第六條：住院病歷的組成1.住院病案首頁(yè)。2.入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄：包括首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段

小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。4.知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等。5.醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。6.體溫單。7.輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告等各種檢查報(bào)告單。第七條：病歷書寫原則及基本要求1.原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

●“12個(gè)字”含義是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的指導(dǎo)方針、原則、精髓、鑰匙?！襻t(yī)師必須按照“12個(gè)字”書寫病歷，病歷才有真實(shí)價(jià)值。

2.基本要求：

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。計(jì)算機(jī)打印病歷字跡必須

清晰、有利于復(fù)印，有利于醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理、醫(yī)

保報(bào)銷和法律使用。

⑤上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

●上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)文書時(shí)必須使用

藍(lán)黑墨水修改，不得使用其他顏色。

⑥病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽

名。

●手寫和計(jì)算機(jī)打印病歷必須手工簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)

過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際

情況認(rèn)定后寫病歷。

●實(shí)習(xí)生（全科、本科、研究）在教學(xué)實(shí)習(xí)期間訓(xùn)練書

寫的病歷無(wú)法律效力，不能放入病歷或病案中存儲(chǔ)。

⑩對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)

由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟?/p>

力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，

應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或

被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或

者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

●病人自己簽字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷

、精神障礙、或病人不情愿等特殊情況下不能誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人簽字。

●未成年病人、老年病人、或無(wú)民事行為能力的病人?？捎煞ǘù?/p>

理人簽字。沒(méi)有法定代理人的情況下可由關(guān)系人簽字。

●“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，

可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。在這種特殊情況“病

歷書寫基本規(guī)范”文件給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員特權(quán)，從醫(yī)德和職責(zé)角度搶

救病人更為重要，不能輕易放棄搶救治療。但也要慎重，盡量使家

屬簽字，確實(shí)做不到法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，

應(yīng)該在病歷中記錄清楚，否則易造成醫(yī)療糾紛。

●法定責(zé)任一定要清楚，法律文書一定要記載特殊情況。

（包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí)）。一臺(tái)手術(shù)需多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。8.明確了知情同意書上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序?；挤讲粌H簽名，而且需簽署意見。手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。

第二章新版住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明一、填寫基本要求1.凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)

目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于

修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)

）執(zhí)行。

2.簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或

使用可靠的電子簽名。3.凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿

拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：

聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫“-”。4.疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按

照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。5.病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門

結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。二、部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明1.“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。2.醫(yī)療付費(fèi)方式分為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；④貧困救助；⑤商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；⑥全公費(fèi)；⑦全自費(fèi)；⑧其他社會(huì)保險(xiǎn)；⑨其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。3.健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。4.“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。5.病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一

性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)

使用同一病案號(hào)。6.年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷

計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整

數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，

以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部

分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2月”代表

患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。7.從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病

歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)

當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生

兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，

要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重

量，要求精確到10克。

8.出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。9.籍貫：指患者祖居地或原籍。10.身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采

集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。11.職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。

12.婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。13.現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。

18.轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。19.實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如

：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。20.門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診

接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。21.出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做

的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病

理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大

，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的

主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主

要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外

的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。22.入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出

院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者

入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況

不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫

相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患

者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)

檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。

23.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及

引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽

車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)

當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。24.病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷

，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)25.藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)

程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥

物，如：青霉素。26.死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以

明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。27.血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既

往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫

相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.

未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型

檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查

結(jié)果填寫。

28.簽名。

醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院

醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽

名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主

任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。

責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患

者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。

編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。

④質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。

⑤質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。

⑥質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

31.手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。

32.切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫：

0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔

鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。

愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間

，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

33.麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉

方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。34.離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)

的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：

醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按

照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，

將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)

診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫

轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展

情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。

④非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而

自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人

原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決

定，屬于非醫(yī)囑離院。

⑤死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。

⑥其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其

他情況。

住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

發(fā)生的費(fèi)用。

（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)

、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。

（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿

、吸氧、搶救、重癥

監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。

（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。

（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。

·2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用

（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查

項(xiàng)目費(fèi)用。

（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。

（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。

（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用?！?.治療類：

（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的

項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨

床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界

物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性

核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。

（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)

生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4.康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)

評(píng)定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。

（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。

（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。

（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。

（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類：

（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，

包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血

費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。

（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。

（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。

（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的

費(fèi)用。

（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的

費(fèi)用。9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材

。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類

。“診斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次

性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)

目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”

、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)

用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入

“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。

（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)

所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。

（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使

用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。

（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)

、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10.其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。第三章入院記錄書寫要求及格式第一條：入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診

、檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析

書寫而成的記錄。①可分為入院記錄②再次或多次入院

記錄③24小時(shí)內(nèi)入出院記錄④24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小

時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)

完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)

完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求1.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2.在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、執(zhí)業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。4.著重在診療經(jīng)過(guò)中明確說(shuō)明出院原因和理由。5.如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。6.患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求1.患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2.在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、執(zhí)業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。4.如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。5.患者入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。6.凡死亡病人必須有搶救記錄；凡死亡病人必須有死亡討論記錄

書寫時(shí)限要求住院病歷及入院記錄：24小時(shí)完成危急重癥病歷：搶救結(jié)束6小時(shí)完成接班記錄：24小時(shí)完成轉(zhuǎn)入記錄：24小時(shí)完成死亡記錄：24小時(shí)完成死亡討論：一周內(nèi)完成第二條：入院記錄的內(nèi)容要求1.患者一般情況包括①姓名②性別③年齡④民族⑤婚姻狀況⑥出生地⑦職業(yè)⑧入院時(shí)間⑨記錄時(shí)間⑩病史陳述者。

2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持

續(xù)時(shí)間。

怎樣寫主訴？患者就診最主要的原因包括癥狀+持續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)明精煉，<20個(gè)字主訴可導(dǎo)出第一診斷，有意向性

主訴注意事項(xiàng)：主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免使用診斷名詞描述時(shí)間要盡量明確，避免用數(shù)天、數(shù)月余等急性起病、短時(shí)間入院，主訴時(shí)限以小時(shí)計(jì)算主訴有數(shù)個(gè)癥狀時(shí)，按時(shí)間順序分別列出特殊情況下可用診斷、體征代替主訴

主訴中常見問(wèn)題撞傷致左膝腫痛活動(dòng)受限伴左小腿麻木及左足出血一小時(shí)余（沒(méi)有做到簡(jiǎn)明精煉，>20個(gè)字）左側(cè)周圍性面癱三天（主訴使用了診斷性名詞）確診高血壓病6月，經(jīng)常性頭暈1周（對(duì)于已經(jīng)確診的的疾病，疾病在前，癥狀在后）股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)后1年，取內(nèi)固定物（后續(xù)治療性需求）

第三條：現(xiàn)病史

定義：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等

方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情

況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后

診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與

鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

現(xiàn)病史主要內(nèi)容起病情況：急緩、嚴(yán)重程度、病因與誘因主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇的因素病情發(fā)展和演變：好轉(zhuǎn)、惡化、時(shí)好時(shí)壞伴隨癥狀：與鑒別有關(guān)的陰性資料：診治經(jīng)過(guò)與療效：所述疾病及藥物名稱加引號(hào)一般狀況：

現(xiàn)病史的注意事項(xiàng)現(xiàn)病史與主訴相關(guān)、相符，時(shí)間應(yīng)保持一致描述確切恰當(dāng)，不照搬患者的言詞有鑒別診斷資料凡意外事件應(yīng)詳細(xì)客觀記錄與現(xiàn)病有關(guān)的疾病，應(yīng)包括在現(xiàn)病史中；存在兩個(gè)以上不相關(guān)的疾病時(shí)，可分段或綜合記錄

主訴現(xiàn)病史常見問(wèn)題主訴不能導(dǎo)出第一診斷主訴過(guò)于冗(rong)長(zhǎng)主訴與現(xiàn)病史不吻合現(xiàn)病史中疾病發(fā)展過(guò)程描述不清現(xiàn)病史缺乏必要的鑒別診斷資料缺少重要的陰性癥狀記錄第四條：既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史

■按要求逐一書寫不漏項(xiàng)■特別注意過(guò)敏史、手術(shù)、外傷、輸血史

■系統(tǒng)回顧：既往診斷的疾病要描寫清楚

■個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史混淆男女第五條：體格檢查注意事項(xiàng)

■

認(rèn)真查體準(zhǔn)確描述：（淺表）淋巴結(jié)無(wú)腫大

■用詞不能模棱兩可：心濁音界擴(kuò)大不明顯

■不遺漏重要陽(yáng)性和陰性體征

■不要前后矛盾

■不能左右錯(cuò)誤

■專科情況

體格檢查中常見錯(cuò)誤有手術(shù)史病人，查體無(wú)疤痕一側(cè)乳房切除，查體雙側(cè)乳房對(duì)稱房顫病人查體，心率、脈搏一致，心音正常嚴(yán)重貧血患者，皮膚、口唇、瞼結(jié)膜顏色正常胸腔積液體檢中視觸叩聽不吻合心臟擴(kuò)大、脾臟明顯腫大時(shí)沒(méi)有測(cè)量值第六條：?？魄闆r1.外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、婦產(chǎn)科、介入科、神經(jīng)科等要寫專科情況2.主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征3.前面體檢中相關(guān)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫見?？魄闆r第七條：實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果

1.入院前所作的各項(xiàng)有關(guān)檢查、注明時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果2.如系外院所作檢查，注明醫(yī)院名稱3.重要檢查（如病理報(bào)告）要詳細(xì)記錄，保留其復(fù)印件第八條：初步診斷1.診斷要完整：病因、病理解剖、功能診斷、疾病分型分期、并發(fā)癥、伴發(fā)病診斷2.分清主次，順序排列3.不要遺漏診斷4.暫時(shí)無(wú)法確定的診斷，在病名后加？5.以某癥狀待查，需注明1~2個(gè)可能性的診斷第四章病程記錄書寫要求

病程記錄時(shí)限要求首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成新入病人連續(xù)記錄3天術(shù)后病人連續(xù)記錄3天(不包括術(shù)后首次病程記錄）病情穩(wěn)定每三天記錄一次危重病例隨時(shí)記錄，不少于每日一次第一條：首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師

書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

首次病程記錄的內(nèi)容包括

①病例特點(diǎn)：相當(dāng)于病歷入院記錄摘要

②擬診討論（包括診斷依據(jù)及鑒別診斷）：

·初步診斷，住院醫(yī)生診斷（肯定或不肯定）

·診斷依據(jù)：支持初步診斷，次要診斷的依據(jù)

·鑒別診斷：初步診斷之外的其他可能的診斷

診療計(jì)劃：具體，不能寫常規(guī)檢查之類第二條：日常病程記錄

日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性

、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人

員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日

常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

①對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

②對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

③對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

④手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者或麻醉師查看患者的情況記錄。⑤出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，必須記錄目前患者的生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫），是否還有遺留癥狀、陽(yáng)性體征，術(shù)后患者要說(shuō)明切口愈合情況，是否留置引流管、石膏等，是否拆線，應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。

病程記錄

小雜談每一種疾病都有其觀察的重點(diǎn)，抓住這些重點(diǎn)，病情的變化，醫(yī)囑的變化，輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果，病人拒絕的檢查等等，并且都應(yīng)分析原因。有分析，有判斷。病情有預(yù)見，診療有計(jì)劃。切忌流水賬。對(duì)于未出院的患者復(fù)印病歷，可以在病程記錄中記錄此事件。第三條：上級(jí)醫(yī)師查房記錄

上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、

診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療

意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完

成。

記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)生的姓名和職稱。

內(nèi)容包括對(duì)患者病情診斷、補(bǔ)充的病史和體征、診

斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

④如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)生的查房情況，盡量避免“同意診

斷、治療意見”等。第四條：疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以

上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)

確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容包括：①討論日期②主持人③參加人員姓名及專

業(yè)技術(shù)職務(wù)④具體討論意見⑤主持人小結(jié)意見等。

■疑難病例討論是早確診、正確治療、早康復(fù)的重要

手段。也是減少誤診、漏診重要步驟。

■疑難病例討論是提高本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師對(duì)疑難

重癥疾病的認(rèn)識(shí)、診斷、治療水平重要環(huán)節(jié)。

■疑難病例討論對(duì)年輕醫(yī)師幫助非常大，是難得的機(jī)

會(huì)。

第五條：交（接）班記錄

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交

班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總

結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；

接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

交（接）班記錄的包括①入院日期②交班或接班日期

③患者姓名④性別⑤年齡⑥主訴⑦入院情況⑧入院診斷⑨

診療經(jīng)過(guò)⑩目前情況⑾目前診斷⑿交班注意事項(xiàng)或⒀接班

診療計(jì)劃⒁醫(yī)師簽名等。第六條：轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室

醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別

書寫的記錄。

包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。

轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成

（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

24小時(shí)內(nèi)完成.

轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括①入院日期②轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入院日期③

轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室④患者姓名⑤性別⑥年齡⑦主訴⑧入院情

況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過(guò)⑾目前情況⑿目前診斷⒀轉(zhuǎn)科目

的及注意事項(xiàng)或⒁轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃⒂醫(yī)師簽名等。第七條：階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所

作病情診療情況總結(jié)。

階段小結(jié)的內(nèi)容包括①入院日期②小結(jié)日期③患者姓

名④性別⑤年齡⑥主訴⑦入院情況⑧入院診斷⑨診療經(jīng)過(guò)

⑩目前情況⑾目前診斷⑿診療計(jì)劃⒀醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

■患者住院夠一個(gè)月時(shí)間就應(yīng)該寫階段小結(jié)，趕上寫

交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄的時(shí)候，可以代替階段小結(jié)。不能

超過(guò)3天，夠3天者還要寫階段小結(jié)。第八條：搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記

錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人

員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

內(nèi)容包括①病情變化情況②搶救時(shí)間及措施③參加搶

救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。④記錄搶救時(shí)間應(yīng)

當(dāng)具體到分鐘。

■慢性消耗性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、慢性萎縮性胃炎等）進(jìn)入晚期，臨終前救護(hù)不算搶救，稱臨終救護(hù)；

■必須有搶救措施；

■必須由上級(jí)醫(yī)師參與；

■必須有搶救記錄；

■搶救平穩(wěn)24小時(shí)后再出現(xiàn)危重情況算第二次搶救。

第九條：有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的

各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、冠脈造

影或溶栓、腦血管置放支架等）的記錄。

應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。

內(nèi)容包括①操作名稱②操作時(shí)間③操作步驟④結(jié)果及

患者一般情況⑤記錄過(guò)程是否順利⑥有無(wú)不良反應(yīng)⑦術(shù)后

注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明⑧操作醫(yī)師簽名。第十條：會(huì)診記錄

會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。

會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。

內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。

申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到時(shí)場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。第十一條：術(shù)前小結(jié)

術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情

所作的總結(jié)。內(nèi)容包括①簡(jiǎn)要病情②術(shù)前診斷③手術(shù)指征

④擬施手術(shù)名稱和方式⑤擬施麻醉方式⑥注意事項(xiàng)，⑦并

記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

●大、中、小手術(shù)都要做術(shù)前小結(jié)，小手術(shù)不做術(shù)前討論?！裰械纫陨系氖中g(shù)也做術(shù)前小結(jié)，還要做手術(shù)前討論。第十二條：術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，

手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能

出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)措施所作的討論。

討論內(nèi)容包括①術(shù)前準(zhǔn)備情況②手術(shù)指征③手術(shù)方案

④可能出現(xiàn)的意外及防范措施⑤參加討論者的姓名及專業(yè)

技術(shù)職務(wù)⑥具體討論意見及⑦主持人小結(jié)意見⑧討論日期

⑨記錄者的簽名等。第十三條：麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄是指麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患

者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。

麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)。

內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④科別⑤病案號(hào)⑥患者

一般情況⑦簡(jiǎn)要病史⑧與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果⑨擬行

手術(shù)方式⑩擬行麻醉方式⑾麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的

問(wèn)題⑿術(shù)前麻醉醫(yī)囑⒀麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第十四條：麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)

及處理措施的記錄。

麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。

內(nèi)容包括①患者一般情況②術(shù)前特殊情況③麻醉前用

藥④術(shù)前診斷⑤術(shù)中診斷⑥手術(shù)方式及日期⑦麻醉方式⑧

麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間⑨麻醉期間用藥名稱

⑩方式及劑量⑾麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理⑿手術(shù)起

止時(shí)間⒀麻醉醫(yī)師簽名等。第十五條：手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)

經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24

小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者

簽名。

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。

內(nèi)容包括①一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別

、病房、床位號(hào)、病案號(hào)）②手術(shù)日期③術(shù)前診斷④術(shù)中

診斷⑤手術(shù)名稱⑥手術(shù)者及助手姓名⑦麻醉方法⑧手術(shù)經(jīng)

過(guò)⑨術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第十六條：手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室

前，共同對(duì)①病人身份②手術(shù)部位③手術(shù)方式④麻醉及手

術(shù)風(fēng)險(xiǎn)⑤手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，⑥輸

血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、

麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。