臨床血液學(xué)與血液學(xué)檢驗(yàn)-第三篇課件

第三篇紅細(xì)胞檢驗(yàn)第三篇紅細(xì)胞檢驗(yàn)1病例1：患者男，36歲。頭暈、易疲倦，加重3個(gè)月入院患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，活動(dòng)后心悸、氣促，檢查血紅蛋白62g/L,按貧血服鐵劑、葉酸治療3周，癥狀改善，血紅蛋白上升至100g/L，自行停藥。一年前又出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)服鐵劑2個(gè)月癥狀改善。三個(gè)月前再次出現(xiàn)乏力、頭暈、面色蒼白，上3樓感心悸、氣喘。無發(fā)熱、無身目黃染，皮膚無出血點(diǎn)。食欲尚好，小便無異常，大便成形，未留意大便顏色。體重?zé)o下降。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊發(fā)現(xiàn)。病例1：患者男，36歲。頭暈、易疲倦，加重3個(gè)月入院2體檢：T36℃,P90次/分，R17次/分Bp120/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，中度貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，眼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，雙肺無異常。心率90次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，無包塊，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：

血液：RBC3.5×1012/L,Hb61g/L，MCV67.2fL,,MCH24.2pg,MCHC289g/L,WBC4×109/L,分類正常，血小板（PLT)120×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.012.

尿常規(guī):正常

大便常規(guī)：

連續(xù)4天潛血（-），鏡檢無紅細(xì)胞，未找到寄生蟲卵。

肝功能、腎功能:正常

生化檢查：血清鐵蛋白減少

骨髓細(xì)胞學(xué)：紅系明顯增生，外鐵染色陰性，內(nèi)鐵減少臨床血液學(xué)與血液學(xué)檢驗(yàn)-第三篇課件3思考：本案例思考線索有哪些？思考：本案例思考線索有哪些？4(一)概述1.貧血（anemia）的定義貧血(anemia)是由多種原因引起外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白(Hb)濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)及紅細(xì)胞比容(Hct)低于本地區(qū)、相同年齡和性別的人群的參考范圍下限的一種癥狀。

要運(yùn)用診斷學(xué)思維來理解和判斷

注意：血容量；年齡；居住地海拔；個(gè)體差異；種族2.發(fā)病情況3.與其它疾病的關(guān)系貧血是多種疾病的表現(xiàn)

第一節(jié)

貧血概論(一)概述1.貧血（anemia）的定義第一節(jié)貧血概論5(二)貧血的分類1、按紅細(xì)胞形態(tài)分類：

正細(xì)胞性（MCV、MCHC在正常范圍）

大細(xì)胞性（MCV↑MCH↑）

小細(xì)胞低色素（MCV↓、MCH↓MCHC↓）單純小細(xì)胞性(MCV↓、MCH↓)

(二)貧血的分類1、按紅細(xì)胞形態(tài)分類：

正細(xì)胞性（MC6三個(gè)紅細(xì)胞參數(shù)的含義MCV：每升血液中血細(xì)胞比容/每升血液中紅細(xì)胞數(shù)（fl)MCH:每升血液中血紅蛋白量/每升血液中紅細(xì)胞數(shù)(pg)MCHC:每升血液中血紅蛋白量/每升血液中血細(xì)胞比容(g)三個(gè)紅細(xì)胞參數(shù)的含義MCV：每升血液中血細(xì)胞比容/每升血液中72、按骨髓增生程度及形態(tài)特征分類

增生性貧血：缺鐵貧、溶血性貧血、失血增生不良性貧血：原發(fā)性和繼發(fā)性再障紅系成熟障礙性貧血：巨幼貧、MDS、慢性病性貧血2、按骨髓增生程度及形態(tài)特征分類增生性貧血：缺鐵貧、溶血性83、按病因分類紅細(xì)胞生成不足：BM功能障礙及造血物質(zhì)缺乏

紅細(xì)胞破壞過多：各種因素所致溶血

紅細(xì)胞丟失過多：急、慢性出血3、按病因分類紅細(xì)胞生成不足：BM功能障礙及造血物質(zhì)缺乏9

(三)貧血的癥狀和體征

一般臨床表現(xiàn)疲乏、無力，皮膚、粘膜和甲床蒼白心血管及呼吸系統(tǒng)心悸，心律加快及呼吸加深(運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)更明顯)重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，甚至心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)頭暈，目眩，耳鳴，頭痛，畏寒，嗜睡，精神萎靡不振等消化系統(tǒng)食欲減退，惡心，消化不良，腹脹，腹瀉和便秘等泌尿生殖系統(tǒng)腎臟濃縮功能減退，可有多尿，蛋白尿等輕微的腎功能異常特殊表現(xiàn)溶血性貧血常見黃疸、脾腫大等應(yīng)特別注意原發(fā)病的表現(xiàn)！

(三)貧血的癥狀和體征

一般臨床表現(xiàn)疲乏、無力，皮膚、粘10(四)貧血的診斷1．確定有無貧血：通過體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查

2．貧血的程度：輕、中、重、極重

3．貧血的原因：病史（遺傳史、營養(yǎng)

藥物、化學(xué)品、慢性病、出血史等）4．貧血的類型：根據(jù)病史、原發(fā)病表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)作出初步判斷

5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷性治療7.動(dòng)態(tài)觀察

(四)貧血的診斷1．確定有無貧血：通過體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查

2．11第二節(jié)鐵代謝障礙性貧血一、缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)

因機(jī)體鐵的需要量增加或/和鐵吸收減少以及丟失過多使體內(nèi)儲存鐵耗盡而缺乏，又不能得到足夠的補(bǔ)充，致使用于合成血紅蛋白的鐵不足所引起的貧血。IDA是鐵缺乏癥的最終階段。是最常見貧血，可見于各年齡段，尤在第三世界，以嬰幼兒、育齡婦女發(fā)生率高。

第二節(jié)鐵代謝障礙性貧血一、缺鐵性貧血(irondefic12（一）鐵代謝1、鐵分布：

鐵總量約：50-55mg/kg（男）35-40mg/kg（女）

功能鐵：

※Hb鐵：67%

※肌紅蛋白鐵：15%

※轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵：3-4mg

※乳鐵蛋白，酶和輔因子結(jié)合的鐵：約6-8mg

貯存鐵：鐵蛋白與含鐵血黃素二種形式，男性約1000mg，女性約300-400mg。

（一）鐵代謝1、鐵分布：132、鐵的來源與吸收

每天造血約需20-25mg鐵，主要來自衰老破壞紅細(xì)胞；食物中每天可攝取1-1.5mg，孕、乳婦需2-4mg。動(dòng)物食品鐵吸收率高，植物食品則吸收率低。2、鐵的來源與吸收14

鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸上段，影響吸收的因素有：鐵狀態(tài)、胃腸功能（酸堿度）、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)、某些藥物（如維生素C）等。鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸上段，影153、鐵的利用與貯存：二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合入細(xì)胞內(nèi)，還原成二價(jià)鐵，形成Hb，多余的鐵以含鐵血黃素和鐵蛋白形式貯存在單核——巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。4、鐵的排泄：<1mg/d，女性：哺乳、月經(jīng)等。3、鐵的利用與貯存：16（二）病因和發(fā)病機(jī)制1、病因：（1）膳食不足（2）鐵吸收障礙（3）鐵丟失過多：主要時(shí)長期慢性失血，見于①慢性胃腸道失血；②月經(jīng)過多；③咯血和肺泡出血；④血紅蛋白尿；⑤其他。

慢性失血是成人鐵缺乏最常見的原因，而鐵的攝入不足是嬰幼兒和妊娠婦女鐵缺乏最常見的原因。（二）病因和發(fā)病機(jī)制1、病因：172、發(fā)病機(jī)制：（1）缺鐵對鐵代謝的影響：當(dāng)貯存鐵減少，發(fā)展到不足以補(bǔ)償功能狀態(tài)鐵時(shí)，會出現(xiàn)鐵代謝指標(biāo)異常。2、發(fā)病機(jī)制：182、發(fā)病機(jī)制（1）缺鐵對鐵代謝的影響：

當(dāng)貯存鐵減少，發(fā)展到不足以補(bǔ)償功能狀態(tài)鐵時(shí)，會出現(xiàn)鐵代謝指標(biāo)異常。2、發(fā)病機(jī)制（1）缺鐵對鐵代謝的影響：19（2）缺鐵對造血系統(tǒng)的影響：

紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，大量原卟啉不能與鐵結(jié)合成為血紅素FEP↑及ZPP↑。由于Hb生成減少，紅細(xì)胞漿少、體積小，發(fā)生小細(xì)胞低色素性貧血。（2）缺鐵對造血系統(tǒng)的影響：20

原卟啉

血紅素Hb

鐵（Ｆe＋＋）

珠蛋白原卟啉21（3）缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響：組織缺鐵，細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶活性降低，影響患者精神、行為、體務(wù)、免疫力及患兒生長發(fā)育和智力。缺鐵可致外胚葉組織營養(yǎng)障礙。（3）缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響：223、臨床表現(xiàn)

■貧血的一般臨床表現(xiàn)和體征

■各種含鐵酶活性下降而引起的上皮組織的變化，如口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮、吞咽困難；皮膚干燥，毛發(fā)無光澤易斷；指甲無光澤脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。

■少數(shù)兒童患者可有精神行為方面的異常，如異食癖、易激動(dòng)、注意力不集中等。

■約10%的缺鐵性貧血患者有輕度脾腫大。

■可致生長發(fā)育遲緩3、臨床表現(xiàn)■貧血的一般臨床表現(xiàn)和體征23IDA患者的皮膚、瞼結(jié)膜蒼白引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)IDA患者的皮膚、瞼結(jié)膜蒼白引自SandozAtlasC24IDA患者的指甲引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)IDA患者的指甲引自SandozAtlasClinica25臨床血液學(xué)與血液學(xué)檢驗(yàn)-第三篇課件264、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象

早期輕度貧血時(shí)，紅細(xì)胞數(shù)可在正常范圍，血紅蛋白下降；中度貧血后，呈典型的小細(xì)胞低色素性貧血，MCV↓，MCH↓，MCHC↓。紅細(xì)胞小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞大多為正常或輕度增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量（CHr)減少。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)一般正常，慢性失血者可有血小板增多，貧血較重的兒童患者可有血小板減少。鉤蟲病引起的缺鐵性貧血可有嗜酸粒細(xì)胞增多。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象27IDA的外周血涂片引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)IDA的外周血涂片引自SandozAtlasClinic28缺鐵性貧血紅細(xì)胞自方圖缺鐵性貧血紅細(xì)胞自方圖29IDA血象IDA血象30（2）骨髓象增生性貧血骨髓象，骨髓有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，紅系增生，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，幼紅細(xì)胞體積小，胞漿著色偏藍(lán)，核染色質(zhì)致密、漿少、邊緣不整齊，呈鋸齒狀或如破布，呈老核幼漿現(xiàn)象。粒、淋、巨核系一般正常。（2）骨髓象增生性貧血骨髓象，骨髓有核細(xì)胞增31IDA骨髓象（低倍鏡）IDA骨髓象（低倍鏡）32IDA骨髓象（油鏡）IDA骨髓象（油鏡）33（3）鐵代謝指標(biāo)血清鐵（SI)↓、總鐵結(jié)合力（TIBC）↑、運(yùn)鐵蛋白飽和度（TS)↓、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（STfR）↑、血清鐵蛋白(SF)↓、紅細(xì)胞堿性鐵蛋白（EF)↓骨髓細(xì)胞外鐵陰性，內(nèi)鐵減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%。（3）鐵代謝指標(biāo)34細(xì)胞外鐵消失細(xì)胞外鐵消失35細(xì)胞內(nèi)鐵減少細(xì)胞內(nèi)鐵減少36（4）紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝

紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉（FEP）↑FEP/Hb>4.5ug/gHb，更靈敏（4）紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝375、診斷

缺鐵性貧血診斷+病因診斷（1）缺鐵性貧血診斷

臨床表現(xiàn)+血象+骨髓象+鐵代謝指標(biāo)血象小細(xì)胞低色素性貧血

骨髓象紅系增生鐵代謝指標(biāo)①血清鐵蛋白↓（<12ug/L）②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%③FEP/Hb>4.5ug/gHb；④外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%；5、診斷缺鐵性貧血診斷+病因診斷38（2）病因診斷

只有明確病因，IDA才能根治。臨床血液學(xué)與血液學(xué)檢驗(yàn)-第三篇課件39

6、鑒別診斷應(yīng)與其它小細(xì)胞性貧血鑒別：（1）鐵粒幼細(xì)胞性貧血（2）海洋性貧血（3）慢性病性貧血（4）轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥。6、鑒別診斷407、治療原則是根除病因；補(bǔ)足貯鐵。

（1）病因治療：應(yīng)盡可能去除導(dǎo)致缺鐵的病因。（2）補(bǔ)鐵治療：鐵劑：無機(jī)鐵、有機(jī)鐵。不良反應(yīng)：無機(jī)>有機(jī)。7、治療原則是根除病因；補(bǔ)足貯鐵。41口服鐵劑：為首選，如硫酸亞鐵，為減少反應(yīng)宜餐后服用。注意點(diǎn)：療效觀察：用藥時(shí)間：應(yīng)在Hb恢復(fù)正常后至少持續(xù)4-6m，待鐵蛋白正常后停藥→補(bǔ)足貯存鐵?？诜F劑：42注射鐵劑：在口服不能耐受或胃腸道正常解剖部位改變而影響鐵的吸收時(shí)，可用鐵劑注射。如右旋糖酐鐵等

注射鐵劑：438、預(yù)防

重點(diǎn)在嬰幼兒、青少年和婦女的營養(yǎng)保健，做好腫瘤性和慢性出血性疾病的人群防治。8、預(yù)防重點(diǎn)在嬰幼兒、青少年和44二、鐵粒幼細(xì)胞貧血

(sideroblasticanemia,SA)

是因多種原因引起血紅素合成過程發(fā)生障礙，鐵不能與原卟啉螯合而積聚在線粒體內(nèi)，鐵利用障礙致使血紅蛋白合成不足和無效造血，出現(xiàn)貧血。特征為：高鐵血癥，骨髓紅系增生，細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增多并出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，呈低色素性貧血。

二、鐵粒幼細(xì)胞貧血(sideroblasticanemi45（一）分類遺傳性：較少見，主要表現(xiàn)為X染色體伴性遺傳，男性發(fā)病，女性為攜帶者。也有報(bào)道常染色體隱性或顯性遺傳獲得性：原發(fā)性：(原因不明，現(xiàn)已歸入骨髓增生常異綜合征)繼發(fā)性：①藥物和毒物的作用，如異煙肼、環(huán)絲氨酸、硫唑嘌呤、氯霉素、氮芥、鉛中毒和慢性酒精中毒等；②繼發(fā)于其他疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癌癥、骨髓纖維化、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、卟啉病、溶血性貧血、慢性感染和尿毒癥等。遺傳性SA，（一）分類遺傳性：較少見，主要表現(xiàn)為X染色體伴性遺傳，男46（二）臨床表現(xiàn)

患者大多為男性，常染色體遺傳的家族女性也可發(fā)病。大多數(shù)10-20歲左右出現(xiàn)貧血。除貧血表現(xiàn)外，主要為鐵過多表現(xiàn)：肝脾輕、中度腫大，1/3出現(xiàn)糖尿病，晚期常見心律失常?？芍旅庖邫C(jī)能低下。雜合子合女性攜帶者可無臨床表現(xiàn)，但紅細(xì)胞形態(tài)可有異常。（二）臨床表現(xiàn)患者大多為男性，常染色體遺傳47（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象表現(xiàn)為不同程度的貧血，紅細(xì)胞具有同時(shí)存在低色素和正常色素兩種細(xì)胞群的雙形性是本病的特征。紅細(xì)胞大小不均，以小細(xì)胞低色素為突出。亦可見異形、碎片、靶形紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞和點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多，特別是繼發(fā)于鉛中毒者。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增高。白細(xì)胞和血小板正?；驕p低。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象表現(xiàn)為不同程度的貧血，紅細(xì)胞具有482、骨髓象

有核細(xì)胞增生活躍，紅系明顯增生，以中幼紅為主，幼紅細(xì)胞形態(tài)異常，可見巨幼樣變、雙核、核固縮，胞質(zhì)常缺少或有空泡。粒系細(xì)胞相對減少，原發(fā)性患者可見粒系的病態(tài)造血。巨核細(xì)胞一般正常。骨髓鐵染色，細(xì)胞外鐵和細(xì)胞內(nèi)鐵均明顯增加，環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，占15%以上，有時(shí)可高達(dá)30%-90%，并可見含有鐵顆粒的成熟紅細(xì)胞。

2、骨髓象有核細(xì)胞增生活躍，紅系明顯增生，49環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（骨髓鐵染色）環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（骨髓鐵染色）503、鐵代謝的其它檢驗(yàn)

鐵代謝的各項(xiàng)檢測結(jié)果與缺鐵性貧血明顯不同，血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)均明顯增高，TS甚至達(dá)到飽和；血清總鐵結(jié)合力(TIBC)正?；驕p低。3、鐵代謝的其它檢驗(yàn)鐵代謝的各項(xiàng)檢測51（四）診斷

小細(xì)胞低色素或呈雙相性貧血，骨髓紅系明顯增生，細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增多，并伴有大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞出現(xiàn)；血清鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高，總鐵結(jié)合力下降。診斷為鐵粒幼細(xì)胞貧血后，還需結(jié)合患者的病史和臨床表現(xiàn)區(qū)分其臨床類型。同時(shí)本病需與缺鐵性貧血和珠蛋白生成障礙性貧血等小細(xì)胞性貧血和紅白血病早期進(jìn)行鑒別診斷。（四）診斷小細(xì)胞低色素或呈雙相性貧血，骨髓52第三節(jié)巨幼細(xì)胞貧血

(megaloblasticamemia，MgA)

葉酸和/或維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物，導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙，核發(fā)育障礙所致的貧血。也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血。

第三節(jié)巨幼細(xì)胞貧血

(megaloblasticamem53（一）分類根據(jù)缺乏物質(zhì)的種類分為：單純?nèi)~酸缺乏性貧血、單純維生素B12缺乏性貧血以及葉酸維生素B12同時(shí)缺乏性貧血根據(jù)病因分為：營養(yǎng)不足、吸收不良、代謝異常、需要增加（一）分類根據(jù)缺乏物質(zhì)的種類分為：單純?nèi)~酸缺乏性貧血、單純維54（二）流行病學(xué)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)或者進(jìn)食新鮮蔬菜、肉類較少的地區(qū)我國：葉酸缺乏者多見于陜西、山西、河南等歐美：維生素B12缺乏或者有內(nèi)因子抗體者多見高危因素：偏食、自身免疫疾病、腫瘤（二）流行病學(xué)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)或者進(jìn)食新鮮蔬菜、肉類較少的地55（三）病因葉酸缺乏的原因：

每天葉酸需要量200-400mg.人體葉酸的存儲量僅夠4個(gè)月之需攝入減少：食物加工不當(dāng)、挑食需要量增加：妊娠、嬰幼兒、甲亢、腫瘤等吸收障礙：小腸炎癥、長期腹瀉、腫瘤、小腸手術(shù)切除等利用障礙：藥物干擾，如氨甲喋呤、乙胺嘧啶，苯妥英鈉等葉酸排出增加：血液透析、酗酒（三）病因葉酸缺乏的原因：56維生素B12缺乏原因

人體每天需維生素B12的2-5μg,每天有5-10μg的維生素B12隨膽汁進(jìn)入腸腔，胃壁分泌的內(nèi)因子可幫助重吸收。體內(nèi)儲量達(dá)2-5mg,人體所需的維生素B12主要從動(dòng)物性食物，如肉類、肝、魚、蛋和乳制品等中攝取。成人每天需要量約2.5μg，一般飲食中的供給量已遠(yuǎn)超過需要量。素食者須10-15年才會缺乏。攝入減少：完全素食吸收障礙：內(nèi)因子缺乏、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、腸道疾病、先天性內(nèi)因子缺乏、藥物、腸道寄生蟲利用障礙：先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白II（TCII）缺乏引起VitB12輸送障礙、麻醉藥物維生素B12缺乏原因人體每天需維生素B12的2-57（四）發(fā)病機(jī)制葉酸缺乏，DNA合成障礙，細(xì)胞核發(fā)育障礙，細(xì)胞分裂減慢，與胞漿的發(fā)育不同步，細(xì)胞體積增大，呈現(xiàn)形態(tài)與功能均不正常的巨型改變，可涉及紅、粒、巨核細(xì)胞三系，表現(xiàn)為成熟障礙，細(xì)胞無效應(yīng)生成。維生素B12缺乏，使甲基四氫葉酸不能形成四氫葉酸，間接影響DNA的合成。

（四）發(fā)病機(jī)制葉酸缺乏，DNA合成障礙，細(xì)胞核發(fā)58（五）臨床表現(xiàn)貧血

維生素B12和葉酸缺乏的臨床表現(xiàn)基本相似，都可引起巨幼細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞和血小板減少。消化系統(tǒng)表現(xiàn)以及消化道癥狀如食欲減退、腹脹、腹瀉及舌炎等，以舌炎最為突出，舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，俗稱“牛肉舌”，伴疼痛神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)維生素B12缺乏時(shí)常伴，如乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周圍神經(jīng)炎、亞急性或慢性脊髓后側(cè)索聯(lián)合變性，后者多見于惡性貧血，小兒和老年患者常出現(xiàn)精神癥狀，如無欲、嗜睡或精神錯(cuò)亂。情感改變?nèi)~酸缺乏可引起（五）臨床表現(xiàn)貧血維生素B12和葉酸缺乏的臨床表現(xiàn)基本相59巨幼細(xì)胞性貧血的特殊類型惡性貧血：

是由于胃黏膜萎縮、胃液中缺乏內(nèi)因子，不能吸收維生素B12所引起的巨幼貧。似與種族和遺傳有關(guān)。多見于北歐人。多數(shù)患者可檢測出抗自身胃壁細(xì)胞的抗體，還可檢出內(nèi)因子抗體。幼年惡性貧血：先天性缺少內(nèi)因子的純合子狀態(tài)，不能吸收維生素B12所引起的惡性貧血。巨幼細(xì)胞性貧血的特殊類型惡性貧血：60（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象大細(xì)胞性貧血：MCVMCH均增高網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常重者全血細(xì)胞減少血片：可見紅細(xì)胞大小不一中央淡染區(qū)小時(shí)，有大橢圓形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞中性粒細(xì)胞核分葉過多（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象61巨幼細(xì)胞貧血血象巨幼細(xì)胞貧血血象622、骨髓象增生活躍或者明顯活躍紅系增生顯著巨幼變（胞體大，胞漿成熟，核幼漿老）粒系亦有巨幼變成熟粒細(xì)胞多分葉巨核細(xì)胞體積增大分葉過多骨髓鐵染色增多2、骨髓象增生活躍或者明顯活躍63巨幼細(xì)胞貧血骨髓象巨幼細(xì)胞貧血骨髓象64巨幼細(xì)胞貧血骨髓象巨幼細(xì)胞貧血骨髓象653、血清維生素B12及葉酸測定血清維生素B12低于75pmol/L血清葉酸低于6.91nmol/L紅細(xì)胞葉酸低于227nmol/L3、血清維生素B12及葉酸測定血清維生素B12低于75pmo664、其他胃酸降低內(nèi)因子抗體及Schilling試驗(yàn)?zāi)蚋甙腚装匪?4小時(shí)排泄量增加血清間接膽紅素可稍高4、其他胃酸降低67（七）診斷血象、骨髓象檢查的形態(tài)學(xué)特征對巨幼細(xì)胞貧血有確定診斷的意義。對已肯定診斷為營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血的患者應(yīng)明確其病因，因?yàn)榫S生素B12缺乏的患者如用葉酸治療糾正貧血會加重其神經(jīng)病變。診斷時(shí)須根據(jù)患者的病史、體征、葉酸和維生素B12的測定結(jié)果及診斷性治療試驗(yàn)的結(jié)果加以綜合分析。

（七）診斷血象、骨髓象檢查的形態(tài)學(xué)特征對巨幼細(xì)胞68（八）鑒別診斷造血系統(tǒng)腫瘤性疾病：如急性非淋巴細(xì)胞白血病M6型，MDS有紅細(xì)胞自身抗體的疾病：如溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少（八）鑒別診斷造血系統(tǒng)腫瘤性疾?。喝缂毙苑橇馨图?xì)胞白血病M669（九）治療原發(fā)病治療：如胃腸道疾病等補(bǔ)充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)：

葉酸缺乏：口服葉酸5～10mgbid～tid至貧血消失停用（如同時(shí)伴有維生素B12缺乏，需補(bǔ)充維生素B12，否則可加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）

維生素B12缺乏：100μg,im,qd或500μgim,biw

治療中注意低鉀血癥的發(fā)生（九）治療原發(fā)病治療：如胃腸道疾病等70（十）預(yù)防及預(yù)后糾正偏食以及不良烹飪習(xí)慣對高危人群進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)多數(shù)患者預(yù)后良好（十）預(yù)防及預(yù)后糾正偏食以及不良烹飪習(xí)慣71第四節(jié)造血功能障礙性貧血

是多種原因引起的造血功能障礙，導(dǎo)致外周血中一系、兩系或全血細(xì)胞減少，貧血為主要表現(xiàn)的一組綜合征。第四節(jié)造血功能障礙性貧血是多種原因引起的造72一、分類

再生障礙性貧血（aplasticamenia,AA，稱再障）：通常指獲得性再生障礙性貧血。

純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血：有先天性和獲得性。單純紅系造血功能障礙。

先天性再生障礙性貧血（Fanconi貧血）：進(jìn)行性骨髓造血功能衰竭伴多種先天畸形

一、分類再生障礙性貧血（aplasticame73病案2：患者男，12歲。因皮膚淤點(diǎn)、瘀斑10天，伴發(fā)熱、咽痛5天入院

患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)上肢、軀干、頭面部淤點(diǎn)、瘀斑，未在意。5天前漸出現(xiàn)鼻衄，牙齦出血，肉眼血尿，暗紅色大便，成形，每日一次。同時(shí)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，伴咽痛。無咳嗽、胸痛。無尿頻、尿急。當(dāng)?shù)夭镠b96g/L,RBC3.38×1012/L,PLT3.0×109/L,WBC1.0×109/L.既往史、個(gè)人史、家族史無特殊發(fā)現(xiàn)

病案2：患者男，12歲。因皮膚淤點(diǎn)、瘀斑10天，伴發(fā)熱、咽痛74查體：T39.5℃，P95次/分，R20次/分，血壓100/70mmHg,急性病容，貧血貌，神清，全身皮膚淤點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)不腫大，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，咽充血（++），頸軟，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心界不大，心率95次/分，心律整齊，心尖部可聞及Ⅱ級收縮期雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，無病理反射，雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：

Hb87g/L,RBC3.02×1012/L,MCV82.2fl,MCH30.2pg,MCHC362g/L.PLT3.0×109/L,WBC1.2×109/L，分類L91%,N9%.問題：病案中有哪些思維線索？下一步如何明確診斷？查體：T39.5℃，P95次/分，R20次/分，血壓10075二、再生障礙性貧血

(aplasticamenia,AA，簡稱再障)

是由多種原因或不明原因引起的骨髓干細(xì)胞、造血微環(huán)境損傷以及免疫機(jī)制改變，導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭，出現(xiàn)以全血細(xì)胞(紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板)減少為主要表現(xiàn)的疾病。二、再生障礙性貧血

(aplasticamenia,AA76（一）再障分類

根據(jù)起病緩急、病情輕重、骨髓破壞程度和轉(zhuǎn)歸等分類：

國外（Camitta,1979)：輕型、重型（Ⅰ型、Ⅱ型）國內(nèi)：急性（相當(dāng)重型Ⅰ型）和慢性兩型。慢性再障病情惡化時(shí)相當(dāng)于重型Ⅱ型

（一）再障分類根據(jù)起病緩急、病情輕重、骨髓破壞77根據(jù)再障病因分類

原發(fā)性再障：原因不明者，占多數(shù)。實(shí)際上這類再障的原因可能被忽視或尚未被認(rèn)識。

繼發(fā)性再障：能查明原因者，隨著對病因的重視和深入的調(diào)查，逐漸發(fā)現(xiàn)更多的致病因素，因此繼發(fā)性再障已有明顯增加。

根據(jù)再障病因分類原發(fā)性再障：原因不明者，占多數(shù)。實(shí)際上這類78（二）發(fā)病情況

在我國經(jīng)部分地區(qū)調(diào)查，每10萬人中有1.87～2.1人發(fā)病，與日本報(bào)道的發(fā)病率相近。各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年多見，男性多于女性。急性型與慢性型病例的比例為1∶4.6。（二）發(fā)病情況在我國經(jīng)部分地區(qū)調(diào)查，每1079（三）再障病因（三）再障病因80（四）發(fā)病原理①造血干細(xì)胞缺陷：應(yīng)用細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)AA患者的造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞的數(shù)量減少，并有質(zhì)的異常，增殖分化障礙；②造血微環(huán)境缺陷：研究發(fā)現(xiàn)再障的基質(zhì)細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子出現(xiàn)紊亂，影響了造血干細(xì)胞的增殖分化；③免疫機(jī)制異常：部分患者骨髓衰竭的發(fā)生與其細(xì)胞及體液因素調(diào)節(jié)異常有關(guān)。有證據(jù)表明患者T細(xì)胞能產(chǎn)生抑制干細(xì)胞增殖和導(dǎo)致干細(xì)胞凋亡的細(xì)胞因子如γ干擾素。免疫功能異常是再障發(fā)病常見和重要的因素。

（四）發(fā)病原理①造血干細(xì)胞缺陷：應(yīng)用細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)AA患者81（五）臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)與全血細(xì)胞減少的程度有關(guān)，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血、發(fā)熱、感染或反復(fù)感染。肝、脾、淋巴結(jié)不腫大。急性或重型再障臨床表現(xiàn)危重。

（五）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與全血細(xì)胞減少的程82急性型再障：

多見于兒童和青壯年，男性多于女性。起病急,進(jìn)展快，病程短。表現(xiàn)為血小板和粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏而引起的出血、感染，以及嚴(yán)重貧血。常有內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血常常是本病死亡的原因。發(fā)熱及感染嚴(yán)重，是本病死亡的另一原因。急性型再障：83

慢性型再障：

成人多于兒童，男性多于女性。起病多緩慢，常以貧血發(fā)病，以發(fā)熱、出血發(fā)病者少見。出血部位較少，程度也輕，常見的出血有皮膚粘膜出血和齒齦出血，女性可有程度不同的子宮出血，很少有內(nèi)臟出血，感染少見，且較輕。

慢性型再障：84（六）實(shí)驗(yàn)室檢查血象：

■全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值降低為特點(diǎn)。貧血屬正常紅細(xì)胞、正常色素型，最低者可達(dá)3g/dl以下。

■白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均減少，初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多為2000～3000/μl，病重者可在1500/μl以下；

■血小板常顯著減少。

■淋巴細(xì)胞比例相對增高。

（六）實(shí)驗(yàn)室檢查血象：85網(wǎng)織紅血象網(wǎng)織紅血象86骨髓象

有核細(xì)胞顯著減少是最主要特點(diǎn)。

急性型再障：多部位骨髓穿刺增生不良，粒、紅系細(xì)胞減少，非造血紅胞(淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞)增多。不易找到巨核細(xì)胞，脂肪組織增多。

慢性型再障：多增生減低?？捎性錾钴S的部位，紅細(xì)胞系增多，晚紅細(xì)胞的比例增多，巨核細(xì)胞明顯減少；增生減低的部位，紅系細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增多，沒有巨核細(xì)胞。骨髓小粒中造血細(xì)胞所占的面積比例少于50％，骨髓液中有較多的油滴。骨髓象有核細(xì)胞顯著減少是最主要特點(diǎn)。87骨髓象骨髓象88骨髓活檢

骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低(小于0.34)。造血細(xì)胞減少(特別是巨核細(xì)胞減少)，非造血細(xì)胞比例增加，并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。骨髓活檢對再障的診斷比骨髓涂片更有價(jià)值。骨髓活檢

骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低(小89（六）再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會議修訂：

1、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；2、一般無肝脾腫大；3、骨髓檢查，至少有一處顯現(xiàn)有核細(xì)胞減低或極度減低（如果增生活躍，需有巨核細(xì)胞的減少），骨髓小粒中非造血細(xì)胞增多；4、能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾??；5、一般抗貧血藥物治療無效。

（六）再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會議修訂：90（七）再障的鑒別診斷與可引起全血細(xì)胞減少的疾病鑒別：

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征-難治性貧血（MDS-RA）骨髓纖維化（MF)急性造血功能停滯急性白血病原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)惡性組織細(xì)胞病骨髓轉(zhuǎn)移瘤脾功能亢進(jìn)腎性貧血

（七）再障的鑒別診斷與可引起全血細(xì)胞減少的疾91（八）再障的治療原則

1、防止病人與任何對骨髓造血功能可能有毒性作用的物質(zhì)接觸；

2、支持治療，包括防治感染、出血，輸血等；

3、采取各種措施促進(jìn)骨髓造血功能，增加血細(xì)胞產(chǎn)量，包括藥物治療（如雄激素、糖皮質(zhì)激素、碳酸鋰等）

4、免疫抑制劑（抗胸腺球蛋白ATG、抗淋巴細(xì)胞球蛋白ALG）等

5、骨髓移植、干細(xì)胞移植等。

（八）再障的治療原則1、防止病人與任何92

由于某些原因致紅細(xì)胞破壞增加，壽命縮短，超過骨髓代償能力而引起的一類貧血。以紅細(xì)胞的破壞和活躍的紅細(xì)胞生成并存為特征。第五節(jié)溶血性貧血（hemolyticanemia）由于某些原因致紅細(xì)胞破壞增加，壽命縮短，超過93一、溶血的分類1．根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位分類：

①血管內(nèi)溶血：RBC在血循環(huán)中破壞②血管外溶血:RBC在單核巨噬細(xì)胞系

統(tǒng)內(nèi)破壞。

2．根據(jù)病因分類：

①免疫性。

②非免疫（機(jī)械、脾亢）3.根據(jù)發(fā)病急緩①急性

②慢性一、溶血的分類1．根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位分類：

①血管內(nèi)94病因分類

遺傳性溶血性貧血紅細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞酶缺陷血紅蛋白病

獲得性溶血性貧血免疫因素紅細(xì)胞膜缺陷化學(xué)因素物理損傷感染因素脾亢

病因分類95

1.確定有無溶血紅細(xì)胞壽命縮短或破壞增多的證據(jù)骨髓紅系代償性增生2.確定主要溶血部位血管外血管內(nèi)3.確定溶血病因

實(shí)驗(yàn)室檢查1.確定有無溶血實(shí)驗(yàn)室檢查96

1.確定有無溶血

紅細(xì)胞壽命縮短或破壞增多的證據(jù)紅細(xì)胞壽命縮短異常紅細(xì)胞出現(xiàn)較多血漿游離Hb濃度增加血清間接膽紅素增加血漿結(jié)合珠蛋白（Hp)減低高鐵血紅素白蛋白陽性尿膽原陽性尿含鐵血黃素明顯增多

骨髓紅系代償性增生的證據(jù)網(wǎng)織紅明顯增多骨髓紅系明顯活躍粒紅比減低

1.確定有無溶血

97

2.確定主要溶血部位

血管內(nèi)：獲得性多見，多為急性，血漿游離Hb明顯增高，Hb尿常見，尿含鐵血黃素陽性

血管外：遺傳性多見，多為慢性，肝、脾腫大常見，紅細(xì)胞形態(tài)改變常見，紅細(xì)胞脆性多增高。

2.確定主要溶血部位

血管內(nèi)：獲983.確定溶血病因

將病史、臨床資料、篩選試驗(yàn)、確診試驗(yàn)結(jié)合起來分析。3.確定溶血病因?qū)⒉∈贰⑴R床資料、篩選試99HA血象HA血象100網(wǎng)織紅細(xì)胞增多網(wǎng)織紅細(xì)胞增多101HA血象HA血象102HA骨髓象HA骨髓象103HA血象HA血象104HA骨髓象HA骨髓象105

各論一：血紅蛋白病

（hemoglobinopathy)

遺傳性血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)異?；蚝铣伤俾实淖兓鸬娜茇殻罢叻Q異常血紅蛋白病，后者稱地中海貧血。

各論一：血紅蛋白病

（hemoglobinopathy)

106

Hb的組成、功能、種類和珠蛋白的合成類型肽鏈所占比例HbAα2β2正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%為胎兒期Hb主要成分(6months:8%>6months:1-2%新生兒:50-80%）HbA2α2δ2正常成人2%-3%Hb的組成、功能、種類和珠蛋白的合成類型107

珠蛋白的基因

肽鏈名稱所在染色體號數(shù)目/每條染色體α-珠蛋白α-珠蛋白基因16號2個(gè)

β-珠蛋白β-珠蛋白基因11號1個(gè)γ-珠蛋白Gγ-珠蛋白基因11號1個(gè)Aγ-珠蛋白基因11號1個(gè)δ-珠蛋白δ-珠蛋白基因11號1個(gè)

108

（一）血紅蛋白病分類

珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)（一級氨基酸構(gòu)成）異?；蛏僧惓b：異常Hb病珠蛋白肽鏈生成量不足或完全缺失：地中海貧血（珠蛋白生成障礙性貧血）（一）血紅蛋白病分類珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)109

1、異常Hb病異常結(jié)構(gòu)血紅蛋白傾向于凝集

HbS和HbC導(dǎo)致總的血紅蛋白合成減少

HbE和HbLepore變異體傾向于沉積于紅細(xì)胞內(nèi)

不穩(wěn)定血紅蛋白病1、異常Hb病異常結(jié)構(gòu)血110例：鐮狀紅細(xì)胞貧血（HbS癥）最常見的異常Hb病好發(fā)于非洲裔人群β鏈第6位谷氨酸被纈氨酸替代HbS多聚體形成（HbS>50%）致紅細(xì)胞發(fā)生鐮形改變例：鐮狀紅細(xì)胞貧血（HbS癥）最常見的異常Hb病111陽性家族史外周血Hb電泳或Hb層析分析發(fā)現(xiàn)HbS血細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變HbS與其他Hb病的雙重雜合子，如HbSC、HbSE、HbSD等，其臨床表現(xiàn)可與鐮狀細(xì)胞貧血相似，統(tǒng)稱為鐮形變綜合征診斷依據(jù)■■■■陽性家族史診斷依據(jù)■■■■112

2、地中海貧血

α-地貧：正常α-珠蛋白合成減少的Hb病β-地貧：正常β-珠蛋白合成減少的Hb病αβ-地貧：正常αβ-珠蛋白合成均減少的Hb病2、地中海貧血113

α-地貧溶血機(jī)制

α-珠蛋白合成減少→β-珠蛋白過?！奂搔?（HbH）→不穩(wěn)定，聚合形成HbH包涵體→紅細(xì)胞變形性下降→停留在脾索→血管外溶血。游離β-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化→自由基產(chǎn)生增加→氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì)→紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞→溶血。α-地貧溶血機(jī)制α-珠蛋白合成114

β-地貧溶血機(jī)制β-珠蛋白合成減少，α-珠蛋白合成正?！呓Y(jié)合后，α-珠蛋白過?！^剩的α鏈珠蛋白不穩(wěn)定，聚集成α-珠蛋白包涵體→粘附于紅細(xì)胞膜上→紅細(xì)胞變形性下降→無法通過脾竇壁孔→停留在脾索→血管外溶血。游離α-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化→自由基產(chǎn)生增加→氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì)→紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞→溶血。β-地貧溶血機(jī)制β-珠蛋白合成減少115靶形紅細(xì)胞（targetcell）靶形紅細(xì)胞（targetcell）116

（二）血紅蛋白病診斷

異常血紅蛋白病臨床表現(xiàn)遺傳關(guān)系血紅蛋白電泳分析蛋白質(zhì)一級結(jié)構(gòu)分析（理想）（二）血紅蛋白病診斷異常血紅蛋白病117

（二）血紅蛋白病診斷地中海貧血臨床表現(xiàn)臨床血液學(xué)改變遺傳學(xué)檢查分子生物學(xué)分析（二）血紅蛋白病診斷地中海貧血118各論二：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH)

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起紅細(xì)胞膜缺陷所致的溶血病。本病是造血干細(xì)胞的糖化磷脂肌醇-錨(GPI-A)基因突變，導(dǎo)致GPI-錨磷脂合成障礙而致的造血系統(tǒng)良性克隆性疾病。

各論二：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmalno119（一）發(fā)病機(jī)制

（1）造血干細(xì)胞糖化磷脂肌醇-錨（GPI-A)基因突變-錨磷脂合成障礙（2）由于GPI錨磷脂缺乏,CD55、CD59等補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白不能連接紅細(xì)胞膜（3）出現(xiàn)對自身補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞-溶血

患者體內(nèi)紅細(xì)胞分三型：Ⅰ型對補(bǔ)體的敏感性正常；Ⅱ型對補(bǔ)體中度敏感；Ⅲ型對補(bǔ)體高度敏感。補(bǔ)體敏感細(xì)胞的多少決定其臨床表現(xiàn)及血紅蛋白尿發(fā)作的頻率。

（一）發(fā)病機(jī)制（1）造血干細(xì)胞糖化磷脂肌醇-錨（G120（二）臨床表現(xiàn)

慢性血管內(nèi)溶血，與睡眠有關(guān)的間歇溶血發(fā)作，以Hb尿?yàn)樘卣?，可有全血?xì)胞減少和反復(fù)血栓形成。（二）臨床表現(xiàn)慢性血管內(nèi)溶血，與睡眠有關(guān)的間歇溶血121（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：正色素性或低色素性貧血(尿中鐵丟失過多時(shí))，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，可見有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞破片。白細(xì)胞和血小板多減少，半數(shù)患者為全血細(xì)胞減少。

2、骨髓象：半數(shù)以上的患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。隨病情變化表現(xiàn)不一，不同穿刺部位增生程度可明顯差異，故增生低下者應(yīng)注意穿刺部位，必要時(shí)作病理活檢。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：正色素性或低色素性貧血(尿中鐵丟失1223、溶血試驗(yàn)?zāi)蚝F血黃素試驗(yàn)陽性蔗糖溶血試驗(yàn)-篩選熱溶血試驗(yàn)-排除敏感性高酸溶血試驗(yàn)（Hamtest)-特異性高4、GPI錨連接蛋白檢測

流式細(xì)胞術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)GPI錨連接蛋白(CD55或CD59)低表達(dá)的異常細(xì)胞群3、溶血試驗(yàn)123流式細(xì)胞術(shù)檢測PNH患者紅細(xì)胞CD59表達(dá)流式細(xì)胞術(shù)檢測PNH患者紅細(xì)胞CD59表達(dá)124（四）診斷

①臨床表現(xiàn)符合PNH；②有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作或血管內(nèi)溶血的直接、間接證據(jù)；③有補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞群存在：包括蔗糖溶血試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)、Rous試驗(yàn)為PNH的篩選試驗(yàn)等。標(biāo)準(zhǔn)化的酸溶血試驗(yàn)和檢測血細(xì)胞表面錨蛋白相關(guān)抗原CD55及CD59是確診試驗(yàn)。（四）診斷①臨床表現(xiàn)符合PNH；125（五）鑒別診斷

應(yīng)注意除外其他溶血病，特別是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、G6PD缺乏癥及陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥。全血細(xì)胞減少還應(yīng)與再障鑒別。

（五）鑒別診斷應(yīng)注意除外其他溶血病，特別是遺126進(jìn)展

有報(bào)道嗜水氣單胞菌可產(chǎn)生一種毒素，它能通過與GPI錨連接而在細(xì)胞膜上形成通道，從而溶破正常細(xì)胞將其殺死。而PNH患者紅細(xì)胞因GPI錨的缺乏不受毒素影響，故細(xì)胞完好。因此可通過此方法進(jìn)行PNH的檢測。進(jìn)展有報(bào)道嗜水氣單胞127各論三：自身免疫性溶血性貧血

（autoimmunehemolyticanemia,AIHA)AIHA是由于機(jī)體免疫功能異常，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞的抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速造成的獲得性溶血性貧血。本病根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞的最適溫度可分為溫性和冷性抗體。本病根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性原因不明，繼發(fā)性多見于感染、腫瘤、結(jié)締組織病和免疫缺陷性疾病等。各論三：自身免疫性溶血性貧血

（autoimmunehe128一、發(fā)病機(jī)制機(jī)制：溫抗體型：主要為IgG，是不完全性抗體，多吸附于紅細(xì)胞表面使紅細(xì)胞致敏。冷抗體型：主要為IgM,是完全抗體，20℃以下作用最活躍。一、發(fā)病機(jī)制機(jī)制：溫抗體型：主要為IgG，是不完全性抗體，多129二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，繼發(fā)者有原發(fā)病表現(xiàn)，一般起病較緩，數(shù)月后才發(fā)現(xiàn)有貧血，頭昏及全身虛弱，有黃疸及脾輕度腫大。急性型多見小兒，特別是病毒感染者，起病急驟，有急性溶血癥狀，休克，血紅蛋白尿等。少數(shù)有淋巴結(jié)腫大、出血、血小板減少性紫癜(Evanssyndrome)。冷凝集素綜合征常見于寒冷季節(jié)，中年患者多見?；颊叱氀忘S疸外，在冷環(huán)境下因紅細(xì)胞大量凝集致微循環(huán)障礙，出現(xiàn)手足發(fā)紺，復(fù)溫后消失。陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿原發(fā)性少見，主要繼發(fā)于某些感染，受冷后突然發(fā)病，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血紅蛋白尿及肝脾腫大等急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)。

二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，繼發(fā)者有130三、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)一般溶血檢驗(yàn)：有溶血性貧血共同的實(shí)驗(yàn)室檢查特征?？谷饲虻鞍自囼?yàn)(Coombs試驗(yàn))：是診斷的重要實(shí)驗(yàn)依據(jù)。直接試驗(yàn)多陽性，少數(shù)間接試驗(yàn)陽性。冷凝集素試驗(yàn)：冷抗體型自身免疫性溶血性貧血為陽性試驗(yàn)結(jié)果冷熱凝集素試驗(yàn)：陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿患者為陽性結(jié)果■■■■三、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)一般溶血檢驗(yàn)：有溶血性貧血共同的實(shí)驗(yàn)室檢查特征131自身免疫性溶貧患者鞏膜黃染引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)自身免疫性溶貧患者鞏膜132自身免疫性溶貧（冷型）患者雷諾現(xiàn)象引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)自身免疫性溶貧（冷型）133遺傳型橢圓型紅細(xì)胞增多癥引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)遺傳型橢圓134

第三篇紅細(xì)胞檢驗(yàn)第三篇紅細(xì)胞檢驗(yàn)135病例1：患者男，36歲。頭暈、易疲倦，加重3個(gè)月入院患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，活動(dòng)后心悸、氣促，檢查血紅蛋白62g/L,按貧血服鐵劑、葉酸治療3周，癥狀改善，血紅蛋白上升至100g/L，自行停藥。一年前又出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)服鐵劑2個(gè)月癥狀改善。三個(gè)月前再次出現(xiàn)乏力、頭暈、面色蒼白，上3樓感心悸、氣喘。無發(fā)熱、無身目黃染，皮膚無出血點(diǎn)。食欲尚好，小便無異常，大便成形，未留意大便顏色。體重?zé)o下降。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊發(fā)現(xiàn)。病例1：患者男，36歲。頭暈、易疲倦，加重3個(gè)月入院136體檢：T36℃,P90次/分，R17次/分Bp120/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，中度貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，眼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，雙肺無異常。心率90次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，無包塊，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：

血液：RBC3.5×1012/L,Hb61g/L，MCV67.2fL,,MCH24.2pg,MCHC289g/L,WBC4×109/L,分類正常，血小板（PLT)120×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.012.

尿常規(guī):正常

大便常規(guī)：

連續(xù)4天潛血（-），鏡檢無紅細(xì)胞，未找到寄生蟲卵。

肝功能、腎功能:正常

生化檢查：血清鐵蛋白減少

骨髓細(xì)胞學(xué)：紅系明顯增生，外鐵染色陰性，內(nèi)鐵減少臨床血液學(xué)與血液學(xué)檢驗(yàn)-第三篇課件137思考：本案例思考線索有哪些？思考：本案例思考線索有哪些？138(一)概述1.貧血（anemia）的定義貧血(anemia)是由多種原因引起外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白(Hb)濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)及紅細(xì)胞比容(Hct)低于本地區(qū)、相同年齡和性別的人群的參考范圍下限的一種癥狀。

要運(yùn)用診斷學(xué)思維來理解和判斷

注意：血容量；年齡；居住地海拔；個(gè)體差異；種族2.發(fā)病情況3.與其它疾病的關(guān)系貧血是多種疾病的表現(xiàn)

第一節(jié)

貧血概論(一)概述1.貧血（anemia）的定義第一節(jié)貧血概論139(二)貧血的分類1、按紅細(xì)胞形態(tài)分類：

正細(xì)胞性（MCV、MCHC在正常范圍）

大細(xì)胞性（MCV↑MCH↑）

小細(xì)胞低色素（MCV↓、MCH↓MCHC↓）單純小細(xì)胞性(MCV↓、MCH↓)

(二)貧血的分類1、按紅細(xì)胞形態(tài)分類：

正細(xì)胞性（MC140三個(gè)紅細(xì)胞參數(shù)的含義MCV：每升血液中血細(xì)胞比容/每升血液中紅細(xì)胞數(shù)（fl)MCH:每升血液中血紅蛋白量/每升血液中紅細(xì)胞數(shù)(pg)MCHC:每升血液中血紅蛋白量/每升血液中血細(xì)胞比容(g)三個(gè)紅細(xì)胞參數(shù)的含義MCV：每升血液中血細(xì)胞比容/每升血液中1412、按骨髓增生程度及形態(tài)特征分類

增生性貧血：缺鐵貧、溶血性貧血、失血增生不良性貧血：原發(fā)性和繼發(fā)性再障紅系成熟障礙性貧血：巨幼貧、MDS、慢性病性貧血2、按骨髓增生程度及形態(tài)特征分類增生性貧血：缺鐵貧、溶血性1423、按病因分類紅細(xì)胞生成不足：BM功能障礙及造血物質(zhì)缺乏

紅細(xì)胞破壞過多：各種因素所致溶血

紅細(xì)胞丟失過多：急、慢性出血3、按病因分類紅細(xì)胞生成不足：BM功能障礙及造血物質(zhì)缺乏143

(三)貧血的癥狀和體征

一般臨床表現(xiàn)疲乏、無力，皮膚、粘膜和甲床蒼白心血管及呼吸系統(tǒng)心悸，心律加快及呼吸加深(運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)更明顯)重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，甚至心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)頭暈，目眩，耳鳴，頭痛，畏寒，嗜睡，精神萎靡不振等消化系統(tǒng)食欲減退，惡心，消化不良，腹脹，腹瀉和便秘等泌尿生殖系統(tǒng)腎臟濃縮功能減退，可有多尿，蛋白尿等輕微的腎功能異常特殊表現(xiàn)溶血性貧血常見黃疸、脾腫大等應(yīng)特別注意原發(fā)病的表現(xiàn)！

(三)貧血的癥狀和體征

一般臨床表現(xiàn)疲乏、無力，皮膚、粘144(四)貧血的診斷1．確定有無貧血：通過體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查

2．貧血的程度：輕、中、重、極重

3．貧血的原因：病史（遺傳史、營養(yǎng)

藥物、化學(xué)品、慢性病、出血史等）4．貧血的類型：根據(jù)病史、原發(fā)病表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)作出初步判斷

5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.診斷性治療7.動(dòng)態(tài)觀察

(四)貧血的診斷1．確定有無貧血：通過體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查

2．145第二節(jié)鐵代謝障礙性貧血一、缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)

因機(jī)體鐵的需要量增加或/和鐵吸收減少以及丟失過多使體內(nèi)儲存鐵耗盡而缺乏，又不能得到足夠的補(bǔ)充，致使用于合成血紅蛋白的鐵不足所引起的貧血。IDA是鐵缺乏癥的最終階段。是最常見貧血，可見于各年齡段，尤在第三世界，以嬰幼兒、育齡婦女發(fā)生率高。

第二節(jié)鐵代謝障礙性貧血一、缺鐵性貧血(irondefic146（一）鐵代謝1、鐵分布：

鐵總量約：50-55mg/kg（男）35-40mg/kg（女）

功能鐵：

※Hb鐵：67%

※肌紅蛋白鐵：15%

※轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵：3-4mg

※乳鐵蛋白，酶和輔因子結(jié)合的鐵：約6-8mg

貯存鐵：鐵蛋白與含鐵血黃素二種形式，男性約1000mg，女性約300-400mg。

（一）鐵代謝1、鐵分布：1472、鐵的來源與吸收

每天造血約需20-25mg鐵，主要來自衰老破壞紅細(xì)胞；食物中每天可攝取1-1.5mg，孕、乳婦需2-4mg。動(dòng)物食品鐵吸收率高，植物食品則吸收率低。2、鐵的來源與吸收148

鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸上段，影響吸收的因素有：鐵狀態(tài)、胃腸功能（酸堿度）、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)、某些藥物（如維生素C）等。鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸上段，影1493、鐵的利用與貯存：二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合入細(xì)胞內(nèi)，還原成二價(jià)鐵，形成Hb，多余的鐵以含鐵血黃素和鐵蛋白形式貯存在單核——巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。4、鐵的排泄：<1mg/d，女性：哺乳、月經(jīng)等。3、鐵的利用與貯存：150（二）病因和發(fā)病機(jī)制1、病因：（1）膳食不足（2）鐵吸收障礙（3）鐵丟失過多：主要時(shí)長期慢性失血，見于①慢性胃腸道失血；②月經(jīng)過多；③咯血和肺泡出血；④血紅蛋白尿；⑤其他。

慢性失血是成人鐵缺乏最常見的原因，而鐵的攝入不足是嬰幼兒和妊娠婦女鐵缺乏最常見的原因。（二）病因和發(fā)病機(jī)制1、病因：1512、發(fā)病機(jī)制：（1）缺鐵對鐵代謝的影響：當(dāng)貯存鐵減少，發(fā)展到不足以補(bǔ)償功能狀態(tài)鐵時(shí)，會出現(xiàn)鐵代謝指標(biāo)異常。2、發(fā)病機(jī)制：1522、發(fā)病機(jī)制（1）缺鐵對鐵代謝的影響：

當(dāng)貯存鐵減少，發(fā)展到不足以補(bǔ)償功能狀態(tài)鐵時(shí)，會出現(xiàn)鐵代謝指標(biāo)異常。2、發(fā)病機(jī)制（1）缺鐵對鐵代謝的影響：153（2）缺鐵對造血系統(tǒng)的影響：

紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，大量原卟啉不能與鐵結(jié)合成為血紅素FEP↑及ZPP↑。由于Hb生成減少，紅細(xì)胞漿少、體積小，發(fā)生小細(xì)胞低色素性貧血。（2）缺鐵對造血系統(tǒng)的影響：154

原卟啉

血紅素Hb

鐵（Ｆe＋＋）

珠蛋白原卟啉155（3）缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響：組織缺鐵，細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶活性降低，影響患者精神、行為、體務(wù)、免疫力及患兒生長發(fā)育和智力。缺鐵可致外胚葉組織營養(yǎng)障礙。（3）缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響：1563、臨床表現(xiàn)

■貧血的一般臨床表現(xiàn)和體征

■各種含鐵酶活性下降而引起的上皮組織的變化，如口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮、吞咽困難；皮膚干燥，毛發(fā)無光澤易斷；指甲無光澤脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。

■少數(shù)兒童患者可有精神行為方面的異常，如異食癖、易激動(dòng)、注意力不集中等。

■約10%的缺鐵性貧血患者有輕度脾腫大。

■可致生長發(fā)育遲緩3、臨床表現(xiàn)■貧血的一般臨床表現(xiàn)和體征157IDA患者的皮膚、瞼結(jié)膜蒼白引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)IDA患者的皮膚、瞼結(jié)膜蒼白引自SandozAtlasC158IDA患者的指甲引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)IDA患者的指甲引自SandozAtlasClinica159臨床血液學(xué)與血液學(xué)檢驗(yàn)-第三篇課件1604、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象

早期輕度貧血時(shí)，紅細(xì)胞數(shù)可在正常范圍，血紅蛋白下降；中度貧血后，呈典型的小細(xì)胞低色素性貧血，MCV↓，MCH↓，MCHC↓。紅細(xì)胞小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞大多為正?；蜉p度增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量（CHr)減少。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)一般正常，慢性失血者可有血小板增多，貧血較重的兒童患者可有血小板減少。鉤蟲病引起的缺鐵性貧血可有嗜酸粒細(xì)胞增多。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象161IDA的外周血涂片引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)IDA的外周血涂片引自SandozAtlasClinic162缺鐵性貧血紅細(xì)胞自方圖缺鐵性貧血紅細(xì)胞自方圖163IDA血象IDA血象164（2）骨髓象增生性貧血骨髓象，骨髓有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，紅系增生，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，幼紅細(xì)胞體積小，胞漿著色偏藍(lán)，核染色質(zhì)致密、漿少、邊緣不整齊，呈鋸齒狀或如破布，呈老核幼漿現(xiàn)象。粒、淋、巨核系一般正常。（2）骨髓象增生性貧血骨髓象，骨髓有核細(xì)胞增165IDA骨髓象（低倍鏡）IDA骨髓象（低倍鏡）166IDA骨髓象（油鏡）IDA骨髓象（油鏡）167（3）鐵代謝指標(biāo)血清鐵（SI)↓、總鐵結(jié)合力（TIBC）↑、運(yùn)鐵蛋白飽和度（TS)↓、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（STfR）↑、血清鐵蛋白(SF)↓、紅細(xì)胞堿性鐵蛋白（EF)↓骨髓細(xì)胞外鐵陰性，內(nèi)鐵減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%。（3）鐵代謝指標(biāo)168細(xì)胞外鐵消失細(xì)胞外鐵消失169細(xì)胞內(nèi)鐵減少細(xì)胞內(nèi)鐵減少170（4）紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝

紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉（FEP）↑FEP/Hb>4.5ug/gHb，更靈敏（4）紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝1715、診斷

缺鐵性貧血診斷+病因診斷（1）缺鐵性貧血診斷

臨床表現(xiàn)+血象+骨髓象+鐵代謝指標(biāo)血象小細(xì)胞低色素性貧血

骨髓象紅系增生鐵代謝指標(biāo)①血清鐵蛋白↓（<12ug/L）②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%③FEP/Hb>4.5ug/gHb；④外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞<15%；5、診斷缺鐵性貧血診斷+病因診斷172（2）病因診斷

只有明確病因，IDA才能根治。臨床血液學(xué)與血液學(xué)檢驗(yàn)-第三篇課件173

6、鑒別診斷應(yīng)與其它小細(xì)胞性貧血鑒別：（1）鐵粒幼細(xì)胞性貧血（2）海洋性貧血（3）慢性病性貧血（4）轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥。6、鑒別診斷1747、治療原則是根除病因；補(bǔ)足貯鐵。

（1）病因治療：應(yīng)盡可能去除導(dǎo)致缺鐵的病因。（2）補(bǔ)鐵治療：鐵劑：無機(jī)鐵、有機(jī)鐵。不良反應(yīng)：無機(jī)>有機(jī)。7、治療原則是根除病因；補(bǔ)足貯鐵。175口服鐵劑：為首選，如硫酸亞鐵，為減少反應(yīng)宜餐后服用。注意點(diǎn)：療效觀察：用藥時(shí)間：應(yīng)在Hb恢復(fù)正常后至少持續(xù)4-6m，待鐵蛋白正常后停藥→補(bǔ)足貯存鐵?？诜F劑：176注射鐵劑：在口服不能耐受或胃腸道正常解剖部位改變而影響鐵的吸收時(shí)，可用鐵劑注射。如右旋糖酐鐵等

注射鐵劑：1778、預(yù)防

重點(diǎn)在嬰幼兒、青少年和婦女的營養(yǎng)保健，做好腫瘤性和慢性出血性疾病的人群防治。8、預(yù)防重點(diǎn)在嬰幼兒、青少年和178二、鐵粒幼細(xì)胞貧血

(sideroblasticanemia,SA)

是因多種原因引起血紅素合成過程發(fā)生障礙，鐵不能與原卟啉螯合而積聚在線粒體內(nèi)，鐵利用障礙致使血紅蛋白合成不足和無效造血，出現(xiàn)貧血。特征為：高鐵血癥，骨髓紅系增生，細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增多并出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，呈低色素性貧血。

二、鐵粒幼細(xì)胞貧血(sideroblasticanemi179（一）分類遺傳性：較少見，主要表現(xiàn)為X染色體伴性遺傳，男性發(fā)病，女性為攜帶者。也有報(bào)道常染色體隱性或顯性遺傳獲得性：原發(fā)性：(原因不明，現(xiàn)已歸入骨髓增生常異綜合征)繼發(fā)性：①藥物和毒物的作用，如異煙肼、環(huán)絲氨酸、硫唑嘌呤、氯霉素、氮芥、鉛中毒和慢性酒精中毒等；②繼發(fā)于其他疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癌癥、骨髓纖維化、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、卟啉病、溶血性貧血、慢性感染和尿毒癥等。遺傳性SA，（一）分類遺傳性：較少見，主要表現(xiàn)為X染色體伴性遺傳，男180（二）臨床表現(xiàn)

患者大多為男性，常染色體遺傳的家族女性也可發(fā)病。大多數(shù)10-20歲左右出現(xiàn)貧血。除貧血表現(xiàn)外，主要為鐵過多表現(xiàn)：肝脾輕、中度腫大，1/3出現(xiàn)糖尿病，晚期常見心律失常?？芍旅庖邫C(jī)能低下。雜合子合女性攜帶者可無臨床表現(xiàn)，但紅細(xì)胞形態(tài)可有異常。（二）臨床表現(xiàn)患者大多為男性，常染色體遺傳181（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象表現(xiàn)為不同程度的貧血，紅細(xì)胞具有同時(shí)存在低色素和正常色素兩種細(xì)胞群的雙形性是本病的特征。紅細(xì)胞大小不均，以小細(xì)胞低色素為突出。亦可見異形、碎片、靶形紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞和點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多，特別是繼發(fā)于鉛中毒者。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增高。白細(xì)胞和血小板正?；驕p低。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象表現(xiàn)為不同程度的貧血，紅細(xì)胞具有1822、骨髓象

有核細(xì)胞增生活躍，紅系明顯增生，以中幼紅為主，幼紅細(xì)胞形態(tài)異常，可見巨幼樣變、雙核、核固縮，胞質(zhì)常缺少或有空泡。粒系細(xì)胞相對減少，原發(fā)性患者可見粒系的病態(tài)造血。巨核細(xì)胞一般正常。骨髓鐵染色，細(xì)胞外鐵和細(xì)胞內(nèi)鐵均明顯增加，環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，占15%以上，有時(shí)可高達(dá)30%-90%，并可見含有鐵顆粒的成熟紅細(xì)胞。

2、骨髓象有核細(xì)胞增生活躍，紅系明顯增生，183環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（骨髓鐵染色）環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞（骨髓鐵染色）1843、鐵代謝的其它檢驗(yàn)

鐵代謝的各項(xiàng)檢測結(jié)果與缺鐵性貧血明顯不同，血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)均明顯增高，TS甚至達(dá)到飽和；血清總鐵結(jié)合力(TIBC)正?；驕p低。3、鐵代謝的其它檢驗(yàn)鐵代謝的各項(xiàng)檢測185（四）診斷

小細(xì)胞低色素或呈雙相性貧血，骨髓紅系明顯增生，細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增多，并伴有大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞出現(xiàn)；血清鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高，總鐵結(jié)合力下降。診斷為鐵粒幼細(xì)胞貧血后，還需結(jié)合患者的病史和臨床表現(xiàn)區(qū)分其臨床類型。同時(shí)本病需與缺鐵性貧血和珠蛋白生成障礙性貧血等小細(xì)胞性貧血和紅白血病早期進(jìn)行鑒別診斷。（四）診斷小細(xì)胞低色素或呈雙相性貧血，骨髓186第三節(jié)巨幼細(xì)胞貧血

(megaloblasticamemia，MgA)

葉酸和/或維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物，導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙，核發(fā)育障礙所致的貧血。也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血。

第三節(jié)巨幼細(xì)胞貧血

(megaloblasticamem187（一）分類根據(jù)缺乏