第八章-腦血管病-課件1

第八章腦血管疾病(CVD)

CerebrovascularDisease

長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室主講：丑三元第八章腦血管疾病(CVD)

Cerebrovasc1教學(xué)要求1、掌握腦血管病、腦卒中、TIA定義。2、掌握TIA的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法。3、熟悉腦血管病的分類。4、了解腦血管病的病因及發(fā)病機(jī)制。5、了解輔助檢查及預(yù)后。教學(xué)要求1、掌握腦血管病、腦卒中、TIA定義。2一、概述腦血管疾?。河捎诟鞣N急慢性腦血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。腦卒中（stroke）：又稱“中風(fēng)”，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的腦功能缺損綜合征或稱腦血管事件。一、概述腦血管疾?。河捎诟鞣N急慢性腦血管病變所引起的3一、概述腦血管疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)：中老年人好發(fā)，與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因。發(fā)病率高：120-180/10萬(wàn)患病率高：400-700/10萬(wàn)死亡率高：150萬(wàn)

/年致殘率高：近70%的患者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)、癡呆。一、概述腦血管疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)：4一、概述人群分布特征：北高南低疾病類型分布：缺血性腦卒中60-80%出血性腦卒中20-30%未分類2.2%一、概述人群分布特征：5二、分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死二、分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。出血性缺血性6三、腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)三、腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)7第八章-腦血管病-課件18腦底動(dòng)脈環(huán)（WILLIS環(huán)）椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈腦底動(dòng)脈環(huán)（WILLIS環(huán)）椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦大腦大腦9皮層支和深穿支的分布第八章-腦血管病-課件110腦部血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈分出：1、眼動(dòng)脈2、后交通動(dòng)脈3、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈4、大腦前動(dòng)脈5、大腦中動(dòng)脈腦部血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈分出：11腦部血液供應(yīng)椎-基底動(dòng)脈分出：1、小腦下前動(dòng)脈2、迷路動(dòng)脈（內(nèi)聽動(dòng)脈）3、腦橋動(dòng)脈4、小腦上動(dòng)脈5、大腦后動(dòng)脈腦部血液供應(yīng)椎-基底動(dòng)脈分出：12腦的血流及其調(diào)節(jié)正常成人的腦重為1500g，占體重的2%-3%。腦組織耗氧量占全身耗氧量的20%-30%。如果腦組織的血流中斷：

2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止

5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷

5小時(shí)后腦死亡腦的血流及其調(diào)節(jié)正常成人的腦重為1500g，占體重的2%-313四、病因（一）血管壁病變（二）心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變（三）血液成分及血液流變學(xué)改變（四）其它病因四、病因14四、病因（一）血管壁病變1、血管損害：最常見

高血壓性動(dòng)脈硬化（小動(dòng)脈）動(dòng)脈粥樣硬化（大動(dòng)脈）2、動(dòng)脈炎：風(fēng)濕，結(jié)核，鉤體病。3、先天異常：動(dòng)脈瘤，畸形

4、外傷、中毒，腫瘤等。四、病因（一）血管壁病變15四、病因（二）心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變：

高血壓、低血壓或血壓急驟波動(dòng)

各種心臟疾?。ㄈ┭撼煞旨把毫髯儗W(xué)異常：

高粘血癥

凝血機(jī)制異常（四）其它各種栓子，腦血管受壓、外傷和痙攣等。四、病因（二）心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變：

高血壓、16五、危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病肥胖酗酒、吸煙等不可干預(yù)年齡性別遺傳因素

五、危險(xiǎn)因素可干預(yù)不可干預(yù)17第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作18一、定義TIA是指腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。臨床癥狀一般不超過1小時(shí)，最常不超過24小時(shí)。且無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)。一、定義TIA是指腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺19二、病因和發(fā)病機(jī)制1、血液動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)：發(fā)作密集持續(xù)時(shí)間短2、微栓塞特點(diǎn)：發(fā)作稀疏持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)二、病因和發(fā)病機(jī)制1、血液動(dòng)力學(xué)改變20三、臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征

發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性好發(fā)于中老年男性（50-70歲）三、臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征21三、臨床表現(xiàn)（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為：1、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TIA三偏綜合征：對(duì)側(cè)肢體偏癱，偏身感覺障礙，同向性偏盲.2、優(yōu)勢(shì)半球受累：失語(yǔ)、失用3、非優(yōu)勢(shì)半球受累：體相障礙4、大腦前動(dòng)脈TIA:人格和情感障礙，對(duì)側(cè)下肢無(wú)力5、頸內(nèi)動(dòng)脈TIA:眼動(dòng)脈交叉癱：病側(cè)眼征，對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙Horner征交叉癱：病側(cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱.三、臨床表現(xiàn)（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為：22三、臨床表現(xiàn)（二）椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：1、常見癥狀

眩暈，平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。2、特征性癥狀跌倒發(fā)作短暫性全面性遺忘癥（TGA）雙眼視力障礙發(fā)作三、臨床表現(xiàn)（二）椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：23四、輔助檢查CT、MRI檢查大多正常。CTA、MRA、DSA檢查可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。TCD檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。四、輔助檢查CT、MRI檢查大多正常。24五、診斷主要根據(jù)病史確診：1、突然出現(xiàn)2、局灶性腦功能損害癥狀3、短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)（多不超過1小時(shí)）4、反復(fù)發(fā)作5、影像檢查無(wú)相關(guān)責(zé)任病灶五、診斷主要根據(jù)病史確診：25六、鑒別診斷1、癲癇的部分性發(fā)作2、梅尼埃病3、心臟疾?。ò?斯綜合征）4、其他六、鑒別診斷1、癲癇的部分性發(fā)作26

七、治療1、病因治療

高血壓患者：Bp〈140/90mmHg糖尿病伴高血壓患者：Bp〈130/85mmHg高血脂患者：膽固醇〈5.2mmol/LLDL〈2.58mmol/L七、治療1、病因治療27七、治療2、預(yù)防性的藥物治療：抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、奧扎格雷、氯匹格雷?？鼓幬铮焊嗡?、華法令（合并房顫首選）INR控制在2.0-3.0其他：活血化瘀的中藥.七、治療2、預(yù)防性的藥物治療：28七、治療3、外科治療

嚴(yán)重狹窄（〉70%），經(jīng)藥物治療無(wú)效的TIA患者可考慮。血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)動(dòng)脈搭橋術(shù)

七、治療3、外科治療29八、預(yù)后頸動(dòng)脈狹窄患者，70%預(yù)后不好。

1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3可自行緩解八、預(yù)后頸動(dòng)脈狹窄患者，70%預(yù)后不好。30第二節(jié)腦梗死（CI）Cerebralinfarct第二節(jié)腦梗死（CI）31概述腦梗死，又稱“缺血性的腦卒中”，腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。在腦卒中中最常見，占70%-80%。臨床最常見的類型：

1、腦血栓形成2、腦栓塞3、腔隙性腦梗死概述腦梗死，又稱“缺血性的腦卒中”，腦部血液供應(yīng)障礙32腦血栓形成腦血栓形成33一、定義腦血栓形成是指在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腦動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。一、定義腦血栓形成是指在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，34

二、病因腦動(dòng)脈粥樣硬化(最常見)高血壓常與動(dòng)脈硬化并存，好發(fā)于動(dòng)脈交叉處及管徑大于500um以上的動(dòng)脈。腦動(dòng)脈炎其他如紅細(xì)胞增多癥、白細(xì)胞增多癥等高凝狀態(tài)。

二、病因腦動(dòng)脈粥樣硬化(最常見)35三、血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止三、血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)血小板白色血栓TXA2、536四、病理4/5發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。1/5發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。閉塞好發(fā)的血管依次為：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)等。四、病理4/5發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。37五、病理腦缺血性病變的病理分期：1、超早期（1-6h）：細(xì)胞水腫變性2、急性期（6-24h）：明顯缺血表現(xiàn)3、壞死期（24-48h）：細(xì)胞壞死4、軟化期（3天-3周）：病變區(qū)液化變軟5、恢復(fù)期（4周后）：腦組織萎縮，瘢痕形成五、病理腦缺血性病變的病理分期：38六、病理生理

中心壞死區(qū)缺血半暗帶急性腦梗死病灶在治療時(shí)間窗（6h）內(nèi)溶栓可使缺血半暗帶的神經(jīng)元恢復(fù)正常。超過6h進(jìn)行溶栓會(huì)導(dǎo)致腦組織的再灌注損傷。六、病理生理中心壞死區(qū)缺血半暗帶急性腦梗死病灶在治療時(shí)間窗（39六、臨床表現(xiàn)（一）一般特點(diǎn)1、動(dòng)脈粥樣硬化——中老年動(dòng)脈炎——中青年2、常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，1-2天達(dá)高峰。3、病前可有肢體無(wú)力及麻木等TIA前驅(qū)癥狀。4、除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人

意識(shí)清楚，且沒有生命體征的改變。六、臨床表現(xiàn)（一）一般特點(diǎn)40六、臨床表現(xiàn)（二）不同腦血管閉塞的特點(diǎn):1、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞單眼一過性黑蒙Horner征病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙失語(yǔ)、失認(rèn)體相障礙六、臨床表現(xiàn)（二）不同腦血管閉塞的特點(diǎn):41六、臨床表現(xiàn)2、大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）主干閉塞：對(duì)側(cè)三偏癥狀、失語(yǔ)、體相障礙。（2）皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺缺失，上肢重于下肢。失語(yǔ)、體相障礙。（3）深穿支閉塞：對(duì)側(cè)輕偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。皮質(zhì)下失語(yǔ)。六、臨床表現(xiàn)2、大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：42六、臨床表現(xiàn)3、大腦前動(dòng)脈閉塞截癱二便失禁意志缺失運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)綜合征額葉人格改變六、臨床表現(xiàn)3、大腦前動(dòng)脈閉塞43六、臨床表現(xiàn)4、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)視功能障礙眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓等。

六、臨床表現(xiàn)4、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)44七、輔助檢查1、血液及心電圖檢查2、腦脊液檢查：一般正常3、影像檢查（CT和MRI）

腦CT掃描：發(fā)病24h內(nèi)缺血病灶顯示不明顯。

MRI：早期（發(fā)病2h內(nèi)）即可顯示缺血病灶。七、輔助檢查1、血液及心電圖檢查45CT顯示梗死灶CT顯示梗死灶46MRI顯示梗死灶T1加權(quán)像T2加權(quán)像MRI顯示梗死灶T1加權(quán)像T2加權(quán)像47八、診斷年齡、病史在安靜休息的情況下起病癥狀、體征能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋CT、MRI檢查陽(yáng)性結(jié)果。八、診斷年齡、病史48九、治療卒中單元（strokeunit,SU）：治療、護(hù)理、康復(fù)一體化原則。九、治療卒中單元（strokeunit,SU）：49九、治療（一）一般治療1、血壓：降壓指針：收縮壓〉200mmHg舒張壓〉110mmHg2、吸氧和通氣支持3、血糖控制：7.8-10mmol/L以下。4、腦水腫：20%甘露醇125-250ml/次靜滴甘油果糖250-500ml/次靜滴5、感染等長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥等九、治療（一）一般治療50九、治療（二）特殊治療1、溶栓治療起病6h內(nèi)（TTW）進(jìn)行。①尿激酶100-150萬(wàn)U，30min～2h滴完；②重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg／kg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行。

用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)外出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。九、治療（二）特殊治療51九、治療2、抗血小板聚集治療阿司匹林：48h內(nèi)口服，100-325mg/天氯匹格雷：口服，75mg/天。3、抗凝治療（預(yù)防用藥）肝素、低分子肝素、華法林（房顫首選）4、護(hù)腦治療九、治療2、抗血小板聚集治療52九、治療5、血管內(nèi)治療

血管狹窄〉70%可考慮經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)血管內(nèi)支架置入術(shù)九、治療5、血管內(nèi)治療53九、治療6、外科治療血管狹窄〉70%，內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)骨瓣減壓術(shù)等減壓術(shù)7、康復(fù)治療

功能鍛煉、理療、體療、針灸等九、治療6、外科治療54十、預(yù)后病死率：約10%致殘率：50%以上復(fù)發(fā)率：存活者中40%可復(fù)發(fā)十、預(yù)后病死率：約10%55腦栓塞腦栓塞56一、定義腦栓塞（cerebralembolism）是指各種拴子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死及功能障礙。一、定義腦栓塞（cerebralembolism）是57二、病因及發(fā)病機(jī)制腦栓塞根據(jù)栓子來(lái)源不同，可分為：

1、心源性：最常見

房顫（最常見）2、非心源性：

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞癌栓塞

3、來(lái)源不明。二、病因及發(fā)病機(jī)制腦栓塞根據(jù)栓子來(lái)源不同，可分為：58三、病理與病理生理多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈。病理生理：栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解，但也可致缺血壞死的血管壁在血壓作用下發(fā)生出血。三、病理與病理生理多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈。59四、臨床表現(xiàn)1、任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。2、多在活動(dòng)中突然發(fā)病。3、局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是CVD中發(fā)病最快者。4、大多數(shù)病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊。大面積腦栓塞基底動(dòng)脈主干栓塞5、大多數(shù)病人有栓子來(lái)源的原發(fā)疾病。有昏迷或死亡的危險(xiǎn)四、臨床表現(xiàn)1、任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。有昏迷或死60五、輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞。腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等五、輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為61六、治療1、腦栓塞治療：治療原則與腦血栓形成基本相同2、原發(fā)病治療：感染性栓子：抗生素治療，禁用溶栓或抗凝治療。脂肪栓塞：肝素、脂溶劑等心律失常：糾正心律失?？諝馑ㄈ焊邏貉踔委?、抗凝治療肝素預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成。六、治療1、腦栓塞治療：治療原則與腦血栓形成基本相同62七、預(yù)后死亡率為5－15%存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。七、預(yù)后死亡率為5－15%63Letushaveapopquize!Letushaveapopquize!64單選題1、診斷短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），下列哪項(xiàng)最重要？A、腦局部缺血反復(fù)發(fā)作B、多由微栓塞引起C、神經(jīng)癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)D、好發(fā)于中老年病人單選題1、診斷短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），下列哪項(xiàng)最重要？652、女性，62歲，診斷為腦血栓形成，神志清醒，偏癱，偏身感覺障礙和偏盲，最常見于下述哪一條血管閉塞？A、大腦前動(dòng)脈B、大腦中動(dòng)脈C、大腦后動(dòng)脈D、小腦后動(dòng)脈2、女性，62歲，診斷為腦血栓形成，神志清醒，偏癱，偏身感覺663、腦血栓形成最常見的病因是：A、動(dòng)脈粥樣硬化B、風(fēng)濕性心臟病C、高血壓D、顱內(nèi)腫瘤3、腦血栓形成最常見的病因是：674、男性，75歲，2天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，嘴歪斜，午后病情加重，無(wú)頭痛，嘔吐，血壓140/80mmHg，神志清，心肺正常，左側(cè)中樞性面舌癱及上下肢癱，左側(cè)Babinski征（+），左側(cè)偏身痛覺減退，應(yīng)診斷下列哪一種病最合適？A、腦出血B、腦血栓C、腦栓塞D、短暫性腦缺血發(fā)作4、男性，75歲，2天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，嘴歪斜，午后685、女，64歲，右眼一過性黑蒙，左側(cè)肢體無(wú)力2天，伴頭痛，無(wú)嘔吐。體檢：嗜睡，右瞳孔直徑為1mm，左瞳2.5mm，左側(cè)面舌癱，肌力1級(jí)，左側(cè)偏身痛覺減退。該病例受累血管應(yīng)在：A、椎-基底動(dòng)脈B、大腦前動(dòng)脈C、大腦中動(dòng)脈D、大腦后動(dòng)脈E、頸內(nèi)動(dòng)脈5、女，64歲，右眼一過性黑蒙，左側(cè)肢體無(wú)力2天，伴頭痛，無(wú)696、女性，68歲，休息時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，2小時(shí)后癥狀稍加重后入院。體查:血壓140/90mmHg，神清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)上下肢體肌力2級(jí)，左側(cè)偏身痛覺減退。急診查頭顱CT未見異常。該病人應(yīng)選擇哪種治療：A、溶栓治療B、20%甘露醇快速靜滴C、迅速降低血壓D、大劑量抗纖維蛋白溶解劑E、抗血小板聚集6、女性，68歲，休息時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，2小時(shí)后癥狀稍加重70腦出血腦出血71

一、定義腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高致死率：30%-40%死亡主要原因：

腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成一、定義腦出血（72二、病因高血壓合并小動(dòng)脈硬化（最常見）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

其他：腦動(dòng)脈炎、血液病等

二、病因高血壓合并小動(dòng)脈硬化（最常見）73高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦細(xì)小動(dòng)脈變性壞死破裂、出血易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角三、發(fā)病機(jī)制破裂、出血高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦細(xì)小動(dòng)脈變性壞死破裂、出血易出血因素腦動(dòng)脈74三、發(fā)病機(jī)制活動(dòng)型腦出血血腫形態(tài)不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大。穩(wěn)定型腦出血血腫形態(tài)及密度穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯。三、發(fā)病機(jī)制活動(dòng)型腦出血75四、病理出血部位：基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)（70%）受累血管：大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)脈丘腦支等。病檢可見：血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍水腫，并有炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)。四、病理出血部位：基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)（70%）76豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈77第八章-腦血管病-課件178五、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)好發(fā)于中老年男性，冬春兩季。既往有高血壓病史。多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病。血壓明顯增高。有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。五、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)79五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)80五、臨床表現(xiàn)（二）局限性定位表現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)出血五、臨床表現(xiàn)（二）局限性定位表現(xiàn)81第八章-腦血管病-課件182五、臨床表現(xiàn)（1）殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血，最常見）病灶側(cè)凝視三偏綜合征失語(yǔ)五、臨床表現(xiàn)（1）殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血，最常見）83五、臨床表現(xiàn)（2）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）向外壓迫內(nèi)囊:三偏綜合征，感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，深感覺障礙最明顯。向內(nèi)破入腦室:頭痛、嘔吐、昏迷。向下擴(kuò)展:累及丘腦底核或紋狀體，可成偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)。優(yōu)勢(shì)側(cè)出血:丘腦性失語(yǔ)、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等。五、臨床表現(xiàn)（2）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）84五、臨床表現(xiàn)2、腦葉出血以頂葉出血最常見?？捎衅砀杏X障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體相障礙等。五、臨床表現(xiàn)2、腦葉出血85五、臨床表現(xiàn)3、腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。出血量〈3ml，死亡率70%出血量〉5ml，死亡率90%出血量〉10ml，死亡率100%五、臨床表現(xiàn)3、腦干出血86五、臨床表現(xiàn)（1）腦橋出血大量出血（〉5ml）：破入第四腦室:昏迷、死亡小量出血：交叉性癱瘓共濟(jì)失調(diào)性偏癱凝視癱肢五、臨床表現(xiàn)（1）腦橋出血87五、臨床表現(xiàn)（2）中腦出血常有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙輕癥：一側(cè)和雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。重癥：深昏迷，四肢遲緩性癱瘓，可迅速死亡。五、臨床表現(xiàn)（2）中腦出血88五、臨床表現(xiàn)（3）延髓出血突然意識(shí)障礙，影響生命體征，繼而死亡。五、臨床表現(xiàn)（3）延髓出血89五、臨床表現(xiàn)4、小腦出血

枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無(wú)肢體癱瘓。五、臨床表現(xiàn)4、小腦出血90

五、臨床表現(xiàn)5、腦室出血

輕型：頭痛，嘔吐等表現(xiàn)。重型：發(fā)病即深度昏迷，多迅速死亡。

五、臨床表現(xiàn)5、腦室出血91六、輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功能等。頭部CT：診斷腦出血的首選檢查。頭部MRI:腦干和小腦的出血。腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性。血管造影：尋找血管破裂部位。六、輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功能等。92腦出血（CT）腦出血（CT）93腦室鑄型腦室鑄型94七、診斷50歲以上高血壓患者。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)后起病。迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀。頭顱CT呈高密度影像。七、診斷50歲以上高血壓患者。95腦梗死和腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死和腦出血的鑒別要點(diǎn)96八、治療急性期治療原則:安靜臥床脫水降顱壓調(diào)整血壓防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)八、治療急性期治療原則:安靜臥床97八、治療（一）內(nèi)科治療1、一般處理臥床休息2-4周，保持安靜，監(jiān)測(cè)生命體征。保持呼吸道通暢維持水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)平衡調(diào)整血糖：6-9mmol/L明顯頭痛，過度煩躁不安者：鎮(zhèn)靜止痛劑八、治療（一）內(nèi)科治療98八、治療2、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)腦出血后腦水腫在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3-5天消退，可持續(xù)2-3周。20%甘露醇：125-250ml，3-4次/天，7-10天呋塞米：20-40mg，2-4次/天甘油果糖：500ml,1-2次/天10%人血白蛋白：50-100ml，一天一次八、治療2、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)99八、治療（3）調(diào)整血壓降壓指標(biāo)：收縮壓大于200mmHg平均動(dòng)脈壓大于150mmHg

收縮壓大于180mmHg平均動(dòng)脈壓大于130mmHg腦出血恢復(fù)期應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈降壓檢測(cè)顱內(nèi)壓靜脈降壓八、治療（3）調(diào)整血壓持續(xù)靜脈降壓檢測(cè)顱內(nèi)壓100八、治療（4）止血治療有凝血功能障礙，可針對(duì)性給予止血藥物治療。如：肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和。華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K1拮抗。（5）亞低溫治療：T：30-35℃物理降溫或冬眠藥物降溫八、治療（4）止血治療101八、治療6、并發(fā)癥治療（1）感染（2）應(yīng)激性潰瘍（3）癇性發(fā)作（4）中樞性高熱八、治療6、并發(fā)癥治療102八、治療（二）外科治療目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命。方法：去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔血腫抽吸術(shù)腦室穿刺引流術(shù)等八、治療（二）外科治療103八、治療適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常。殼核出血超過30ml，丘腦出血超過15ml。小腦出血超過10ml或直徑超過3cm。重癥腦室出血（腦室鑄型）。合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等血管病變。八、治療適應(yīng)癥：104八、治療（三）康復(fù)治療生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，盡早進(jìn)行八、治療（三）康復(fù)治療105蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血106一、定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦底或腦及脊髓表面血管病變破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，占急性腦卒中的10%。一、定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：顱內(nèi)血管破裂，血液流107第八章-腦血管病-課件1108先天性動(dòng)脈瘤約占50%-80%（最常見）好發(fā)于30～60歲其次為腦動(dòng)靜脈畸形常見于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)青年人好發(fā)其他：moyamoya病二、病因先天性動(dòng)脈瘤二、病因109第八章-腦血管病-課件1110三、臨床特點(diǎn)突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液三、臨床特點(diǎn)突然發(fā)病,劇烈頭痛111四、臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)。活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病。突然劇烈頭痛。腦膜刺激征陽(yáng)性。20%患者可見玻璃體膜下片狀出血。老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識(shí)障礙。四、臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)。112五、并發(fā)癥1、再出血20%的動(dòng)脈瘤患者病后10-14日可發(fā)生再出血。2、腦血管痙攣：20%-30%3、急性或亞急性腦積水：15%-20%阻塞性腦積水：血凝塊堵塞腦室交通性腦積水：CSF分泌增多或回流障礙4、其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥上消化道出血、中樞性高熱五、并發(fā)癥1、再出血113六、輔助檢查1、CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶2、腰穿（宜在發(fā)病12h后進(jìn)行）腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性3、DSA（血管造影）明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)。六、輔助檢查1、CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶114蛛網(wǎng)膜下腔出血（CT）蛛網(wǎng)膜下腔出血（CT）115蛛網(wǎng)膜下腔出血（DSA）蛛網(wǎng)膜下腔出血（DSA）116七、診斷腦膜刺激征陽(yáng)性顱高壓三主征：

劇烈頭痛、惡心、嘔吐無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀和體征腰穿均勻一致的血性腦脊液

七、診斷腦膜刺激征陽(yáng)性117蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的鑒別要點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的鑒別要點(diǎn)118八、治療治療原則：防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)。八、治療治療原則：防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性119八、治療1、一般處理：絕對(duì)臥床4－6周，床頭抬高15℃-20℃，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素，通便、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、止痛。2、降顱壓：限制液體入量、防治低鈉血癥脫水劑降顱壓治療。3、預(yù)防再出血：抑制纖維蛋白溶酶原的形成6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等。八、治療1、一般處理：絕對(duì)臥床4－6周，床頭抬高15120八、治療4、預(yù)防血管痙攣

3H療法：擴(kuò)血容量、血液稀釋、升高血壓鈣離子拮抗劑：尼莫地平5、緩解腦積水

放腦脊液療法：每次釋放10-20ml，每周2次。

警惕：腦疝、顱內(nèi)感染、再出血八、治療4、預(yù)防血管痙攣121八、治療6、手術(shù)治療治療時(shí)期：發(fā)病3天內(nèi)或發(fā)病4周后八、治療6、手術(shù)治療122九、預(yù)后動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高：12%接受治療前死亡20%入院3天內(nèi)死亡20%發(fā)生再出血，死亡率50%。動(dòng)靜脈畸形患者：預(yù)后較好，90%可恢復(fù)，再出血風(fēng)險(xiǎn)小。九、預(yù)后動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高：123Letushaveapopquize!Letushaveapopquize!124一、多選題1、一側(cè)內(nèi)囊病變引起：A、對(duì)側(cè)面癱B、同側(cè)同向偏盲C、對(duì)側(cè)偏癱D、同側(cè)偏身麻木一、多選題1、一側(cè)內(nèi)囊病變引起：125二、單選題二、單選題1262、55歲女性，4小時(shí)頭痛，說(shuō)話不清楚，右側(cè)肢體無(wú)力，繼之昏迷，頭顱CT示：左側(cè)丘腦高密度出血影，血壓180/120mmHg,血糖7.5mmol/L。其病因應(yīng)考慮：A、糖尿病B、血液病C、腦動(dòng)脈瘤破裂D、腦血管畸形E、高血壓腦動(dòng)脈硬化2、55歲女性，4小時(shí)頭痛，說(shuō)話不清楚，右側(cè)肢體無(wú)力，繼之昏127謝謝謝謝128

第八章腦血管疾病(CVD)

CerebrovascularDisease

長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室主講：丑三元第八章腦血管疾病(CVD)

Cerebrovasc129教學(xué)要求1、掌握腦血管病、腦卒中、TIA定義。2、掌握TIA的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法。3、熟悉腦血管病的分類。4、了解腦血管病的病因及發(fā)病機(jī)制。5、了解輔助檢查及預(yù)后。教學(xué)要求1、掌握腦血管病、腦卒中、TIA定義。130一、概述腦血管疾?。河捎诟鞣N急慢性腦血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。腦卒中（stroke）：又稱“中風(fēng)”，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的腦功能缺損綜合征或稱腦血管事件。一、概述腦血管疾?。河捎诟鞣N急慢性腦血管病變所引起的131一、概述腦血管疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)：中老年人好發(fā)，與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因。發(fā)病率高：120-180/10萬(wàn)患病率高：400-700/10萬(wàn)死亡率高：150萬(wàn)

/年致殘率高：近70%的患者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)、癡呆。一、概述腦血管疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)：132一、概述人群分布特征：北高南低疾病類型分布：缺血性腦卒中60-80%出血性腦卒中20-30%未分類2.2%一、概述人群分布特征：133二、分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死二、分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。出血性缺血性134三、腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)三、腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)135第八章-腦血管病-課件1136腦底動(dòng)脈環(huán)（WILLIS環(huán)）椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈腦底動(dòng)脈環(huán)（WILLIS環(huán)）椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦大腦大腦137皮層支和深穿支的分布第八章-腦血管病-課件1138腦部血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈分出：1、眼動(dòng)脈2、后交通動(dòng)脈3、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈4、大腦前動(dòng)脈5、大腦中動(dòng)脈腦部血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈分出：139腦部血液供應(yīng)椎-基底動(dòng)脈分出：1、小腦下前動(dòng)脈2、迷路動(dòng)脈（內(nèi)聽動(dòng)脈）3、腦橋動(dòng)脈4、小腦上動(dòng)脈5、大腦后動(dòng)脈腦部血液供應(yīng)椎-基底動(dòng)脈分出：140腦的血流及其調(diào)節(jié)正常成人的腦重為1500g，占體重的2%-3%。腦組織耗氧量占全身耗氧量的20%-30%。如果腦組織的血流中斷：

2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止

5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷

5小時(shí)后腦死亡腦的血流及其調(diào)節(jié)正常成人的腦重為1500g，占體重的2%-3141四、病因（一）血管壁病變（二）心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變（三）血液成分及血液流變學(xué)改變（四）其它病因四、病因142四、病因（一）血管壁病變1、血管損害：最常見

高血壓性動(dòng)脈硬化（小動(dòng)脈）動(dòng)脈粥樣硬化（大動(dòng)脈）2、動(dòng)脈炎：風(fēng)濕，結(jié)核，鉤體病。3、先天異常：動(dòng)脈瘤，畸形

4、外傷、中毒，腫瘤等。四、病因（一）血管壁病變143四、病因（二）心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變：

高血壓、低血壓或血壓急驟波動(dòng)

各種心臟疾?。ㄈ┭撼煞旨把毫髯儗W(xué)異常：

高粘血癥

凝血機(jī)制異常（四）其它各種栓子，腦血管受壓、外傷和痙攣等。四、病因（二）心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變：

高血壓、144五、危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病肥胖酗酒、吸煙等不可干預(yù)年齡性別遺傳因素

五、危險(xiǎn)因素可干預(yù)不可干預(yù)145第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作146一、定義TIA是指腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。臨床癥狀一般不超過1小時(shí)，最常不超過24小時(shí)。且無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)。一、定義TIA是指腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺147二、病因和發(fā)病機(jī)制1、血液動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)：發(fā)作密集持續(xù)時(shí)間短2、微栓塞特點(diǎn)：發(fā)作稀疏持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)二、病因和發(fā)病機(jī)制1、血液動(dòng)力學(xué)改變148三、臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征

發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性好發(fā)于中老年男性（50-70歲）三、臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征149三、臨床表現(xiàn)（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為：1、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TIA三偏綜合征：對(duì)側(cè)肢體偏癱，偏身感覺障礙，同向性偏盲.2、優(yōu)勢(shì)半球受累：失語(yǔ)、失用3、非優(yōu)勢(shì)半球受累：體相障礙4、大腦前動(dòng)脈TIA:人格和情感障礙，對(duì)側(cè)下肢無(wú)力5、頸內(nèi)動(dòng)脈TIA:眼動(dòng)脈交叉癱：病側(cè)眼征，對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙Horner征交叉癱：病側(cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱.三、臨床表現(xiàn)（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為：150三、臨床表現(xiàn)（二）椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：1、常見癥狀

眩暈，平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。2、特征性癥狀跌倒發(fā)作短暫性全面性遺忘癥（TGA）雙眼視力障礙發(fā)作三、臨床表現(xiàn)（二）椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：151四、輔助檢查CT、MRI檢查大多正常。CTA、MRA、DSA檢查可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。TCD檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。四、輔助檢查CT、MRI檢查大多正常。152五、診斷主要根據(jù)病史確診：1、突然出現(xiàn)2、局灶性腦功能損害癥狀3、短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)（多不超過1小時(shí)）4、反復(fù)發(fā)作5、影像檢查無(wú)相關(guān)責(zé)任病灶五、診斷主要根據(jù)病史確診：153六、鑒別診斷1、癲癇的部分性發(fā)作2、梅尼埃病3、心臟疾?。ò?斯綜合征）4、其他六、鑒別診斷1、癲癇的部分性發(fā)作154

七、治療1、病因治療

高血壓患者：Bp〈140/90mmHg糖尿病伴高血壓患者：Bp〈130/85mmHg高血脂患者：膽固醇〈5.2mmol/LLDL〈2.58mmol/L七、治療1、病因治療155七、治療2、預(yù)防性的藥物治療：抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、奧扎格雷、氯匹格雷。抗凝藥物：肝素、華法令（合并房顫首選）INR控制在2.0-3.0其他：活血化瘀的中藥.七、治療2、預(yù)防性的藥物治療：156七、治療3、外科治療

嚴(yán)重狹窄（〉70%），經(jīng)藥物治療無(wú)效的TIA患者可考慮。血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)動(dòng)脈搭橋術(shù)

七、治療3、外科治療157八、預(yù)后頸動(dòng)脈狹窄患者，70%預(yù)后不好。

1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3可自行緩解八、預(yù)后頸動(dòng)脈狹窄患者，70%預(yù)后不好。158第二節(jié)腦梗死（CI）Cerebralinfarct第二節(jié)腦梗死（CI）159概述腦梗死，又稱“缺血性的腦卒中”，腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。在腦卒中中最常見，占70%-80%。臨床最常見的類型：

1、腦血栓形成2、腦栓塞3、腔隙性腦梗死概述腦梗死，又稱“缺血性的腦卒中”，腦部血液供應(yīng)障礙160腦血栓形成腦血栓形成161一、定義腦血栓形成是指在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腦動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。一、定義腦血栓形成是指在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，162

二、病因腦動(dòng)脈粥樣硬化(最常見)高血壓常與動(dòng)脈硬化并存，好發(fā)于動(dòng)脈交叉處及管徑大于500um以上的動(dòng)脈。腦動(dòng)脈炎其他如紅細(xì)胞增多癥、白細(xì)胞增多癥等高凝狀態(tài)。

二、病因腦動(dòng)脈粥樣硬化(最常見)163三、血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止三、血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)血小板白色血栓TXA2、5164四、病理4/5發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。1/5發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。閉塞好發(fā)的血管依次為：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)等。四、病理4/5發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。165五、病理腦缺血性病變的病理分期：1、超早期（1-6h）：細(xì)胞水腫變性2、急性期（6-24h）：明顯缺血表現(xiàn)3、壞死期（24-48h）：細(xì)胞壞死4、軟化期（3天-3周）：病變區(qū)液化變軟5、恢復(fù)期（4周后）：腦組織萎縮，瘢痕形成五、病理腦缺血性病變的病理分期：166六、病理生理

中心壞死區(qū)缺血半暗帶急性腦梗死病灶在治療時(shí)間窗（6h）內(nèi)溶栓可使缺血半暗帶的神經(jīng)元恢復(fù)正常。超過6h進(jìn)行溶栓會(huì)導(dǎo)致腦組織的再灌注損傷。六、病理生理中心壞死區(qū)缺血半暗帶急性腦梗死病灶在治療時(shí)間窗（167六、臨床表現(xiàn)（一）一般特點(diǎn)1、動(dòng)脈粥樣硬化——中老年動(dòng)脈炎——中青年2、常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，1-2天達(dá)高峰。3、病前可有肢體無(wú)力及麻木等TIA前驅(qū)癥狀。4、除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人

意識(shí)清楚，且沒有生命體征的改變。六、臨床表現(xiàn)（一）一般特點(diǎn)168六、臨床表現(xiàn)（二）不同腦血管閉塞的特點(diǎn):1、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞單眼一過性黑蒙Horner征病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙失語(yǔ)、失認(rèn)體相障礙六、臨床表現(xiàn)（二）不同腦血管閉塞的特點(diǎn):169六、臨床表現(xiàn)2、大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）主干閉塞：對(duì)側(cè)三偏癥狀、失語(yǔ)、體相障礙。（2）皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺缺失，上肢重于下肢。失語(yǔ)、體相障礙。（3）深穿支閉塞：對(duì)側(cè)輕偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。皮質(zhì)下失語(yǔ)。六、臨床表現(xiàn)2、大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：170六、臨床表現(xiàn)3、大腦前動(dòng)脈閉塞截癱二便失禁意志缺失運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)綜合征額葉人格改變六、臨床表現(xiàn)3、大腦前動(dòng)脈閉塞171六、臨床表現(xiàn)4、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)視功能障礙眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓等。

六、臨床表現(xiàn)4、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)172七、輔助檢查1、血液及心電圖檢查2、腦脊液檢查：一般正常3、影像檢查（CT和MRI）

腦CT掃描：發(fā)病24h內(nèi)缺血病灶顯示不明顯。

MRI：早期（發(fā)病2h內(nèi)）即可顯示缺血病灶。七、輔助檢查1、血液及心電圖檢查173CT顯示梗死灶CT顯示梗死灶174MRI顯示梗死灶T1加權(quán)像T2加權(quán)像MRI顯示梗死灶T1加權(quán)像T2加權(quán)像175八、診斷年齡、病史在安靜休息的情況下起病癥狀、體征能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋CT、MRI檢查陽(yáng)性結(jié)果。八、診斷年齡、病史176九、治療卒中單元（strokeunit,SU）：治療、護(hù)理、康復(fù)一體化原則。九、治療卒中單元（strokeunit,SU）：177九、治療（一）一般治療1、血壓：降壓指針：收縮壓〉200mmHg舒張壓〉110mmHg2、吸氧和通氣支持3、血糖控制：7.8-10mmol/L以下。4、腦水腫：20%甘露醇125-250ml/次靜滴甘油果糖250-500ml/次靜滴5、感染等長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥等九、治療（一）一般治療178九、治療（二）特殊治療1、溶栓治療起病6h內(nèi)（TTW）進(jìn)行。①尿激酶100-150萬(wàn)U，30min～2h滴完；②重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg／kg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行。

用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)外出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。九、治療（二）特殊治療179九、治療2、抗血小板聚集治療阿司匹林：48h內(nèi)口服，100-325mg/天氯匹格雷：口服，75mg/天。3、抗凝治療（預(yù)防用藥）肝素、低分子肝素、華法林（房顫首選）4、護(hù)腦治療九、治療2、抗血小板聚集治療180九、治療5、血管內(nèi)治療

血管狹窄〉70%可考慮經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)血管內(nèi)支架置入術(shù)九、治療5、血管內(nèi)治療181九、治療6、外科治療血管狹窄〉70%，內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)骨瓣減壓術(shù)等減壓術(shù)7、康復(fù)治療

功能鍛煉、理療、體療、針灸等九、治療6、外科治療182十、預(yù)后病死率：約10%致殘率：50%以上復(fù)發(fā)率：存活者中40%可復(fù)發(fā)十、預(yù)后病死率：約10%183腦栓塞腦栓塞184一、定義腦栓塞（cerebralembolism）是指各種拴子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死及功能障礙。一、定義腦栓塞（cerebralembolism）是185二、病因及發(fā)病機(jī)制腦栓塞根據(jù)栓子來(lái)源不同，可分為：

1、心源性：最常見

房顫（最常見）2、非心源性：

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞癌栓塞

3、來(lái)源不明。二、病因及發(fā)病機(jī)制腦栓塞根據(jù)栓子來(lái)源不同，可分為：186三、病理與病理生理多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈。病理生理：栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解，但也可致缺血壞死的血管壁在血壓作用下發(fā)生出血。三、病理與病理生理多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈。187四、臨床表現(xiàn)1、任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。2、多在活動(dòng)中突然發(fā)病。3、局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是CVD中發(fā)病最快者。4、大多數(shù)病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊。大面積腦栓塞基底動(dòng)脈主干栓塞5、大多數(shù)病人有栓子來(lái)源的原發(fā)疾病。有昏迷或死亡的危險(xiǎn)四、臨床表現(xiàn)1、任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。有昏迷或死188五、輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞。腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等五、輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為189六、治療1、腦栓塞治療：治療原則與腦血栓形成基本相同2、原發(fā)病治療：感染性栓子：抗生素治療，禁用溶栓或抗凝治療。脂肪栓塞：肝素、脂溶劑等心律失常：糾正心律失?？諝馑ㄈ焊邏貉踔委?、抗凝治療肝素預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成。六、治療1、腦栓塞治療：治療原則與腦血栓形成基本相同190七、預(yù)后死亡率為5－15%存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。七、預(yù)后死亡率為5－15%191Letushaveapopquize!Letushaveapopquize!192單選題1、診斷短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），下列哪項(xiàng)最重要？A、腦局部缺血反復(fù)發(fā)作B、多由微栓塞引起C、神經(jīng)癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)D、好發(fā)于中老年病人單選題1、診斷短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），下列哪項(xiàng)最重要？1932、女性，62歲，診斷為腦血栓形成，神志清醒，偏癱，偏身感覺障礙和偏盲，最常見于下述哪一條血管閉塞？A、大腦前動(dòng)脈B、大腦中動(dòng)脈C、大腦后動(dòng)脈D、小腦后動(dòng)脈2、女性，62歲，診斷為腦血栓形成，神志清醒，偏癱，偏身感覺1943、腦血栓形成最常見的病因是：A、動(dòng)脈粥樣硬化B、風(fēng)濕性心臟病C、高血壓D、顱內(nèi)腫瘤3、腦血栓形成最常見的病因是：1954、男性，75歲，2天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，嘴歪斜，午后病情加重，無(wú)頭痛，嘔吐，血壓140/80mmHg，神志清，心肺正常，左側(cè)中樞性面舌癱及上下肢癱，左側(cè)Babinski征（+），左側(cè)偏身痛覺減退，應(yīng)診斷下列哪一種病最合適？A、腦出血B、腦血栓C、腦栓塞D、短暫性腦缺血發(fā)作4、男性，75歲，2天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，嘴歪斜，午后1965、女，64歲，右眼一過性黑蒙，左側(cè)肢體無(wú)力2天，伴頭痛，無(wú)嘔吐。體檢：嗜睡，右瞳孔直徑為1mm，左瞳2.5mm，左側(cè)面舌癱，肌力1級(jí)，左側(cè)偏身痛覺減退。該病例受累血管應(yīng)在：A、椎-基底動(dòng)脈B、大腦前動(dòng)脈C、大腦中動(dòng)脈D、大腦后動(dòng)脈E、頸內(nèi)動(dòng)脈5、女，64歲，右眼一過性黑蒙，左側(cè)肢體無(wú)力2天，伴頭痛，無(wú)1976、女性，68歲，休息時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，2小時(shí)后癥狀稍加重后入院。體查:血壓140/90mmHg，神清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)上下肢體肌力2級(jí)，左側(cè)偏身痛覺減退。急診查頭顱CT未見異常。該病人應(yīng)選擇哪種治療：A、溶栓治療B、20%甘露醇快速靜滴C、迅速降低血壓D、大劑量抗纖維蛋白溶解劑E、抗血小板聚集6、女性，68歲，休息時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，2小時(shí)后癥狀稍加重198腦出血腦出血199

一、定義腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高致死率：30%-40%死亡主要原因：

腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成一、定義腦出血（200二、病因高血壓合并小動(dòng)脈硬化（最常見）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

其他：腦動(dòng)脈炎、血液病等

二、病因高血壓合并小動(dòng)脈硬化（最常見）201高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦細(xì)小動(dòng)脈變性壞死破裂、出血易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角三、發(fā)病機(jī)制破裂、出血高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦細(xì)小動(dòng)脈變性壞死破裂、出血易出血因素腦動(dòng)脈202三、發(fā)病機(jī)制活動(dòng)型腦出血血腫形態(tài)不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大。穩(wěn)定型腦出血血腫形態(tài)及密度穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯。三、發(fā)病機(jī)制活動(dòng)型腦出血203四、病理出血部位：基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)（70%）受累血管：大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)脈丘腦支等。病檢可見：血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍水腫，并有炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)。四、病理出血部位：基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)（70%）204豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈205第八章-腦血管病-課件1206五、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)好發(fā)于中老年男性，冬春兩季。既往有高血壓病史。多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病。血壓明顯增高。有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。五、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)207五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)208五、臨床表現(xiàn)（二）局限性定位表現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)出血五、臨床表現(xiàn)（二）局限性定位表現(xiàn)209第八章-腦血管病-課件1210五、臨床表現(xiàn)（1）殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血，最常見）病灶側(cè)凝視三偏綜合征失語(yǔ)五、臨床表現(xiàn)（1）殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血，最常見）211五、臨床表現(xiàn)（2）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）向外壓迫內(nèi)囊:三偏綜合征，感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，深感覺障礙最明顯。向內(nèi)破入腦室:頭痛、嘔吐、昏迷。向下擴(kuò)展:累及丘腦底核或紋狀體，可成偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)。優(yōu)勢(shì)側(cè)出血:丘腦性失語(yǔ)、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等。五、臨床表現(xiàn)（2）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）212五、臨床表現(xiàn)2、腦葉出血以頂葉出血最常見。可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體相障礙等。五、臨床表現(xiàn)2、腦葉出血213五、臨床表現(xiàn)3、腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。出血量〈3ml，死亡率70%出血量〉5ml，死亡率90%出血量〉10ml，死亡率100%五、臨床表現(xiàn)3、腦干出血214五、臨床表現(xiàn)（1）腦橋出血大量出血（〉5ml）：破入第四腦室:昏迷、死亡小量出血：交叉性癱瘓共濟(jì)失調(diào)性偏癱凝視癱肢五、臨床表現(xiàn)（1）腦橋出血215五、臨床表現(xiàn)（2）中腦出血常有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙輕癥：一側(cè)和雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。重癥：深昏迷，四肢遲緩性癱瘓，可迅速死亡。五、臨床表現(xiàn)（2）中腦出血216五、臨床表現(xiàn)（3）延髓出血突然意識(shí)障礙，影響生命體征，繼而死亡。五、臨床表現(xiàn)（3）延髓出血217五、臨床表現(xiàn)4、小腦出血

枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無(wú)肢體癱瘓。五、臨床表現(xiàn)4、小腦出血218

五、臨床表現(xiàn)5、腦室出血

輕型：頭痛，嘔吐等表現(xiàn)。重型：發(fā)病即深度昏迷，多迅速死亡。

五、臨床表現(xiàn)5、腦室出血219六、輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功能等。頭部CT：診斷腦出血的首選檢查。頭部MRI:腦干和小腦的出血。腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性。血管造影：尋找血管破裂部位。六、輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功能等。220腦出血（CT）腦出血（CT）221腦室鑄型腦室鑄型222七、診斷50歲以上高血壓患者。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)后起病。迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀。頭顱CT呈高密度影像。七、診斷50歲以上高血壓患者。223腦梗死和腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死和腦出血的鑒別要點(diǎn)224八、治療急性期治療原則:安靜臥床脫水降顱壓調(diào)整血壓防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)八、治療急性期治療原則:安靜臥床225八、治療（一）內(nèi)科治療1、一般處理臥床休息2-4周，保持安靜，監(jiān)測(cè)生命體征。保持呼吸道通暢維持水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)平衡調(diào)整血糖：6-9mmol/L明顯頭痛，過度煩躁不安者：鎮(zhèn)靜止痛劑八、治療（一）內(nèi)科治療226八、治療2、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)腦出血后腦水腫在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3-5天消退，可持續(xù)2-3周。20%甘露醇：125-250ml，3-4次/天，7-10天呋塞米：20-40mg，2-4次/天甘油果糖：500ml,1-2次/天10%人血白蛋白：50-100ml，一天一次八、治療2、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)227八、治療（3）調(diào)整血壓降壓指標(biāo)：收縮壓大于200mmHg平均動(dòng)脈壓大于