高血壓診斷與治療課件

高血壓診斷與治療

北京醫(yī)院曾學寨高血壓診斷與治療北京醫(yī)院曾學寨內容高血壓流行病學高血壓診斷與評估高血壓治療內容高血壓流行病學

我國城市居民主要疾病死亡率變化

1/10萬人我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人

不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較注：調整因素：年齡、性別和上述危險因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較注：調整因素：年全球高血壓狀況(WHO)全球10億高血壓患者全球710萬人由于血壓升高而過早死亡（中國150萬人）中國每年300萬人死于心血管病，占總死亡人數的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關。亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關全球高血壓狀況(WHO)全球10億高血壓患者中國高血壓流行病學

年 年齡 樣本數 高血壓患病率△（%）1959 >15 500,000 5.11980 >15 4,000,000 7.7 ↑411991 >15 900,000 12.6 ↑542002>18 270,000 18.8 ↑312007-遼寧，河北，江蘇地區(qū)高血壓患病率>25%我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數的1/5中國高血壓流行病學

年 年齡 樣本數 高血壓患病率中國高血壓的流行病學

13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630

日本中國英國美國男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1WHO建議每人每日食鹽攝入量≤5g，每日鉀的攝入量應達4.7g/日(約120mmol/日)膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一中國高血壓的流行病學

13.ZhouBFetal.J中國高血壓的流行病學我國東北地區(qū)33個社區(qū)的25196例成人的橫斷面調查：超重/肥胖人群的高血壓發(fā)生風險是BMI正常人群的2倍和8倍體重指數n高血壓發(fā)生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69270.68.28(6.70-10.15)JournalofHypertension2011,29:000–000腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上

中國高血壓的流行病學我國東北地區(qū)33個社區(qū)的25196例成人中國高血壓的流行病學馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預防醫(yī)學雜志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年1992~2002，10年間我國居民超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人數增加了1億人2002年居民營養(yǎng)調查：我國居民超重＋肥胖率為23.2%，接近總人口的1/4超重和肥胖已經影響到我國近2億6千萬人中國高血壓的流行病學馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預防醫(yī)學雜中國高血壓高血壓防治現(xiàn)狀

知曉率、治療率和控制率（％）

知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1 4.1

2002 30.2 24.7 6.1美國200070 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg中國高血壓高血壓防治現(xiàn)狀

知曉率、治療率和控制率（％） 中國人群高血壓流行情況小結高血壓患病率的變化趨勢我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數的1/5高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高血壓發(fā)病的重要危險因素：高鈉低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素我國高血壓流行的兩個顯著特點：從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異中國人群高血壓流行情況小結高血壓患病率的變化趨勢我國人群50高血壓診斷與治療高血壓流行病學高血壓診斷與評估高血壓治療高血壓診斷與治療高血壓流行病學高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。

高血壓定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”高血壓患者需評估總體心血管風險高血壓指南特別強調了“總體心血管風險”的概念血壓水平心血管危險因素靶器官損害（TOD）并存的臨床情況（ACC）總體心血管風險是決定高血壓患者起始治療策略及評估預后的重要依據高血壓患者需評估總體心血管風險高血壓指南特別強調了“總體心血血壓的測量符合計量標準的水銀柱血壓計，或者經過驗證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計。肥胖者或臂圍大者應使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應使用小規(guī)格氣囊袖帶。

為提高準確性，血壓建議測２次，取平均值，兩次測量結果差別比較大（5mmHg以上），應再次測量。下述６種情況舒張壓應以柯氏音第Ⅳ時相(變音)為準：柯氏音不消失者{老年人(尤其是＞70歲者)}妊娠婦女、兒童(＜12歲)嚴重貧血、甲亢和主動脈瓣關閉不全

血壓的測量符合計量標準的水銀柱血壓計，或者經過驗證（BHS和

血壓水平測定診所血壓自測血壓：自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg動態(tài)血壓：24小時動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據，其診斷標準包括：24小時130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜間120/70mmHg。

血壓晨峰：起床后2h內的收縮壓平均值夜間睡眠時收縮壓最低值(包括最低值在內1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高

血壓水平測定中國高血壓指南

血壓水平分類

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓>140<90血壓水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管風險比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上

中國高血壓指南

血壓水平分類類別影響預后的風險因素心血管危險因素

高血壓（1-3級）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）影響預后的風險因素心血管危險因素

IGT增加糖尿病風險，影響高血壓患者預后美國糖尿病預防計劃（DPP）研究表明糖耐量減低（IGT）患者如果不給予任何干預，超過80%的IGT人群將進展為糖尿病VALUE研究表明高血壓治療過程中新發(fā)糖尿病增加心血管風險Hermanetal.AnnInternMed2005;142:323–32.AksnesTA,etal.Hypertension2007;50(3):467-73.糖耐量受損(IGT)首次被我國高血壓防治指南列入危險因素IGT增加糖尿病風險，影響高血壓患者預后美國糖尿病預防計劃（篩查出≥2項MS組分但無超重/肥胖的腹內脂肪面積(VFA)的最佳界值為80cm2男性87.5cm(約90cm)、女性84.3cm(約85cm)為標準，新指南相應的腰圍界值：危險因素 腹型肥胖中腰圍標準改為男性≥90cm，女性≥85cmBaoYQ,JiaWP,etal.Atherosclerosis.2008;201(2):378-84.1140例35-75歲的受試者，采用MRI檢測腹內脂肪面積，根據CDS或IDF定義篩查MS組分以VFA=80cm2新指南根據我國人群腹內脂肪分布的特點，更新腹型肥胖腰圍標準：男性≥90cm，女性≥85cmPPV：陽性預測值；NPV：陰性預測值篩查出≥2項MS組分但無超重/肥胖的腹內脂肪面積(VFA)的影響高血壓患者心血管預后的重要因素

靶器官損害（TOD）

左心室肥厚

心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動圖LVMI：男125,女120g/m2

頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊

頸-股動脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）

踝/臂血壓指數<0.9（*選擇使用）

估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）

微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

影響高血壓患者心血管預后的重要因素靶器官損害（TOD）新指南修改的靶器官損傷指標修改項目靶器官損害明確LVH（左心室肥厚）定義，即心電圖Sokolow-Lyons＞38mv或Cornell＞2440mm·mms；超聲心動圖左室心肌重量指數（LVMI）男性≥125g/m2，女性≥120g/m2頸-股動脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數<0.9（*選擇使用）新指南明確左室肥厚診斷標準的實踐意義：肯定了心電圖這種簡便易行的檢查手段在LVH診斷的地位使LVH可能在早期即被識別，利于早期干預新指南修改的靶器官損傷指標修改項目靶器官損害明確LVH（左心影響高血壓患者心血管預后的重要因素伴臨床疾患

腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%影響高血壓患者心血管預后的重要因素伴臨床疾患

新版指南心血管風險評估和分層中主要更新內容小結危險因素：首次將IGT/IFG列入心血管危險因素根據中國人的研究數據，更新腹型肥胖的標準靶器官損傷規(guī)范LVH的檢查標準增加血管損傷的評價指標—PWV、踝/臂指數增加eGFR＜60ml/min/1.73m2總體心血管風險分層將糖尿病視為臨床疾病，合并糖尿病患者均為“很高?！毙掳嬷改闲难茱L險評估和分層中主要更新內容小結危險因素：危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層 絕對危險 降壓治療絕對效益

(10年內CVD事件) (每治療1000病人年預防CVD事件數) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15~20% 5~7 8~11高危 20~30% 7~10 11~17很高危 >30% >10 >17中國高血壓防治指南修訂委員會,中國高血壓防治指南(2005年修訂版)危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層 絕對危險其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素，或靶器官損害、糖尿病高危高危很高危臨床并發(fā)癥很高危很高危很高危其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓指南2005年修訂版中國高血壓指南2010年修訂版高血壓總體心血管危險分層新指南中糖尿病自單獨一項變?yōu)榕R床疾患中的一項，合并糖尿病的高血壓患者均為極高危人群其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高高血壓診斷與治療高血壓流行病學高血壓診斷與評估高血壓治療高血壓診斷與治療高血壓流行病學高血壓降壓治療目標標準目標基本目標對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預共同之處：均強調降壓達標，并同時干預危險因素/靶器官損傷/臨床疾病不同之處：降壓藥物的選擇范圍高血壓降壓治療目標標準目標基本目標對檢出的高血壓患者，在非藥高血壓降壓治療原則

綜合干預的理念：高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病早期干預的理念：高?；颊撸m然經過降壓、調脂及其他危險因素的干預，患者的心血管“殘余危險”仍然很高。為了改變這種局面，需要進行更早期的有效干預，即對低、中危患者進行更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效治療，以預防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進入高危階段強調對危險因素/靶器官損傷的綜合干預、早期干預高血壓降壓治療原則

綜合干預的理念：早期干預的理念：強調對危人群（部分）降壓目標值老年患者65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低高血壓合并腎臟疾病糖尿病病情穩(wěn)定的冠心病治療更宜個體化，一般可降至＜130/80mmHg腦卒中后高血壓患者一般血壓目標為＜140/90mmHg處于急性期的冠心病或腦卒中患者按照相關指南進行血壓管理新指南高血壓治療目標2005年修訂版2010年修訂版普通高血壓人群<140/90mmHg<140/90mmHg，在可耐受情況下還可進一步降低老年高血壓SBP<150mmHg應<150/90mmHg，如能耐受可將至140/90mmHg；80歲以上的高齡老人目標值<150/90mmHg高血壓合并糖尿病<130/80mmHg一般糖尿病患者的降壓目標是<130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者的目標血壓是<140/90mmHg高血壓合并冠心病NA一般可為<130/80mmHg，但治療宜個體化；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。人群（部分）降壓目標值老年患者65歲及以上的老年人的收縮壓應人群（部分）降壓目標值老年患者65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低高血壓合并腎臟疾病糖尿病病情穩(wěn)定的冠心病治療更宜個體化，一般可降至＜130/80mmHg腦卒中后高血壓患者一般血壓目標為＜140/90mmHg處于急性期的冠心病或腦卒中患者按照相關指南進行血壓管理新指南高血壓治療目標2005年修訂版2010年修訂版高血壓合并腎臟疾病<130/80mmHg<130/80mmHg高血壓合并腦卒中NA病情穩(wěn)定患者：<140/90mmHg急性腦卒中患者：血壓處理缺乏足夠證據，建議僅供參考高血壓合并心衰NA<130/80mmHg高血壓合并代謝綜合征NA<130/80mmHg，如合并腎臟損害，血壓控制要求更嚴人群（部分）降壓目標值老年患者65歲及以上的老年人的收縮壓應高血壓治療流程注明：動態(tài)血壓的診斷標準為24小時平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。2005年版指南中，中危、低?；颊叩挠^察期分別為3-6個月、3-12個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預很高危、高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測新指南縮短了中危/低?；颊叩挠^察期限，強調早期干預的理念高血壓治療流程注明：動態(tài)血壓的診斷標準為24小時平均值收縮壓防治高血壓的非藥物措施

減輕體重，BMI：20-24合理膳食限制鈉鹽：每人每日<6克減少脂肪：占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶增加及保持適當體力活動保持樂觀心態(tài)，提高應激能力戒煙、限酒：不吸煙不提倡飲酒；如飲酒，則少量防治高血壓的非藥物措施減輕體重，BMI：20-24降壓藥的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β-阻滯劑及低劑量固定配比復方制劑均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。降壓藥的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢降壓藥之間的總體差別較小，但對特定的并發(fā)癥或聯(lián)合治療方案而言，可能有較大差別。CCB或利尿劑預防腦卒中的作用較強。CCB與ACEI聯(lián)合與其它聯(lián)合治療方案相比，可更有效預防各種心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。ACEI或ARB對靶器官保護作用較好。受體阻斷劑則對預防心臟發(fā)作事件作用較強些。

不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢降壓藥之間的總體差別較新指南中降壓藥物適用人群的推薦CCB(二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化CCB(非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速ACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征ARB糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血袢利尿劑腎功能不全心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降壓藥物的適用人群（黃色表示新增人群）新指南中降壓藥物適用人群的推薦CCB(二氫吡啶類)CCB(非降壓藥物應用的基本原則小劑量起始。盡量應用長效制劑。聯(lián)合用藥。指南為原則，個體化治療。降壓藥物應用的基本原則小劑量起始。降壓藥物應用的基本原則聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。大多數高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥。Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復方制劑。降壓藥物應用的基本原則聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑中國高血壓防治指南聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑聯(lián)合用藥有兩種方式采取各藥的按需劑量配比處方優(yōu)點：可以根據臨床需要調整品種和劑量采用固定配比復方優(yōu)點：其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。聯(lián)合用藥有兩種方式采取各藥的按需劑量配比處方高血壓治療血壓達標時間原則：能耐受，盡早達標；長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4--12周老年人，血壓達標時間可適當延長血壓未達標→測量血壓，查明原因→調整治療藥：原藥加量或兩種藥聯(lián)合；換藥。高血壓治療血壓達標時間原則：能耐受，盡早達標；長期達標

特殊人群的治療

特殊人群的治療老年高血壓老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）占高血壓的60%。血壓波動大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。常見血壓晝夜節(jié)律異常白大衣高血壓增多假性高血壓（pseudohypertension）增多老年高血壓老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應少；③服藥簡便，依從性好。

血壓降低的目標值：SBP<150mmHgDBP<90mmHg如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標值為<150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。

常需要聯(lián)合用藥：單藥常以：CCB及利尿劑作為首選老年高血壓（>60歲）

治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：老年高

高血壓合并糖尿病目標血壓：<130/80mmHg老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90mmHg。要達標：常須聯(lián)合用藥，初始藥物：ACEI/ARB

高血壓合并糖尿病高血壓合并腎臟疾病

目標血壓可控制在130／80mmHg以下。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應作為首選。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。高血壓合并腎臟疾病目標血壓可控制在130／80mmHg以下妊娠高血壓在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂。口服藥物包括β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用ACEI或ARB。妊娠高血壓在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mm總結我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。高高血壓血壓是一種“心血管綜合征”。應根據心血管總體風險，采取綜合措施。高血壓治療的目的使患者血壓達標，最大程度地降低心血管發(fā)病及死亡的危險。優(yōu)化治療策略?？偨Y我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，但高血壓知曉率、治療率

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謝謝高血壓診斷與治療

北京醫(yī)院曾學寨高血壓診斷與治療北京醫(yī)院曾學寨內容高血壓流行病學高血壓診斷與評估高血壓治療內容高血壓流行病學

我國城市居民主要疾病死亡率變化

1/10萬人我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人

不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較注：調整因素：年齡、性別和上述危險因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較注：調整因素：年全球高血壓狀況(WHO)全球10億高血壓患者全球710萬人由于血壓升高而過早死亡（中國150萬人）中國每年300萬人死于心血管病，占總死亡人數的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關。亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關全球高血壓狀況(WHO)全球10億高血壓患者中國高血壓流行病學

年 年齡 樣本數 高血壓患病率△（%）1959 >15 500,000 5.11980 >15 4,000,000 7.7 ↑411991 >15 900,000 12.6 ↑542002>18 270,000 18.8 ↑312007-遼寧，河北，江蘇地區(qū)高血壓患病率>25%我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數的1/5中國高血壓流行病學

年 年齡 樣本數 高血壓患病率中國高血壓的流行病學

13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630

日本中國英國美國男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1WHO建議每人每日食鹽攝入量≤5g，每日鉀的攝入量應達4.7g/日(約120mmol/日)膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一中國高血壓的流行病學

13.ZhouBFetal.J中國高血壓的流行病學我國東北地區(qū)33個社區(qū)的25196例成人的橫斷面調查：超重/肥胖人群的高血壓發(fā)生風險是BMI正常人群的2倍和8倍體重指數n高血壓發(fā)生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69270.68.28(6.70-10.15)JournalofHypertension2011,29:000–000腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上

中國高血壓的流行病學我國東北地區(qū)33個社區(qū)的25196例成人中國高血壓的流行病學馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預防醫(yī)學雜志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年1992~2002，10年間我國居民超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人數增加了1億人2002年居民營養(yǎng)調查：我國居民超重＋肥胖率為23.2%，接近總人口的1/4超重和肥胖已經影響到我國近2億6千萬人中國高血壓的流行病學馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預防醫(yī)學雜中國高血壓高血壓防治現(xiàn)狀

知曉率、治療率和控制率（％）

知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1 4.1

2002 30.2 24.7 6.1美國200070 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg中國高血壓高血壓防治現(xiàn)狀

知曉率、治療率和控制率（％） 中國人群高血壓流行情況小結高血壓患病率的變化趨勢我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數的1/5高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高血壓發(fā)病的重要危險因素：高鈉低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素我國高血壓流行的兩個顯著特點：從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異中國人群高血壓流行情況小結高血壓患病率的變化趨勢我國人群50高血壓診斷與治療高血壓流行病學高血壓診斷與評估高血壓治療高血壓診斷與治療高血壓流行病學高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。

高血壓定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”高血壓患者需評估總體心血管風險高血壓指南特別強調了“總體心血管風險”的概念血壓水平心血管危險因素靶器官損害（TOD）并存的臨床情況（ACC）總體心血管風險是決定高血壓患者起始治療策略及評估預后的重要依據高血壓患者需評估總體心血管風險高血壓指南特別強調了“總體心血血壓的測量符合計量標準的水銀柱血壓計，或者經過驗證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計。肥胖者或臂圍大者應使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應使用小規(guī)格氣囊袖帶。

為提高準確性，血壓建議測２次，取平均值，兩次測量結果差別比較大（5mmHg以上），應再次測量。下述６種情況舒張壓應以柯氏音第Ⅳ時相(變音)為準：柯氏音不消失者{老年人(尤其是＞70歲者)}妊娠婦女、兒童(＜12歲)嚴重貧血、甲亢和主動脈瓣關閉不全

血壓的測量符合計量標準的水銀柱血壓計，或者經過驗證（BHS和

血壓水平測定診所血壓自測血壓：自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg動態(tài)血壓：24小時動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據，其診斷標準包括：24小時130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜間120/70mmHg。

血壓晨峰：起床后2h內的收縮壓平均值夜間睡眠時收縮壓最低值(包括最低值在內1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高

血壓水平測定中國高血壓指南

血壓水平分類

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓>140<90血壓水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管風險比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上

中國高血壓指南

血壓水平分類類別影響預后的風險因素心血管危險因素

高血壓（1-3級）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）影響預后的風險因素心血管危險因素

IGT增加糖尿病風險，影響高血壓患者預后美國糖尿病預防計劃（DPP）研究表明糖耐量減低（IGT）患者如果不給予任何干預，超過80%的IGT人群將進展為糖尿病VALUE研究表明高血壓治療過程中新發(fā)糖尿病增加心血管風險Hermanetal.AnnInternMed2005;142:323–32.AksnesTA,etal.Hypertension2007;50(3):467-73.糖耐量受損(IGT)首次被我國高血壓防治指南列入危險因素IGT增加糖尿病風險，影響高血壓患者預后美國糖尿病預防計劃（篩查出≥2項MS組分但無超重/肥胖的腹內脂肪面積(VFA)的最佳界值為80cm2男性87.5cm(約90cm)、女性84.3cm(約85cm)為標準，新指南相應的腰圍界值：危險因素 腹型肥胖中腰圍標準改為男性≥90cm，女性≥85cmBaoYQ,JiaWP,etal.Atherosclerosis.2008;201(2):378-84.1140例35-75歲的受試者，采用MRI檢測腹內脂肪面積，根據CDS或IDF定義篩查MS組分以VFA=80cm2新指南根據我國人群腹內脂肪分布的特點，更新腹型肥胖腰圍標準：男性≥90cm，女性≥85cmPPV：陽性預測值；NPV：陰性預測值篩查出≥2項MS組分但無超重/肥胖的腹內脂肪面積(VFA)的影響高血壓患者心血管預后的重要因素

靶器官損害（TOD）

左心室肥厚

心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動圖LVMI：男125,女120g/m2

頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊

頸-股動脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）

踝/臂血壓指數<0.9（*選擇使用）

估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）

微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

影響高血壓患者心血管預后的重要因素靶器官損害（TOD）新指南修改的靶器官損傷指標修改項目靶器官損害明確LVH（左心室肥厚）定義，即心電圖Sokolow-Lyons＞38mv或Cornell＞2440mm·mms；超聲心動圖左室心肌重量指數（LVMI）男性≥125g/m2，女性≥120g/m2頸-股動脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數<0.9（*選擇使用）新指南明確左室肥厚診斷標準的實踐意義：肯定了心電圖這種簡便易行的檢查手段在LVH診斷的地位使LVH可能在早期即被識別，利于早期干預新指南修改的靶器官損傷指標修改項目靶器官損害明確LVH（左心影響高血壓患者心血管預后的重要因素伴臨床疾患

腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%影響高血壓患者心血管預后的重要因素伴臨床疾患

新版指南心血管風險評估和分層中主要更新內容小結危險因素：首次將IGT/IFG列入心血管危險因素根據中國人的研究數據，更新腹型肥胖的標準靶器官損傷規(guī)范LVH的檢查標準增加血管損傷的評價指標—PWV、踝/臂指數增加eGFR＜60ml/min/1.73m2總體心血管風險分層將糖尿病視為臨床疾病，合并糖尿病患者均為“很高?！毙掳嬷改闲难茱L險評估和分層中主要更新內容小結危險因素：危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層 絕對危險 降壓治療絕對效益

(10年內CVD事件) (每治療1000病人年預防CVD事件數) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15~20% 5~7 8~11高危 20~30% 7~10 11~17很高危 >30% >10 >17中國高血壓防治指南修訂委員會,中國高血壓防治指南(2005年修訂版)危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層 絕對危險其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素，或靶器官損害、糖尿病高危高危很高危臨床并發(fā)癥很高危很高危很高危其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓指南2005年修訂版中國高血壓指南2010年修訂版高血壓總體心血管危險分層新指南中糖尿病自單獨一項變?yōu)榕R床疾患中的一項，合并糖尿病的高血壓患者均為極高危人群其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高高血壓診斷與治療高血壓流行病學高血壓診斷與評估高血壓治療高血壓診斷與治療高血壓流行病學高血壓降壓治療目標標準目標基本目標對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預共同之處：均強調降壓達標，并同時干預危險因素/靶器官損傷/臨床疾病不同之處：降壓藥物的選擇范圍高血壓降壓治療目標標準目標基本目標對檢出的高血壓患者，在非藥高血壓降壓治療原則

綜合干預的理念：高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病早期干預的理念：高?；颊?，雖然經過降壓、調脂及其他危險因素的干預，患者的心血管“殘余危險”仍然很高。為了改變這種局面，需要進行更早期的有效干預，即對低、中?；颊哌M行更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效治療，以預防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進入高危階段強調對危險因素/靶器官損傷的綜合干預、早期干預高血壓降壓治療原則

綜合干預的理念：早期干預的理念：強調對危人群（部分）降壓目標值老年患者65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低高血壓合并腎臟疾病糖尿病病情穩(wěn)定的冠心病治療更宜個體化，一般可降至＜130/80mmHg腦卒中后高血壓患者一般血壓目標為＜140/90mmHg處于急性期的冠心病或腦卒中患者按照相關指南進行血壓管理新指南高血壓治療目標2005年修訂版2010年修訂版普通高血壓人群<140/90mmHg<140/90mmHg，在可耐受情況下還可進一步降低老年高血壓SBP<150mmHg應<150/90mmHg，如能耐受可將至140/90mmHg；80歲以上的高齡老人目標值<150/90mmHg高血壓合并糖尿病<130/80mmHg一般糖尿病患者的降壓目標是<130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者的目標血壓是<140/90mmHg高血壓合并冠心病NA一般可為<130/80mmHg，但治療宜個體化；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。人群（部分）降壓目標值老年患者65歲及以上的老年人的收縮壓應人群（部分）降壓目標值老年患者65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低高血壓合并腎臟疾病糖尿病病情穩(wěn)定的冠心病治療更宜個體化，一般可降至＜130/80mmHg腦卒中后高血壓患者一般血壓目標為＜140/90mmHg處于急性期的冠心病或腦卒中患者按照相關指南進行血壓管理新指南高血壓治療目標2005年修訂版2010年修訂版高血壓合并腎臟疾病<130/80mmHg<130/80mmHg高血壓合并腦卒中NA病情穩(wěn)定患者：<140/90mmHg急性腦卒中患者：血壓處理缺乏足夠證據，建議僅供參考高血壓合并心衰NA<130/80mmHg高血壓合并代謝綜合征NA<130/80mmHg，如合并腎臟損害，血壓控制要求更嚴人群（部分）降壓目標值老年患者65歲及以上的老年人的收縮壓應高血壓治療流程注明：動態(tài)血壓的診斷標準為24小時平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。2005年版指南中，中危、低?；颊叩挠^察期分別為3-6個月、3-12個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預很高危、高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測新指南縮短了中危/低?；颊叩挠^察期限，強調早期干預的理念高血壓治療流程注明：動態(tài)血壓的診斷標準為24小時平均值收縮壓防治高血壓的非藥物措施

減輕體重，BMI：20-24合理膳食限制鈉鹽：每人每日<6克減少脂肪：占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶增加及保持適當體力活動保持樂觀心態(tài)，提高應激能力戒煙、限酒：不吸煙不提倡飲酒；如飲酒，則少量防治高血壓的非藥物措施減輕體重，BMI：20-24降壓藥的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β-阻滯劑及低劑量固定配比復方制劑均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。降壓藥的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢降壓藥之間的總體差別較小，但對特定的并發(fā)癥或聯(lián)合治療方案而言，可能有較大差別。CCB或利尿劑預防腦卒中的作用較強。CCB與ACEI聯(lián)合與其它聯(lián)合治療方案相比，可更有效預防各種心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。ACEI或ARB對靶器官保護作用較好。受體阻斷劑則對預防心臟發(fā)作事件作