兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范版解讀課件

《兒童社區(qū)獲得性肺炎

診療規(guī)范（2019年版)》解讀2023/1/51《兒童社區(qū)獲得性肺炎

診療規(guī)范（2019年版)》解讀2022目錄社區(qū)獲得性肺炎概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性肺炎診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預(yù)防2023/1/52目錄社區(qū)獲得性肺炎概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外(社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎本診療規(guī)范對(duì)肺炎、醫(yī)院外、兒童三個(gè)方面作出了強(qiáng)調(diào)不是通常泛指的“下呼吸道感染”CAP是肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀有胸部x線片的異常改變不包括吸入性以及過(guò)敏性等非感染性肺炎CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時(shí)間概念其包括肺炎發(fā)生在社區(qū)但發(fā)病在醫(yī)院，也即人院時(shí)處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎這是出于CAP病原學(xué)評(píng)估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學(xué)有所不同此外，鑒于新生兒肺炎的病原體及臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，本規(guī)范僅針對(duì)生后29天到18歲以下的兒童的CAP肺炎兒童醫(yī)院外

2023/1/53社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外(社兒童CAP的流行病學(xué)是5歲以下兒童死亡的首位病因是兒童住院的最常見(jiàn)原因CAP是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病2023/1/54兒童CAP的流行病學(xué)是5歲以下兒童死亡的首位病因是兒童住院的目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性肺炎診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預(yù)防2023/1/55目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲(chóng)等，本規(guī)范未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲(chóng),必須注意兒童CAP往往有混合病原感染兒童CAP病原學(xué)特征病原學(xué)特點(diǎn)根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原非典型微生物：MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1~3歲嬰幼兒中亦不少見(jiàn)?；旌细腥荆耗挲g越小越易發(fā)生，嬰幼兒常見(jiàn)病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染SP是生后20天至兒童期各年齡段CAP最常見(jiàn)的病原，也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見(jiàn)病原。MSSA和MRSA均可引起重癥肺炎或壞死性肺炎。GAS肺炎多為重癥肺炎或壞死性肺炎。Hi肺炎多見(jiàn)于5歲以下兒童，MC肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒，一般不引起重癥CAP。E.coli和KP雖不是CAP的常見(jiàn)病原，但可引起重癥肺炎，多見(jiàn)于嬰兒細(xì)菌：常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌包括：肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌(SA)、A群鏈球菌（GAS）等；常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌包括：流感嗜血桿菌(Hi)、卡他莫拉菌(MC)、大腸埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、銅綠假單胞菌等。呼吸道病毒：呼吸道病毒是嬰幼兒乃至學(xué)齡前期CAP常見(jiàn)病原。2023/1/56CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲(chóng)等，本規(guī)不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/57不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性肺炎診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預(yù)防2023/1/58目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性兒童CAP的臨床癥狀發(fā)熱呼吸增快頭痛胸壁吸氣性凹陷喘息腹痛咳嗽呼吸困難屏氣胸痛2023/1/59兒童CAP的臨床癥狀發(fā)熱呼吸增快頭痛胸壁吸氣性凹陷喘息腹痛咳臨床征象對(duì)診斷的價(jià)值發(fā)熱呼吸困難呼吸頻率胸壁吸氣性凹陷喘鳴濕性啰音臨床征象診斷價(jià)值發(fā)熱是CAP的重要癥狀:腋溫>38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快應(yīng)視為病情嚴(yán)重呼吸頻率(RR)增快提示肺炎，臨尤其是5歲以下兒童，在所有床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％)；對(duì)1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴(yán)重度：RR>70次/min與低氧血癥的相關(guān)敏感度為63％、特異度為89％胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助濕性噦音等體征對(duì)于3歲以上兒童，胸部濕性噦音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/510臨床征象對(duì)診斷的價(jià)值發(fā)熱呼吸困難呼吸頻率胸壁吸氣性凹陷喘鳴濕臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示--細(xì)菌性肺炎腋溫≥38.5℃；呼吸增快；存在胸壁吸氣性凹陷；可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見(jiàn)；臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；可并存其他病原感染細(xì)菌性肺炎特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/511臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示--細(xì)菌性肺炎腋溫≥38.5℃；呼吸增腺病毒肺炎多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳肺部密集濕啰音為突出表現(xiàn)典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示—病毒性肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒；喘鳴癥狀常見(jiàn)；腋溫一般<38.5℃；明顯胸壁吸氣性凹陷；肺部多有過(guò)度充氣體征；胸片示肺部過(guò)度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張病毒性肺炎特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/512腺病毒肺炎臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示—病毒性肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒；喘臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示—MP和沙眼衣原體MP肺炎特征沙眼衣原體肺炎特征多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴肺部可出現(xiàn)啰音胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎患兒常有咳嗽典型者類似百日咳樣咳嗽細(xì)濕啰音比喘鳴多見(jiàn)胸片有浸潤(rùn)陰影常無(wú)發(fā)熱或僅有低熱部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/513臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示—MP和沙眼衣原體MP肺炎特征沙眼衣原影像學(xué)診斷評(píng)估胸片：對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查CT:不推薦常規(guī)行胸部CT檢查，臨床表現(xiàn)與胸片不一致，懷疑氣道和肺部畸形，有嚴(yán)重并發(fā)癥，療效不佳需除外其他疾病等，行低劑量胸部CT胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)的提示性差對(duì)于臨床上肺炎已康復(fù)，一般狀況良好的患兒，無(wú)需反復(fù)胸片復(fù)查Text613當(dāng)臨床疑診血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評(píng)價(jià)嚴(yán)重并發(fā)癥等時(shí)，建議直接胸部增強(qiáng)CT掃描524當(dāng)病情嚴(yán)重或考慮有并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)不典型需早期行胸片檢查。2023/1/514影像學(xué)診斷評(píng)估胸片：對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似C兒童CAP的并發(fā)癥肺部并發(fā)癥胸腔積液或膿胸膿氣胸肺膿腫支氣管胸膜瘺壞死性肺炎ARDS急性呼吸衰竭并發(fā)癥肺外并發(fā)癥膿毒癥、膿毒性休克腦膜炎、腦膿腫心包炎、心內(nèi)膜炎骨髓炎膿毒癥性關(guān)節(jié)炎溶血尿毒癥綜合征2023/1/515兒童CAP的并發(fā)癥肺部并發(fā)癥并發(fā)癥肺外并發(fā)癥2022/12/實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白濃度或血清降鈣素原濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用來(lái)區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP其他住院病人可進(jìn)行血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，懷疑A群鏈球菌感染者可進(jìn)行抗“O”檢查。血培養(yǎng)擬診細(xì)菌性CAP、病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查病毒學(xué)檢查1.鼻咽分泌物病毒抗原檢測(cè)2.鼻咽分泌物病毒核酸檢測(cè)3.血清特異抗體MP檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體，抗體4倍以上升高血清特異性IgM抗體檢測(cè)，IgM＞1:160有診斷價(jià)值。肺炎支原體DNA或RNA（PCR）檢測(cè)細(xì)菌學(xué)檢查1.血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)2.痰涂片和培養(yǎng)3.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)兒童CAP實(shí)驗(yàn)室檢查2023/1/516實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查其他血培養(yǎng)病毒學(xué)檢查MP檢測(cè)細(xì)菌學(xué)檢查兒童鑒別診斷1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、肺炎支原體等感染性細(xì)支氣管炎。2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺泡出血綜合征等。3.肺結(jié)核。包括原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎。2023/1/517鑒別診斷1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷延病情判斷和入院標(biāo)準(zhǔn)（一）病情判斷。當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通換氣功能障礙或肺內(nèi)外并發(fā)癥時(shí)，即為重癥肺炎。重癥肺炎病死率高，并可遺留后遺癥，需及早識(shí)別，推薦以下判斷指標(biāo)。1.快速評(píng)估。2月齡～5歲以下的兒童，需在家庭、門急診進(jìn)行快速臨床評(píng)估，以便將門急診和院前階段存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的肺炎危重癥患兒早期識(shí)別出來(lái)，可使用WHO標(biāo)準(zhǔn)。即出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，為重癥肺炎；出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。在臨床實(shí)踐中，也要結(jié)合面色和精神反應(yīng)分析，若出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)灰，對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)差也視為重癥表現(xiàn)。2023/1/518病情判斷和入院標(biāo)準(zhǔn)（一）病情判斷。2022/12/1918兒童CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估注：*呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min.年長(zhǎng)兒RR>50次/min中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2023/1/519兒童CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估注：*呼吸明顯增快：嬰兒RR>70（二）病情判斷時(shí)需注意以下問(wèn)題1.識(shí)別重癥肺炎的高危因素。（1）有基礎(chǔ)疾病史：包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、II?度以上營(yíng)養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過(guò)敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等；（2）小于3個(gè)月嬰兒；（3）經(jīng)積極治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，病程超過(guò)1周。存在這些情況的患兒，病情可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，合并基礎(chǔ)疾病者，病死率高。2.判斷潛在的基礎(chǔ)疾病。即使患兒初診時(shí)未提供明確的基礎(chǔ)疾病史，仍需對(duì)每例患兒詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體，注意營(yíng)養(yǎng)和體格發(fā)育以及神經(jīng)系統(tǒng)異常等，以判斷有無(wú)基礎(chǔ)疾病。2023/1/520（二）病情判斷時(shí)需注意以下問(wèn)題1.識(shí)別重癥肺炎的高危因素。2入院標(biāo)準(zhǔn)受各地經(jīng)濟(jì)和文化差異、家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知度和護(hù)理能力等因素影響，不同區(qū)域、不同級(jí)別醫(yī)院的入院標(biāo)準(zhǔn)不能完全統(tǒng)一，但符合以下情況需住院：1.符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。2.存在重癥肺炎高危因素。在一、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)住院，三級(jí)醫(yī)院可在門診隨診，需密切觀察并告知家長(zhǎng)護(hù)理觀察要點(diǎn)；3.家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者。212023/1/5入院標(biāo)準(zhǔn)受各地經(jīng)濟(jì)和文化差異、家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知度和護(hù)理能力等因CAP住院指征呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺呼吸空氣條件下，RR>70次/min(嬰兒)，RR>507次/min(年長(zhǎng)兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟持續(xù)高熱3-5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者拒食或有脫水征者家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者住院指征2023/1/522CAP住院指征呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92(海平面)或收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征休克和(或)意識(shí)障礙呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸吸人氧濃度(FiO2)≥0.6，Sa02≤0.92(海平面)或0.90(高原)指征收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征，具備4個(gè)指征中的1項(xiàng)者中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/523收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征休克和(或)意識(shí)障礙呼吸頻率加快、脈速目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性肺炎的診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預(yù)防2023/1/524目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性治療原則（一）輕癥肺炎。一般無(wú)需住院，可不進(jìn)行病原體檢查。（二）病毒性肺炎。輕癥病人或發(fā)病初期無(wú)細(xì)菌感染指證者，應(yīng)避免使用抗菌藥物。（三）重癥肺炎。在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療。（四）抗菌藥物使用。安全有效為原則。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、組織部位濃度以及副作用等選擇。重癥肺炎應(yīng)用抗菌藥物時(shí)劑量可適當(dāng)加大，有條件可測(cè)定血藥濃度。（五）防止院內(nèi)感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房傳播，應(yīng)注意病房隔離和消毒，實(shí)施手衛(wèi)生等措施，避免院內(nèi)感染。2023/1/525治療原則（一）輕癥肺炎。一般無(wú)需住院，可不進(jìn)行病原體檢查。2兒童CAP的治療呼吸支持抗病原微生物治療對(duì)癥治療呼吸支持包括保持氣道通暢、氧療、無(wú)創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、體外膜肺等2023/1/526兒童CAP的治療呼吸支持抗病原微對(duì)癥呼吸支持包括保持氣道通暢兒童CAP的治療支持治療輔助治療中醫(yī)中藥治療輔助治療:糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、支氣管鏡檢查和治療2023/1/527兒童CAP的治療支持治療輔助治療中醫(yī)中藥治療輔助治療:糖皮質(zhì)CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1（一）懷疑細(xì)菌性肺炎應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)、病情嚴(yán)重度、有無(wú)基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可能的病原，重點(diǎn)是及早經(jīng)驗(yàn)性識(shí)別出潛在的重癥細(xì)菌性肺炎、重癥難治性支原體體肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實(shí)施針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)治療，以降低病死率和減少后遺癥。2023/1/5281.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦糖肽類抗生素或利奈唑胺，必要時(shí)聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或4代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。一旦病原體明確，需及早進(jìn)行目標(biāo)治療。2.存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實(shí)變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高者：推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1（一）懷疑細(xì)菌性肺炎應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療22023/1/529（二）懷疑支原體肺炎。根據(jù)病情，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。8歲以上患兒也可選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素。高度懷疑重癥難治性支原體肺炎時(shí)，因在病程7—10天內(nèi)合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類藥物。（三）懷疑病毒性肺炎?？梢闪鞲胁《痉窝?，應(yīng)盡可能在48小時(shí)內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性?？梢善渌《拘苑窝祝瑹o(wú)特效抗病毒藥物，可根據(jù)病情、病程以及有無(wú)混合感染證據(jù)等，確定是否應(yīng)用抗菌藥物。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療22022/12/1929（二）懷疑支病原針對(duì)性治療1（一）常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎1.肺炎鏈球菌。青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林；備選頭孢曲松、頭孢噻肟。對(duì)于感染青霉素高耐藥SP，或有肺大葉實(shí)變、壞死性肺炎、肺膿腫的患兒，首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。2.金黃色葡萄球菌。MSSA首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1、2代頭孢菌素。CA-MRSA首選萬(wàn)古霉素，或替考拉寧、利奈唑胺或聯(lián)合夫西地酸。3.流感嗜血桿菌。首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，對(duì)氨芐西林耐藥時(shí)可以選用頭孢呋辛或頭孢曲松等，或新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如阿奇霉素、克拉霉素等。302023/1/5病原針對(duì)性治療1（一）常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎302022/12/19病原針對(duì)性治療24.腸桿菌科細(xì)菌。大腸埃希菌：首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染者首選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重癥感染或其他抗菌藥物治療，療效不佳時(shí)選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南，若對(duì)亞胺培南或美羅培南耐藥，可根據(jù)藥敏選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。5.肺炎克雷伯桿菌。同大腸埃希菌。目前肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可根據(jù)藥敏，選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物，并需要聯(lián)合抗生素治療。312023/1/5病原針對(duì)性治療24.腸桿菌科細(xì)菌。大腸埃希菌：首選第3代或第病原針對(duì)性治療3（二）非典型病原體肺炎1.肺炎支原體肺炎。（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10?mg/(kg·d)，qd，輕癥3?天為1個(gè)療程，重癥可連用5～7?天，2—3天后可重復(fù)第2個(gè)療程；但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎重。紅霉素：20～30mg/(kg·d)，療程10～14?天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。（２）非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。四環(huán)素類、氟喹諾酮類藥物對(duì)MP有強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)等，應(yīng)用于8歲以上患兒。2.衣原體肺炎。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。紅霉素劑量為40mg／kg.d，療程2～3周?；蛄_紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。3.嗜肺軍團(tuán)菌肺炎。早期應(yīng)用紅霉素，劑量50mg／kg.d，療程至少3周322023/1/5病原針對(duì)性治療3（二）非典型病原體肺炎322022/12/1病原針對(duì)性治療4（三）常見(jiàn)病毒性肺炎1.流感病毒。詳見(jiàn)《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》。2.腺病毒。目前尚無(wú)特效抗病毒藥物。對(duì)于重癥腺病毒感染，可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。332023/1/5病原針對(duì)性治療4（三）常見(jiàn)病毒性肺炎332022/12/19抗病原微生物治療抗病原微生物治療單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則，輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用CAP初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的

CAP患兒口服抗菌藥物是安全有效的，僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時(shí)才考慮胃腸道外抗菌藥物療法，抗菌藥物序貫療法有良好的推廣前景使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林對(duì)青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效一旦明確病原微生物，應(yīng)即開(kāi)始針對(duì)性強(qiáng)的目標(biāo)治療初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3~5d病毒性CAP的支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2023/1/534抗病原微生物治療抗病原微生物治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組抗菌藥物的療程CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程RSA肺炎療程宜延長(zhǎng)至21～28dHI肺炎、MSSA肺炎14d左右革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21dMP肺炎、CP肺炎療程平均10~14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28dSP肺炎療程7～10d2023/1/535抗菌藥物的療程CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯抗菌藥物的療效評(píng)估1234初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫、煩躁、氣促等癥狀是否改善外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的恢復(fù)常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時(shí)日，因此不能作為抗菌藥物療效評(píng)估的主要依據(jù)初始治療72h癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室評(píng)估,確診肺炎初始治療無(wú)效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能還要警惕有無(wú)并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在要審慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物血濃度測(cè)定并重復(fù)病原學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/536抗菌藥物的療效評(píng)估1234初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)兒童CAP的預(yù)防（一）一般預(yù)防。注意開(kāi)窗通風(fēng)，少到人口密集和通風(fēng)條件差的場(chǎng)合，避免與呼吸道感染患者密切接觸。（二）疫苗接種。推薦流感病毒疫苗、SP疫苗、b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗(Hib)接種。2023/1/537兒童CAP的預(yù)防（一）一般預(yù)防。注意開(kāi)窗通風(fēng)，少到人口密集和兒童CAP的特異性預(yù)防對(duì)高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體(Palivizumab等)預(yù)防治療已有肺炎鏈球苗疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的預(yù)防接種對(duì)減少CAP患病率效果肯定中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2023/1/538兒童CAP的特異性預(yù)防對(duì)高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體(P診治思路

（一）確定是否為感染性肺炎。在診斷感染性肺炎之前以及治療反應(yīng)不佳時(shí)，需要除外非感染性肺部疾病和氣道疾病等。（二）判斷病情輕重和重癥高危因素。重癥肺炎病死率高，應(yīng)在首診和整個(gè)治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估病情輕重和重癥高危因素，以及時(shí)優(yōu)先處理重癥病例。（三）經(jīng)驗(yàn)性治療。初始合理的經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于降低病死率和減少后遺癥的發(fā)生至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、病情嚴(yán)重度、有無(wú)基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等分析可能的病原，制定合理的治療方案。（四）目標(biāo)治療。一旦病原體明確，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)治療，以降低病死率和后遺癥的發(fā)生，減少抗生素不合理使用，降低醫(yī)療費(fèi)用。392023/1/5診治思路（一）確定是否為感染性肺炎。在診斷感染性肺炎小結(jié)社區(qū)獲得性肺炎是5歲以下兒童死亡的首位病因，是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病，也是是兒童住院的最常見(jiàn)原因肺炎鏈球菌是兒童CAP最常見(jiàn)細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌仍是兒童CAP常見(jiàn)病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒；年幼兒CAP50％由病毒引起，年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體(MP)感染所致CAP的診斷可以通過(guò)臨床征象粗略判斷病原菌感染種類，除此之外還有影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷兒童CAP的治療方式包括對(duì)癥支持治療、糖皮質(zhì)激素治療和抗病原微生物治療等，其中尤其重視抗病源微生物的初始經(jīng)驗(yàn)性治療為主；預(yù)防治療主要包括給予RSV單克隆抗體和接種疫苗2023/1/540小結(jié)社區(qū)獲得性肺炎是5歲以下兒童死亡的首位病因，是兒童期尤其謝謝！2023/1/541謝謝！2022/12/1941兒童社區(qū)獲得性肺炎常用抗微生物藥物的

劑量和用法(上)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2023/1/542兒童社區(qū)獲得性肺炎常用抗微生物藥物的

劑量和用法(上)中華醫(yī)兒童社區(qū)獲得性肺炎常用抗微生物藥物的

劑量和用法(中)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2023/1/543兒童社區(qū)獲得性肺炎常用抗微生物藥物的

劑量和用法(中)中華醫(yī)兒童社區(qū)獲得性肺炎常用抗微生物藥物的

劑量和用法(下)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2023/1/544兒童社區(qū)獲得性肺炎常用抗微生物藥物的

劑量和用法(下)中華醫(yī)《兒童社區(qū)獲得性肺炎

診療規(guī)范（2019年版)》解讀2023/1/545《兒童社區(qū)獲得性肺炎

診療規(guī)范（2019年版)》解讀2022目錄社區(qū)獲得性肺炎概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性肺炎診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預(yù)防2023/1/546目錄社區(qū)獲得性肺炎概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外(社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎本診療規(guī)范對(duì)肺炎、醫(yī)院外、兒童三個(gè)方面作出了強(qiáng)調(diào)不是通常泛指的“下呼吸道感染”CAP是肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀有胸部x線片的異常改變不包括吸入性以及過(guò)敏性等非感染性肺炎CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時(shí)間概念其包括肺炎發(fā)生在社區(qū)但發(fā)病在醫(yī)院，也即人院時(shí)處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎這是出于CAP病原學(xué)評(píng)估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學(xué)有所不同此外，鑒于新生兒肺炎的病原體及臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，本規(guī)范僅針對(duì)生后29天到18歲以下的兒童的CAP肺炎兒童醫(yī)院外

2023/1/547社區(qū)獲得性肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外(社兒童CAP的流行病學(xué)是5歲以下兒童死亡的首位病因是兒童住院的最常見(jiàn)原因CAP是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病2023/1/548兒童CAP的流行病學(xué)是5歲以下兒童死亡的首位病因是兒童住院的目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性肺炎診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預(yù)防2023/1/549目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲(chóng)等，本規(guī)范未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲(chóng),必須注意兒童CAP往往有混合病原感染兒童CAP病原學(xué)特征病原學(xué)特點(diǎn)根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原非典型微生物：MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1~3歲嬰幼兒中亦不少見(jiàn)?；旌细腥荆耗挲g越小越易發(fā)生，嬰幼兒常見(jiàn)病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染SP是生后20天至兒童期各年齡段CAP最常見(jiàn)的病原，也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見(jiàn)病原。MSSA和MRSA均可引起重癥肺炎或壞死性肺炎。GAS肺炎多為重癥肺炎或壞死性肺炎。Hi肺炎多見(jiàn)于5歲以下兒童，MC肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒，一般不引起重癥CAP。E.coli和KP雖不是CAP的常見(jiàn)病原，但可引起重癥肺炎，多見(jiàn)于嬰兒細(xì)菌：常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌包括：肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌(SA)、A群鏈球菌（GAS）等；常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌包括：流感嗜血桿菌(Hi)、卡他莫拉菌(MC)、大腸埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、銅綠假單胞菌等。呼吸道病毒：呼吸道病毒是嬰幼兒乃至學(xué)齡前期CAP常見(jiàn)病原。2023/1/550CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲(chóng)等，本規(guī)不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/551不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性肺炎診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預(yù)防2023/1/552目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性兒童CAP的臨床癥狀發(fā)熱呼吸增快頭痛胸壁吸氣性凹陷喘息腹痛咳嗽呼吸困難屏氣胸痛2023/1/553兒童CAP的臨床癥狀發(fā)熱呼吸增快頭痛胸壁吸氣性凹陷喘息腹痛咳臨床征象對(duì)診斷的價(jià)值發(fā)熱呼吸困難呼吸頻率胸壁吸氣性凹陷喘鳴濕性啰音臨床征象診斷價(jià)值發(fā)熱是CAP的重要癥狀:腋溫>38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快應(yīng)視為病情嚴(yán)重呼吸頻率(RR)增快提示肺炎，臨尤其是5歲以下兒童，在所有床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％)；對(duì)1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴(yán)重度：RR>70次/min與低氧血癥的相關(guān)敏感度為63％、特異度為89％胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助濕性噦音等體征對(duì)于3歲以上兒童，胸部濕性噦音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/554臨床征象對(duì)診斷的價(jià)值發(fā)熱呼吸困難呼吸頻率胸壁吸氣性凹陷喘鳴濕臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示--細(xì)菌性肺炎腋溫≥38.5℃；呼吸增快；存在胸壁吸氣性凹陷；可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見(jiàn)；臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；可并存其他病原感染細(xì)菌性肺炎特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/555臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示--細(xì)菌性肺炎腋溫≥38.5℃；呼吸增腺病毒肺炎多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳肺部密集濕啰音為突出表現(xiàn)典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示—病毒性肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒；喘鳴癥狀常見(jiàn)；腋溫一般<38.5℃；明顯胸壁吸氣性凹陷；肺部多有過(guò)度充氣體征；胸片示肺部過(guò)度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張病毒性肺炎特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/556腺病毒肺炎臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示—病毒性肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒；喘臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示—MP和沙眼衣原體MP肺炎特征沙眼衣原體肺炎特征多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴肺部可出現(xiàn)啰音胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎患兒常有咳嗽典型者類似百日咳樣咳嗽細(xì)濕啰音比喘鳴多見(jiàn)胸片有浸潤(rùn)陰影常無(wú)發(fā)熱或僅有低熱部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/557臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示—MP和沙眼衣原體MP肺炎特征沙眼衣原影像學(xué)診斷評(píng)估胸片：對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查CT:不推薦常規(guī)行胸部CT檢查，臨床表現(xiàn)與胸片不一致，懷疑氣道和肺部畸形，有嚴(yán)重并發(fā)癥，療效不佳需除外其他疾病等，行低劑量胸部CT胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)的提示性差對(duì)于臨床上肺炎已康復(fù)，一般狀況良好的患兒，無(wú)需反復(fù)胸片復(fù)查Text613當(dāng)臨床疑診血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評(píng)價(jià)嚴(yán)重并發(fā)癥等時(shí)，建議直接胸部增強(qiáng)CT掃描524當(dāng)病情嚴(yán)重或考慮有并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)不典型需早期行胸片檢查。2023/1/558影像學(xué)診斷評(píng)估胸片：對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似C兒童CAP的并發(fā)癥肺部并發(fā)癥胸腔積液或膿胸膿氣胸肺膿腫支氣管胸膜瘺壞死性肺炎ARDS急性呼吸衰竭并發(fā)癥肺外并發(fā)癥膿毒癥、膿毒性休克腦膜炎、腦膿腫心包炎、心內(nèi)膜炎骨髓炎膿毒癥性關(guān)節(jié)炎溶血尿毒癥綜合征2023/1/559兒童CAP的并發(fā)癥肺部并發(fā)癥并發(fā)癥肺外并發(fā)癥2022/12/實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白濃度或血清降鈣素原濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用來(lái)區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP其他住院病人可進(jìn)行血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，懷疑A群鏈球菌感染者可進(jìn)行抗“O”檢查。血培養(yǎng)擬診細(xì)菌性CAP、病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查病毒學(xué)檢查1.鼻咽分泌物病毒抗原檢測(cè)2.鼻咽分泌物病毒核酸檢測(cè)3.血清特異抗體MP檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體，抗體4倍以上升高血清特異性IgM抗體檢測(cè)，IgM＞1:160有診斷價(jià)值。肺炎支原體DNA或RNA（PCR）檢測(cè)細(xì)菌學(xué)檢查1.血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)2.痰涂片和培養(yǎng)3.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)兒童CAP實(shí)驗(yàn)室檢查2023/1/560實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查其他血培養(yǎng)病毒學(xué)檢查MP檢測(cè)細(xì)菌學(xué)檢查兒童鑒別診斷1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、肺炎支原體等感染性細(xì)支氣管炎。2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺泡出血綜合征等。3.肺結(jié)核。包括原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎。2023/1/561鑒別診斷1.氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷延病情判斷和入院標(biāo)準(zhǔn)（一）病情判斷。當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通換氣功能障礙或肺內(nèi)外并發(fā)癥時(shí)，即為重癥肺炎。重癥肺炎病死率高，并可遺留后遺癥，需及早識(shí)別，推薦以下判斷指標(biāo)。1.快速評(píng)估。2月齡～5歲以下的兒童，需在家庭、門急診進(jìn)行快速臨床評(píng)估，以便將門急診和院前階段存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的肺炎危重癥患兒早期識(shí)別出來(lái)，可使用WHO標(biāo)準(zhǔn)。即出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，為重癥肺炎；出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。在臨床實(shí)踐中，也要結(jié)合面色和精神反應(yīng)分析，若出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)灰，對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)差也視為重癥表現(xiàn)。2023/1/562病情判斷和入院標(biāo)準(zhǔn)（一）病情判斷。2022/12/1918兒童CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估注：*呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min.年長(zhǎng)兒RR>50次/min中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.2023/1/563兒童CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估注：*呼吸明顯增快：嬰兒RR>70（二）病情判斷時(shí)需注意以下問(wèn)題1.識(shí)別重癥肺炎的高危因素。（1）有基礎(chǔ)疾病史：包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、II?度以上營(yíng)養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過(guò)敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等；（2）小于3個(gè)月嬰兒；（3）經(jīng)積極治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，病程超過(guò)1周。存在這些情況的患兒，病情可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，合并基礎(chǔ)疾病者，病死率高。2.判斷潛在的基礎(chǔ)疾病。即使患兒初診時(shí)未提供明確的基礎(chǔ)疾病史，仍需對(duì)每例患兒詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體，注意營(yíng)養(yǎng)和體格發(fā)育以及神經(jīng)系統(tǒng)異常等，以判斷有無(wú)基礎(chǔ)疾病。2023/1/564（二）病情判斷時(shí)需注意以下問(wèn)題1.識(shí)別重癥肺炎的高危因素。2入院標(biāo)準(zhǔn)受各地經(jīng)濟(jì)和文化差異、家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知度和護(hù)理能力等因素影響，不同區(qū)域、不同級(jí)別醫(yī)院的入院標(biāo)準(zhǔn)不能完全統(tǒng)一，但符合以下情況需住院：1.符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。2.存在重癥肺炎高危因素。在一、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)住院，三級(jí)醫(yī)院可在門診隨診，需密切觀察并告知家長(zhǎng)護(hù)理觀察要點(diǎn)；3.家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者。652023/1/5入院標(biāo)準(zhǔn)受各地經(jīng)濟(jì)和文化差異、家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知度和護(hù)理能力等因CAP住院指征呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺呼吸空氣條件下，RR>70次/min(嬰兒)，RR>507次/min(年長(zhǎng)兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟持續(xù)高熱3-5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者拒食或有脫水征者家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者住院指征2023/1/566CAP住院指征呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92(海平面)或收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征休克和(或)意識(shí)障礙呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸吸人氧濃度(FiO2)≥0.6，Sa02≤0.92(海平面)或0.90(高原)指征收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征，具備4個(gè)指征中的1項(xiàng)者中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.2023/1/567收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征休克和(或)意識(shí)障礙呼吸頻率加快、脈速目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性肺炎的診斷與鑒別診斷兒童CAP的治療和特異性預(yù)防2023/1/568目錄社區(qū)獲得性肺炎疾病概述兒童獲得性肺炎病原學(xué)特征兒童獲得性治療原則（一）輕癥肺炎。一般無(wú)需住院，可不進(jìn)行病原體檢查。（二）病毒性肺炎。輕癥病人或發(fā)病初期無(wú)細(xì)菌感染指證者，應(yīng)避免使用抗菌藥物。（三）重癥肺炎。在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療。（四）抗菌藥物使用。安全有效為原則。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、組織部位濃度以及副作用等選擇。重癥肺炎應(yīng)用抗菌藥物時(shí)劑量可適當(dāng)加大，有條件可測(cè)定血藥濃度。（五）防止院內(nèi)感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房傳播，應(yīng)注意病房隔離和消毒，實(shí)施手衛(wèi)生等措施，避免院內(nèi)感染。2023/1/569治療原則（一）輕癥肺炎。一般無(wú)需住院，可不進(jìn)行病原體檢查。2兒童CAP的治療呼吸支持抗病原微生物治療對(duì)癥治療呼吸支持包括保持氣道通暢、氧療、無(wú)創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、體外膜肺等2023/1/570兒童CAP的治療呼吸支持抗病原微對(duì)癥呼吸支持包括保持氣道通暢兒童CAP的治療支持治療輔助治療中醫(yī)中藥治療輔助治療:糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、支氣管鏡檢查和治療2023/1/571兒童CAP的治療支持治療輔助治療中醫(yī)中藥治療輔助治療:糖皮質(zhì)CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1（一）懷疑細(xì)菌性肺炎應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)、病情嚴(yán)重度、有無(wú)基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可能的病原，重點(diǎn)是及早經(jīng)驗(yàn)性識(shí)別出潛在的重癥細(xì)菌性肺炎、重癥難治性支原體體肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實(shí)施針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)治療，以降低病死率和減少后遺癥。2023/1/5721.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦糖肽類抗生素或利奈唑胺，必要時(shí)聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或4代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。一旦病原體明確，需及早進(jìn)行目標(biāo)治療。2.存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實(shí)變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高者：推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1（一）懷疑細(xì)菌性肺炎應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療22023/1/573（二）懷疑支原體肺炎。根據(jù)病情，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。8歲以上患兒也可選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素。高度懷疑重癥難治性支原體肺炎時(shí)，因在病程7—10天內(nèi)合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類藥物。（三）懷疑病毒性肺炎?？梢闪鞲胁《痉窝?，應(yīng)盡可能在48小時(shí)內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性?？梢善渌《拘苑窝?，無(wú)特效抗病毒藥物，可根據(jù)病情、病程以及有無(wú)混合感染證據(jù)等，確定是否應(yīng)用抗菌藥物。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療22022/12/1929（二）懷疑支病原針對(duì)性治療1（一）常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎1.肺炎鏈球菌。青霉素敏感SP首選青霉素或阿莫西林；備選頭孢曲松、頭孢噻肟。對(duì)于感染青霉素高耐藥SP，或有肺大葉實(shí)變、壞死性肺炎、肺膿腫的患兒，首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。2.金黃色葡萄球菌。MSSA首選苯唑西林或氯唑西林，備選第1、2代頭孢菌素。CA-MRSA首選萬(wàn)古霉素，或替考拉寧、利奈唑胺或聯(lián)合夫西地酸。3.流感嗜血桿菌。首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，對(duì)氨芐西林耐藥時(shí)可以選用頭孢呋辛或頭孢曲松等，或新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如阿奇霉素、克拉霉素等。742023/1/5病原針對(duì)性治療1（一）常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎302022/12/19病原針對(duì)性治療24.腸桿菌科細(xì)菌。大腸埃希菌：首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕、中度感染者首選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重癥感染或其他抗菌藥物治療，療效不佳時(shí)選用厄他培南、亞胺培南、美羅培南，若對(duì)亞胺培南或美羅培南耐藥，可根據(jù)藥敏選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物。產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。5.肺炎克雷伯桿菌。同大腸埃希菌。目前肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可根據(jù)藥敏，選擇β-內(nèi)酰胺類以外抗菌藥物，并需要聯(lián)合抗生素治療。752023/1/5病原針對(duì)性治療24.腸桿菌科細(xì)菌。大腸埃希菌：首選第3代或第病原針對(duì)性治療3（二）非典型病原體肺炎1.肺炎支原體肺炎。（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10?mg/(kg·d)，qd，輕癥3?天為1個(gè)療程，重癥可連用5～7?天，2—3天后可重復(fù)第2個(gè)療程；但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎重。紅霉素：20～30mg/(kg·d)，療程10～14?天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。（２）非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。四環(huán)素類、氟喹諾酮類藥物對(duì)MP有強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)等，應(yīng)用于8歲以上患兒。2.衣原體肺炎。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。紅霉素劑量為40mg／kg.d，療程2～3周?；蛄_紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。3.嗜肺軍團(tuán)菌肺炎。早期應(yīng)用紅霉素，劑量50mg／kg.d，療程至少3周762023/1/5病原針對(duì)性治療3（二）非典型病原體肺炎322022/12/1病原針對(duì)性治療4（三）常見(jiàn)病毒性肺炎1.流感病毒。詳見(jiàn)《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》。2.腺病毒。目前尚無(wú)特效抗病毒藥物。對(duì)于重癥腺病毒感染，可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。772023/1/5病原針對(duì)性治療4（三）常見(jiàn)病毒性肺炎332022/12/19抗病原微生物治療抗病原微生物治療單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則，輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用CAP初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的

CAP患兒口服抗菌藥物是安全有效的，僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時(shí)才考慮胃腸道外抗菌藥物療法，抗菌藥物序貫療法有良好的推廣前景使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林對(duì)青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效一旦明確病原微生物，應(yīng)即開(kāi)始針對(duì)性強(qiáng)的目標(biāo)治療初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3~5d病毒性CAP的支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組