高血壓(趙印平)課件

PrimaryHypertension

概念(DefinitionOfHypertension

)：高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為臨床表現(xiàn)的心血管綜合癥。高血壓的診斷標準是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān)，降低血壓水平的效果證據(jù)來自對高血壓患者的研究。血壓水平的定義和分類(DefinitionsandClassifications

)

分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血壓=>140=>901級高血壓（輕度）140-159 90-992級高血壓（中度） 160-179 100-1093級高血壓（重度） >=180 >=110單純收縮期高血壓 >=140 <90

注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。病因(Pathogeny)

遺傳因素：有明顯的家族聚集性，60％有高血壓家族史。環(huán)境因素：1.飲食：高鈉、低鈣、低鉀、高蛋白質(zhì)和飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值較高，每天飲酒超過50g。2.精神應(yīng)激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

病理(Pathology):心臟：左室肥厚、擴大、左心衰、冠心病

腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞

腎臟：腎動脈硬化、腎功能衰竭

視網(wǎng)膜：Wagener（1－4級）并發(fā)癥(Syndromes)高血壓危象：血壓≥260mmHg，頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫癥狀：彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識模糊、精神錯亂，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。腦血管?。喊X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。其它：心力衰竭、慢性腎功能不全、主動脈夾層、猝死等。診所血壓測量規(guī)范(Criterions)至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；

首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第

V時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄

診斷和鑒別診斷

Howtodiagnose?

高血壓診斷主要根據(jù)測量的血壓值：以未服降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。

鑒別：原發(fā)性還是繼發(fā)性？

繼發(fā)性高血壓

SecondaryHypertension

腎實質(zhì)性高血壓Renalparenchymaldisease腎血管性高血壓Renovasculardisease

原發(fā)性醛固酮增多癥Primaryhyperaldosteronism嗜鉻細胞瘤Pheochromocytome皮質(zhì)醇增多癥Cushing’ssyndrome主動脈縮窄Coarctationoftheaorta心血管危險分層

Stratificationofrisktoquantifyprognosis高血壓患者分為：

（10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率）低危<15%、中危15％－20％高危20％－30％很高危>30％。心血管疾病的危險因素2004(TheRisks)收縮壓和舒張壓的水平（１-３級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常:總膽固醇>6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl),或

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管疾病家族史:發(fā)病年齡男<55歲；女<65歲腹型肥胖:腰圍男>=85cm,女>=80cm肥胖C反應(yīng)蛋白>=1mg/dl

左心室肥厚伴隨的臨床疾患(Otherharms)腦血管疾病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐)男>133mol/L(1.5mg/dl)

女>124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿(>300mg/24h)腎功能衰竭:血肌酐>177mol/L(2.0mg/dl)心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫

糖尿病空腹血糖=>7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖=>11.1mmol/L(200mg/dl)高血壓治療(Therapy)

主要目的：降低心血管病的死亡和病殘的總危險干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.高脂血癥或糖尿病)處理病人同時存在的各種臨床情況

未達到目標血壓值高血壓治療的步驟開始或繼續(xù)改善生活方式減輕體重限制飲酒增加體育活動限鹽適量補鉀適量鈣和鎂戒煙減少飽和脂肪酸和膽固醇

非藥物治療措施

(NON-PharmacologicManagement)減輕體重，BMI<=24采用合理膳食：

－限制鈉鹽：每人每日<6克

－減少脂肪：占總熱量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鮮奶

－控制飲酒：每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙

提高降壓治療依從性的措施(compliable)醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通讓患者與家屬知道治療計劃強調(diào)按時服藥，解釋治療過程可能出現(xiàn)的副作用

血壓控制目標值(Thegoats):一般患者<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟<130/80mmHg收縮期高血壓140－150/60－70mmHg主要降壓藥物種類(Antihypertensivemedicine)利尿劑(Diuretics)

?阻滯劑(Betablockers)

鈣拮抗劑(Calciumchannelblocker)

ACE抑制劑(ACEinhibitors)

血管緊張素II受體拮抗劑(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滯劑(Alphablocker)固定劑量復(fù)方降壓制劑

利尿劑(Diuretics)作用機理：通過排鈉、減少細胞外容量，降低外周血管阻力適應(yīng)癥：輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心衰禁用： 痛風(fēng)限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠

利尿藥(Diuretics)藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)噻嗪類利尿藥雙氫氯噻嗪12.5-2mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸氯噻酮12.5-2mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸吲達帕胺1.25-2,5mgQD血鉀袢利尿藥布美他尼0.5-4mgBID,TID血鉀呋噻米40-240mgBID,TID血鉀保鉀利尿藥阿米洛利5-10mgQD血鉀螺內(nèi)酯25-100mgQD血鉀男性乳房發(fā)育氨苯蝶啶25-100mgQD血鉀?阻滯劑(Betablockers)作用機理：通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機制適應(yīng)癥：輕／中度高血壓

勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，II-III度AVB限制： １型糖尿病

阻滯劑(Betablockers)藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制美托洛爾50-100mgQD支氣管痙攣,心功能抑制阿替洛爾12.5-50mgQD,BID支氣管痙攣,心功能抑制倍他洛爾5-20mgQD支氣管痙攣,心功能抑制比索洛爾2.5-10mgQD支氣管痙攣,心功能抑制鈣拮抗劑(CCB)

作用機理：通過阻滯細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內(nèi)，減弱興奮－收縮耦連，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病。鈣拮抗劑(CCB)藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)硝苯地平15-30mgTID水腫,頭痛,潮紅緩釋片\膠囊10-20mgBID水腫,頭痛,潮紅控釋片\膠囊30-120mgQD水腫,頭痛,潮紅尼群地平20-60mgBID,TID水腫,頭痛,潮紅尼卡地平60-90mgBID水腫,頭痛,潮紅尼索地平20-60mgQD水腫,頭痛,潮紅非洛地平緩釋片2.5-5mgQD水腫,頭痛,潮紅氨氯地平2.5-10mgQD水腫,頭痛,潮紅拉西地平4-4mgQD水腫,頭痛,潮紅血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作用機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少，并抑制緩激肽降解。適應(yīng)癥：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,雙側(cè)腎動脈狹窄

血肌酐>3mg/dl,高血鉀

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)卡托普利25-150mgTID,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫依那普利5-40mgBID咳嗽,血鉀高,血管性水腫苯那普利5-40mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫賴諾普利5-40mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫雷米普利1.25-10mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫西拉普利2.5-5mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫培哚普利4-8mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫喹那普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫群多普利0.5-2mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫地拉普利15-60mgBID咳嗽,血鉀高,血管性水腫咪噠普利2.5-10mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫.

血管緊張素II受體拮抗劑AngiotensinIIreceptorblocker

作用機制：通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。

血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)氯沙坦50-100mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀纈沙坦80-160mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀依貝沙坦150-300mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀替米沙坦20-80mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀坎地沙坦4-16mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀

阻滯劑(Alphablockers)限制： 體位性低血壓適應(yīng)癥：各類高血壓，前列腺肥大

藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)多沙唑嗪1-16mgQD體位性低血壓哌唑嗪2-30mgBID,TID體位性低血壓特拉唑嗪1-20mgQD體位性低血壓

用藥選擇(medicinechoices)

心力衰竭 ACEI,利尿劑，CCB?

老年收縮期高血壓利尿劑，CCB(雙氫吡啶類，長效） 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB

輕中度腎功能不全 ACEI

(非腎血管性） 心肌梗死 ?阻滯劑，ACEI

穩(wěn)定型心絞痛 ?阻滯劑，CCB

脂質(zhì)代謝紊亂 阻滯劑，ACEI,CCB

妊娠 甲基多巴，阻滯劑 前列腺肥大 阻滯劑

不宜用(forbidden)

哮喘，抑郁癥 ?阻滯劑

痛風(fēng) 利尿劑 心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 ?阻滯劑，

CCB（非二氫吡啶類）

腎血管疾病 ACEI,ARB

周圍血管病 ?阻滯劑 肝臟疾病 甲基多巴，

拉貝洛爾

血脂紊亂 ?阻滯劑，利尿劑（大劑量）

妊娠 ACEI,ARB，利尿劑

推薦的降壓聯(lián)合治療方案2004

RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine

現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合:*

利尿藥和阻滯劑*

利尿藥和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑(二氫吡啶)和阻滯劑*

鈣拮抗劑和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑和利尿藥*

阻滯劑和阻滯劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。

并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

(SyndromeTherapy)腦血管?。篈RB、CCB、ACEI或利尿劑。

冠心病：ACEI、β受體阻滯劑、長效CCB。

心力衰竭：ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑。慢性腎功能衰竭：CCB＋利尿劑＋ACEI糖尿?。篈CEI＋CCB＋利尿劑。頑固性高血壓治療尋找原因，繼發(fā)性高血壓？其它原因？血壓測量錯誤？降壓治療方案合理否？藥物干擾降壓作用？容量超負荷：食Na過多，肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性神功能不全？胰島素抵抗？高血壓急癥(HypertensionCrisis)

治療原則：迅速降壓

控制性降壓合理選擇降壓藥降壓藥應(yīng)用

(someAntihypertensivemedicine’susage)硝普鈉:10－25μg/min硝酸甘油：靜滴開始時5－50μg/min尼卡地平：0.5-6μg/kg·min地爾硫卓：5－15mg/h靜滴拉貝洛爾：開始時緩慢靜注50mg，以后每15分鐘重復(fù)注射（總量<300mg）或0.5－2mg/min靜滴。常見高血壓急癥處理

DealwithHypertensionCrisis急性冠脈綜合征：硝酸甘油或地爾硫卓靜滴。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油和利尿劑。腦出血：原則上不實施降壓治療，血壓>200/130mmHg時，才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標血壓不能低于160/100mmHg。繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。腎實質(zhì)性高血壓

病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。

治療：嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。腎血管性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干狹窄引起的高血壓。

病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化。