胎兒窘迫胎膜早破培訓(xùn)課件

胎兒窘迫胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫

FETALDISTRESS概念胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合征狀急性常發(fā)生在分娩期慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重病因急性缺氧-母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或臍帶血循環(huán)障礙所致。如：前置胎盤、胎盤早搏，臍帶異常，母體嚴(yán)重的血循環(huán)障礙導(dǎo)致的胎盤關(guān)注急劇減少，縮宮素使用不當(dāng)，孕婦應(yīng)用麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量。慢性缺氧如：母體血氧含量不足如先天性心肺疾病及重度貧血；子宮胎盤血管硬化、狹窄梗死如妊高癥、妊娠合并高血壓、腎炎、糖尿病及過(guò)期妊娠；胎兒嚴(yán)重的心肺疾病。病理生理變化輕、中度或一過(guò)性缺氧→無(wú)嚴(yán)重后果長(zhǎng)時(shí)間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥如：胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱臨床表現(xiàn)及診斷急性胎兒窘迫：1、胎心率異常：無(wú)宮縮時(shí)胎心>160次/分或<120次/分，持續(xù)10分鐘以上；胎兒電子監(jiān)護(hù)出現(xiàn)多發(fā)性晚期減速或重度變異減速；胎心率小于100次/分，基線變異<5bpm，伴頻繁的晚期減速提示胎兒缺氧嚴(yán)重，可隨時(shí)胎死宮內(nèi)。2、羊水胎糞污染Ⅰ度淺綠色；Ⅱ深綠色或黃綠色；Ⅲ棕黃色、稠厚3、胎動(dòng)異常：初期頻繁，繼而較少，進(jìn)而消失。4、酸中毒：胎兒頭皮血Ph<7.2(7.25-7.35)po2<10mmHg（15-30）pco2>60mmHg(35-55)臨床表現(xiàn)及診斷慢性胎兒缺氧1、胎動(dòng)減少或消失。2、胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：NST無(wú)反應(yīng)；在無(wú)胎動(dòng)及宮縮時(shí)胎心>180次/分或<120次/分，持續(xù)10分鐘以上；基線變異頻率<5bpm；OCT可見(jiàn)中重度的變異減速及晚期減速。3、胎兒生物物理評(píng)分（課本53頁(yè)）：≤3分提示胎兒窘迫；4-7分提示胎兒缺氧。4.胎盤功能低下：尿中雌三醇及胎盤生乳素減低。5、羊水胎糞污染。臨床表現(xiàn)及診斷圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線臨床表現(xiàn)及診斷圖2：異常的胎心監(jiān)護(hù)曲線胎兒電子監(jiān)護(hù)異常NST無(wú)反應(yīng)型在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率﹥160bmp或﹤120bpm持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速羊水胎糞污染I度淺綠色，常見(jiàn)胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重

處理（急性胎兒窘迫）急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠

終止妊娠的指征宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過(guò)少胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.20

終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無(wú)論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備

終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無(wú)論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備

終止妊娠的指征妊娠近足月胎動(dòng)減少OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評(píng)分<3分者第二節(jié)胎膜早破

PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE,PROM

胎膜早破胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(prematureruptureofmemberane，PROM)妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破(PROMofterm)，占分娩總數(shù)的10％妊娠37周前稱足月前胎膜早破(pretermPROM，PPROM)，發(fā)生率為2.0％～3.5％孕周越小，圍生兒預(yù)后越差常引起早產(chǎn)及母嬰感染病因（多因素相互作用的結(jié)果）生殖道病原微生物上行感染引起胎膜炎使胎膜局部張力下降。羊膜腔內(nèi)壓力升高：雙胎、羊水過(guò)多、晚期性交。宮頸內(nèi)口松弛胎膜受力不均：頭盆不稱或胎位異常創(chuàng)傷某些微量元素或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏不良生活習(xí)慣對(duì)母體影響感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速隨著胎膜早破潛伏期延長(zhǎng)，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率↑還是產(chǎn)褥感染的常見(jiàn)原因胎盤早剝：最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發(fā)生率12.3％而最大池深度＞2cm，發(fā)生率僅3.5％

對(duì)胎兒母體影響早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等感染肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染臍帶脫垂或受壓胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征臨床表現(xiàn)90％患者突感較多液體從陰道流出，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆肛檢上推胎兒先露部時(shí)，見(jiàn)液體從陰道流出有時(shí)可見(jiàn)流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表現(xiàn)隱匿羊膜腔感染，常出現(xiàn)母兒心率增快流液后常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張

胎膜早破的診斷1、臨床癥狀。2、輔助檢查。陰道液pH值測(cè)定（正確率可達(dá)90％）：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5陰道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大注意假陽(yáng)性可能陰道液涂片檢查（正確率可達(dá)95％）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見(jiàn)到羊齒植物葉狀結(jié)晶0.5％硫酸尼羅藍(lán)染色→桔黃色胎兒上皮細(xì)胞蘇丹III染色→黃色脂肪小粒

胎膜早破的診斷羊膜鏡檢查（直視胎兒先露部）：看不到前羊膜囊即可診斷。胎兒纖維結(jié)合蛋白：宮頸及陰道分泌物>0.05mg/L。羊膜腔感染檢測(cè)：羊水細(xì)菌培養(yǎng)；羊水涂片革蘭染色細(xì)菌培養(yǎng)；血中C-反應(yīng)蛋白的測(cè)定>8mg/L，提示羊膜腔感染。彩超示羊水過(guò)少可協(xié)助診斷。足月胎膜早破的治療觀察12～24h，80％患者可自然臨產(chǎn)羊水↓且CST示頻繁VD→羊膜腔輸液；VD改善，產(chǎn)程順利→等待自然分娩，否則剖宮產(chǎn)術(shù)若未臨產(chǎn)，但明顯感染→立即抗生素治療+終止妊娠如檢查正常破膜后12h→抗生素預(yù)防感染破膜24h未臨產(chǎn)且無(wú)頭盆不稱→引產(chǎn)足月胎膜早破的治療是胎膜早破的治療難點(diǎn)延長(zhǎng)孕周同時(shí)避免或控制感染處理原則：胎肺不成熟，無(wú)明顯臨床感染征象，無(wú)胎兒窘迫，則期待治療胎肺成熟或有明顯臨床感染征象，則應(yīng)立即終止妊娠對(duì)胎兒窘迫者，應(yīng)針對(duì)宮內(nèi)缺氧的原因進(jìn)行治療足月胎膜早破的治療（期待治療）密切觀察，避免不必要的肛門及陰道檢查應(yīng)用抗生素（可間斷給藥）：B族鏈球菌感染→青霉素支原體或衣原體感染→紅霉素或羅紅霉素如不明確→選用FDA分類為B類的廣譜抗生素若破膜后長(zhǎng)時(shí)間不臨產(chǎn)，且無(wú)明顯感染征象→停用抗生素足月胎膜早破的治療（期待治療）宮縮抑制劑應(yīng)用預(yù)防早產(chǎn)羊膜腔輸液補(bǔ)充羊水：孕周小→幫助胎肺發(fā)育產(chǎn)程中出現(xiàn)明顯臍帶受壓表現(xiàn)→緩解臍帶受壓腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟倍他米