李毅寧（廈門）：淺談CRPC外科干預的臨床價值

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院李毅寧李毅寧

淺談CRPC手術干預的臨床價值Castration-ResistantProstateCancer（CRPC）

CRPC的診斷標準2016EAU2016中國去勢抵抗性前列腺癌診治專家共識血清睪酮達去勢水平*且以下條件滿足一項即可：生化進展：相隔一周,連續(xù)3次PSA上升,較最低值升高50%以上，且PSA>2ng/ml影響學進展：骨掃描發(fā)現(xiàn)≥2個骨病灶或RECIST（實體瘤療效評價）評估軟組織病灶增大注：僅僅癥狀的進展不足以診斷CRPC2015AUA血清睪酮達去勢水平*PSA升高幅度超過最低值25%，升高值大于2ng/mL，≥3周進行二次確認2014CUA血清睪酮達去勢水平*相隔一周,連續(xù)3次PSA上升,較最低值升高50%以上StGallen（圣加侖）共識對CRPC定義的討論94%專家認為，診斷CRPC的前提是患者血清睪酮已達去勢水平。94%專家認為，在血清睪酮達去勢水平下，確認有PSA進展，足以診斷CRPC，不需等待抗雄（第一代抗雄藥物）撤除之后，才做判定。GillessenS,etal.AnnalsofOncology00:1–16,2015CRPC的定義血清睪酮達去勢水平：睪酮水平<50ng/dL或<1.7nmol/L生化進展：相隔一周,連續(xù)3次PSA上升,較最低值升高50%以上，且PSA>2ng/ml或影響學進展：骨掃描發(fā)現(xiàn)≥2個骨病灶或RECIST（實體瘤療效評價）評估軟組織病灶增大根據(jù)影像學檢查

ＣＲＰＣ分成轉移性和非轉移性臨床研究顯示，高達30%左右mCRPC患者

前列腺癌轉移病變被漏診作者無癥狀性骨轉移Yu(n=2577)132%（范圍18%?46%）Crawford(n=208)237%M0-CRPC患者研究中的非預期骨轉移比例臨床研究的樣本分析顯示，M0-CRPC患者通過進一步檢測發(fā)現(xiàn)有高達30%左右患者是M1期1-3。1.

YuEY,etal.JUrol.2012;188(1):103-109.

2.

CrawfordED,etal.THEJOURNALOFUROLOGY.2015;193(4S):e934.

3.

VaenaDA,etal.JClin

Oncol.2010;30(suppl5;abstract241).美國RADAR工作組：

早期識別前列腺癌轉移病變的影像學評估建議目標：早期確定轉移病變新診斷患者如果有以下2項標準陽性時應掃描高危和中危患者：PSA水平>10ng/mlGleason評分>7可捫及病變（T2b）生化學復發(fā)的患者PSA水平5~10ng/ml時進行首次掃描如果既往掃描陰性：PSA=20ng/ml時進行第二次掃描，以后每次PSA水平增倍時掃描（根據(jù)每3個月的PSA檢測結果）M0去勢抵抗的患者PSA水平2ng/ml時：進行首次掃描如果既往掃描陰性：PSA=5ng/ml時進行第二次掃描，以后每次PSA水平增倍時掃描（根據(jù)每3個月的PSA檢測結果）RADAR（RadiographicAssessmentsforDetectionofAdvancedRecurrence，檢測晚期復發(fā)的影像學評估工作組）

CrawfordED,etal.Urology.

2014;83(3):664-9.明確CRPC的治療目標降低PSA降低LDH提高患者治療依從性延長患者生存（OS）JaneJijunLiu,etal.Cancercontrol.2013;20(3):181-187CRPC是不可治愈性疾病治療目標為：改善患者生活質量（QoL）CRPC的治療選擇2010年以前2010年以后二線內分泌治療第一代抗雄藥物抗雄撤退及抗雄藥替換甾體類激素(糖皮質激素,雌激素）酮康唑化療磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌多西他賽免疫治療無放射性藥物治療無二線內分泌治療第一代抗雄藥物抗雄撤退及抗雄藥物替換甾體類激素(糖皮質激素,雌激素）酮康唑新型內分泌治療阿比特龍恩雜魯胺化療磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌多西他賽卡巴他賽免疫治療Sipuleucel-T放射性藥物治療鐳-223能否對CRPC進行外科干預？外科干預的手段

“根治性”手術

“姑息性”TURP

外放療或粒子置入內放療

冷凍治療

手術去勢對進入CRPC的恐懼對并發(fā)癥的擔心奠定藥物去勢治療地位的重要臨床研究

Vogelzang研究8.VogelzangNJ,etal.Urology1995;46(2):220-226.研究設計研究終點內分泌療效腫瘤緩解率至治療失敗時間總生存期耐受性組織學確認具有可測量或可評估病灶的D2期前列腺癌成年男子預期存活>3個月無感染或術后并發(fā)癥(N=283)戈舍瑞林3.6mg/d(n=138)睪丸切除術(n=145)R手術去勢x戈舍瑞林去勢治療與手術去勢具有同等生存優(yōu)勢8.VogelzangNJ,etal.Urology1995;46(2):220-226.總生存率(%)0.00.20.40.60.81.0手術去勢(n=145)戈舍瑞林

(n=138)生存時間(周)04012016020024028032080P=0.42氬氦靶向冷凍消融（targetedcryoablationofprostatecancer，TCAP）挽救性TCAP

該研究納入413例在初始放療后局部復發(fā)、再接受冷凍治療的患者，年齡為70.2±6.8歲，平均臨床分期為T2a期，前列腺特異性抗原（PSA）水平為8.5±12.8ug/mL，平均隨訪時間為24.9±28.3個月，平均Gleason評分為7分。結果顯示，隨訪期間的活檢陽性率為4.8%，無生化進展生存曲線見下表。有關并發(fā)癥，發(fā)生直腸瘺0.8%，1年尿失禁發(fā)生率為6.3%，2年尿失禁發(fā)生率為0。在治療后24個月，37.8%的患者恢復性功能。由此，與傳統(tǒng)方法比較冷凍消融具有明顯補救性治療優(yōu)勢。有學者提出：冷凍治療有待探索。2008年，國際冷凍治療在線數(shù)據(jù)庫（COLD）公布了一組目前國際上最大規(guī)模的前列腺癌冷凍治療研究5年隨訪結果。前列腺癌放射性粒子植入治療來自美國10個臨床腫瘤中心的放射腫瘤學家、美國放射學院（ACR）、美國放射腫瘤學會（ASTRO）以及美國近距離治療協(xié)會（ABS）聯(lián)合在2010年美國紅皮雜志《IntJRadiationOncologyBiolPhys》上發(fā)表了《經會陰永久性前列腺癌放射性粒子植入治療臨床實踐指南》：前列腺癌放射性粒子植入治療后PSA生化失敗的定義尚未確定。我院自2016年起，開展前列腺癌放射性粒子植入治療(包括了nmCRPC)，療效有待觀察“姑息性”TURP原有姑息性TURP僅用于有排尿困難且又內分泌治療三個月無效的病人。針對CRPC的病人，是否從中獲益，未見有相關報道。個人觀點：

對腫瘤進展無效，本質：極有限的減瘤操作

操作難度較大：對邊界深度識別困難。

或許對尿道出血有幫助CRPC,可否行“根治性”手術？1、CRPC與根治性手術根治性手術的適應癥：T1-2cT3a：結合輔助內分泌治療或放療T3b-T4：嚴格篩選后，可行根治性手術并輔以綜合治療N1：主張根治術并輔助治療2、寡轉移前列腺癌的手術（≠CRPC）

沒有統(tǒng)一的標準，但是有以下幾條要素選擇：?轉移負荷少（骨轉移≤5個，堿性磷酸酶正常，無骨痛，無實質臟器轉移)?內分泌治療敏感（前期內分泌治療后PSA<4）?前列腺體積大，有尿路梗阻癥狀?體能狀態(tài)好，無明顯并發(fā)病，無直腸侵犯2015年StGallen（圣加侖）共識對于原發(fā)癌灶與轉移癌灶是否接受局部治療？近2/3專家推薦寡轉移癌的患者應接受全身治療，認為系統(tǒng)全身治療在寡轉移性前列腺癌患者的治療中起了非常重要的作用，局部治療僅作為一種輔助治療。NCCN:

補救性RP是局部復發(fā)但無轉移的合適患者的治療方案CRPC，能否行外科根治手術？nmCRPC

參照手術指征mCRPC參照寡轉移的手術探索能否對CRPC進行外科干預？“爭取機會”避免“過度治療”由于前列腺本身的進展，局部復發(fā)，和/或盆腔或腹膜后淋