休克最新版本課件

休克(Shock)休克(Shock)休克的定義定義：各種致病因素引起的有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理變化過程。特點(diǎn)：有效循環(huán)血容量不足核心：組織灌注不足本質(zhì)：組織細(xì)胞缺氧結(jié)果：器官功能障礙（呼吸、腎臟、循環(huán)、神經(jīng)、血液、胃腸道、肝臟）休克的定義定義：各種致病因素引起的有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致組休克的臨床癥狀1.休克早期（代償期）：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正常或稍低，收縮壓在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脈壓低于2.66kPa（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。休克的臨床癥狀1.休克早期（代償期）：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人休克最新版本課件2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克：血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克：血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。休克最新版本課件3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，休克最新版本課件休克的血流動(dòng)力學(xué)分類

休克的血流動(dòng)力學(xué)分類一低血容量休克原因：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液等-失血性休克：消化道大出血、肝脾破裂、宮外孕、產(chǎn)后大出血-創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折和擠壓傷-燒傷性休克：創(chuàng)面的大量血漿的滲出丟失-失液性休克：重癥胰腺炎、消化道梗阻、腹瀉和消化道漏等。一低血容量休克原因：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液等二心源性休克病因：心肌梗死、心律失常、心包填塞、心肌抑制機(jī)制：在前負(fù)荷正常狀態(tài)下心臟泵功能減弱或喪失引 起的心排出量與代謝不匹配。二心源性休克病因：心肌梗死、心律失常、心包填塞、心肌抑制三分布性休克病因－膿毒性休克：肺部感染、各種嚴(yán)重的外科感染、急性腸梗 阻、消化道穿孔、壞死等。－神經(jīng)源性休克：高度緊張、驚恐、高位脊髓損傷、腦疝、 顱內(nèi)高壓。－過敏性休克：藥物或血制品，如青霉素、靜脈中成藥； 蟲、蛇、蜂咬傷。－內(nèi)分泌性休克：腎上腺皮質(zhì)功能不全－全身炎癥反應(yīng)性休克：重癥胰腺炎、燒傷、創(chuàng)傷的急性反應(yīng)期。三分布性休克病因

機(jī)制：血管收縮舒張功能調(diào)節(jié)的異常－體循環(huán)阻力正?；蛟龈撸喝萘垦軘U(kuò)張致血 容量相對(duì)不足－體循環(huán)阻力降低：血液在體內(nèi)的重新分布機(jī)制：血管收縮舒張功能調(diào)節(jié)的異常全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥和多器官功能不全綜合征的標(biāo)準(zhǔn)SIRS：滿足下述其中兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即為SIRS。1、T>38℃,HR>90次/分，2、R>20次/分,3、WBC>12×109/L或<4×109/L或不成熟細(xì)胞占10％。Sepsis:一般情況下SIRS伴有明確的感染灶(免疫過度抑制病人可能例外)Severesepsis(Septicshock):sepsis伴有血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。MODS：器官功能不能維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)的狀態(tài)。全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥和多器官功能不全綜合征的標(biāo)準(zhǔn)SI感染性休克(SepticShock)定義：全身炎癥反應(yīng)綜合征伴有明確的感染灶和血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。感染性休克(SepticShock)定義：全身炎癥反應(yīng)綜合四梗阻性休克病因：腔靜脈梗阻、心包填塞、心瓣膜狹窄、 肺動(dòng)脈栓塞。機(jī)制：心臟內(nèi)、外流出道的梗阻引起心排量與代謝 的不匹配。四梗阻性休克五新的休克分型顯性失代償休克：包括所有典型的休克臨床特點(diǎn)隱匿性代償休克：血壓正常，心率<100次/分、尿量>30ml/h，也無(wú)高乳酸血癥。但胃腸道仍處于缺血狀態(tài)和V/Q不匹配引起的呼吸功能障礙(非ARDS)?？沙霈F(xiàn)在休克早期，也可見于未徹底復(fù)蘇后。五新的休克分型顯性失代償休克：包括所有典型的休克臨床特點(diǎn)

休克的病理生理變化休克的病理生理變化(一)基本病理生理變化和

組織有效灌注的條件休克發(fā)生的基本病理生理變化有效循環(huán)血容量減少致組織器官灌注減少。組織實(shí)現(xiàn)有效灌注的條件－充足血容量：不足則心排量下降－正常血管容積：20％真毛細(xì)血管交替開放，占 總血容量的6％。－良好心臟泵功能：泵衰竭則心排量降低。(一)基本病理生理變化和

組織有效灌注的條件休(二)正常微循環(huán)的組成

微動(dòng)脈

后微動(dòng)脈通血毛細(xì)血管(直捷通路)毛細(xì)血管前括約肌A-V吻合

真毛細(xì)血管微靜脈(二)正常微循環(huán)的組成

(三)休克代償期病理生理變化1.機(jī)體代償維持血壓有效循環(huán)血容量降低主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇壓力感受器＋血管舒縮中樞＋

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)＋交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)＋水、鈉潴留血管收縮大量?jī)翰璺影丰尫?/p>

血壓維持正?；蛏?三)休克代償期病理生理變化2.微循環(huán)缺血、缺氧

微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮微循環(huán)灌注減少微循環(huán)缺血、缺氧毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管后括約肌開放毛細(xì)血管內(nèi)壓降低組織液進(jìn)入微循環(huán)(自身輸液)A－V直捷通路循環(huán)血容量增加微循環(huán)內(nèi)液體“只出不進(jìn)”微循環(huán)缺血、缺氧2.微循環(huán)缺血、缺氧

微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌收縮

(四)休克失代償期的病理生理變化1.血壓降低微循環(huán)持續(xù)缺血缺氧無(wú)氧代謝增加引起酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張毛細(xì)血管后括約肌仍持續(xù)收縮毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)液體“只進(jìn)不出”血液淤滯毛細(xì)血管內(nèi)壓升高毛細(xì)血管滲漏有效循環(huán)血容量降低血壓下降(四)休克失代償期的病理生理變化2.DIC血液淤滯微循環(huán)缺血缺氧血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)微血栓形成細(xì)胞因子釋放DIC

全身炎癥反應(yīng)

MODS2.DIC血液淤滯3.氧代謝障礙組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)問題缺氧無(wú)氧代謝增加

ATP生成減少肝功能下降乳酸大量產(chǎn)生 乳酸代謝降代謝性酸中毒

組織細(xì)胞器功能降低 組織功能降低 MODS3.氧代謝障礙組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)問題4.內(nèi)臟器官損傷休克失代償內(nèi)臟缺血、缺氧內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞受損全身炎癥反應(yīng)綜合征

MODS4.內(nèi)臟器官損傷休克失代償臨床表現(xiàn)休克的臨床特點(diǎn)

項(xiàng)目休克代償期休克失代償期望神志精神清楚、但緊張、驚恐、痛苦意識(shí)淡漠、甚至昏迷皮膚色澤開始蒼白蒼白、肢端青紫、花斑診外周循環(huán)正常表淺靜脈塌陷問口渴有極度口渴，也可無(wú)主訴胸悶輕度心前區(qū)不適嚴(yán)重的胸悶、胸痛診尿量正常尿少或無(wú)尿觸皮膚溫度些許發(fā)涼肢端冰冷或濕冷診脈搏有力，100次/分以下細(xì)速或摸不清楚聽肺呼吸音粗干、濕性羅音診血壓收縮壓正常、舒張壓升高，脈壓縮小收縮壓<90mmHg或測(cè)不出評(píng)失血量800ml以下800～1600ml以上估臨床表現(xiàn)休克的臨床特點(diǎn)診斷原發(fā)?。悍彩谴嬖趪?yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大出血、重癥胰腺炎、 重度感染、過敏和心臟病史的病人，應(yīng)想到休 克。臨床表現(xiàn)：除上述臨床特點(diǎn)外，如果血壓的升高和心率加快同時(shí) 存在，應(yīng)考慮休克已經(jīng)發(fā)生；而血壓低于90mmHg以 下，則休克進(jìn)入失代償期。診斷休克的監(jiān)護(hù)(一)休克觀測(cè)指標(biāo)1.意識(shí)狀態(tài)：反映腦組織的灌注。清楚；淡漠。2.生命體征：①體溫：體溫恢復(fù)到正常表明休克得到控制②脈搏或心率：心率加快在血壓降低前；血壓降低而心率不加快，提示預(yù)后很差；血壓正常，心率逐漸恢復(fù)正常，表示休克得到糾正。③呼吸頻率：呼吸頻率逐漸恢復(fù)正常，也表明休克的好轉(zhuǎn)。④血壓：早期舒張壓升高;抑制期，BP<90mmHg,脈壓<20mmHg;血壓回升和脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。盡管維持血壓穩(wěn)定是抗休克的重要指標(biāo)，但血壓正常并不完全代表休克的糾正。休克的監(jiān)護(hù)(一)休克觀測(cè)指標(biāo)

3.皮膚溫度與色澤：休克抑制期，四肢濕冷；四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干 燥表明休克好轉(zhuǎn)(暖休克除外)4.休克指數(shù)：脈率/收縮壓(mmHg).0.5多無(wú)休克；>1.0-1.5有休克;>2.0嚴(yán)重休克。5.尿量：記錄每小時(shí)尿量<0.5ml/Kg.h表明灌注壓仍不夠或腎功能衰竭；>0.5ml/Kg.h表明休克糾正；但是，必需排除復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用高滲液體或應(yīng)激狀態(tài)高血糖引起的利尿、尿崩；尿少需排除尿管堵塞和尿道損傷外漏。3.皮膚溫度與色澤：休克抑制期，四肢濕冷；四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干

(二)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)適用征：嚴(yán)重組織灌注障礙；氧合功能改變 臨床作用：明確診斷；指導(dǎo)治療、判斷療效。

(二)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)適用征：嚴(yán)重組織

1.CVP：可反映液體復(fù)蘇、心功能或肺循環(huán)阻力程度。正常 6～12cmH2O；<6cmH2O,表示血容量不足； >15cmH2O，提示心功能不全或肺動(dòng)脈阻力較高； 超過20cmH2O，表示存在充血性心力衰竭。2.肺動(dòng)脈嵌壓(PCWP)和肺動(dòng)脈壓(PAP):反映肺靜脈、左心房壓和左心室前負(fù)荷。PAP在10－22mmHg;PCWP<6mmHg,容量嚴(yán)重不足，<12mmHg容量仍不足；12－15mmHg表示容量正?；虿蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；>15mmHg提示容量過多或左心功能不全。3.心排量(CO)與心臟指數(shù)(CI)：正常CO為4～6L/min；CO/BS為CI，正常2.5~3.5/(min.m2)；SVR＝{(MAP-CVP)/CO}×80,正常為100～130kPa.s/L.1.CVP：可反映液體復(fù)蘇、心功能或肺循環(huán)阻力程度。正常

2.器官氧代謝監(jiān)測(cè)①胃粘膜pH值(pHi)：胃腸道粘膜受損最早，恢復(fù)灌注最晚。正常值同動(dòng)脈血pH值，<7.35表示缺血缺氧。②頸內(nèi)靜脈血氧分壓：可間接反映神經(jīng)系統(tǒng)氧代謝2.器官氧代謝監(jiān)測(cè)(四)凝血功能監(jiān)測(cè)臨床上有顯著的出血傾向引起DIC的原因凝血酶原時(shí)間：超過正常值3秒血小板:<80×109/L或呈進(jìn)行性降低Fib<1.5g/L血栓彈力圖(四)凝血功能監(jiān)測(cè)臨床上有顯著的出血傾向

休克的治療休克的治療液體復(fù)蘇早期目標(biāo)（EGDT）：CVP：8~12mmHgMAP：65mmHg尿量：大于0.5ml/Kg.hScvO2或SvD2≥70%或65%液體復(fù)蘇早期目標(biāo)（EGDT）：一般處理體位:頭與雙下肢均抬高20?左右暢通氣道:雙鼻管輸O2開放靜脈通道:至少兩條靜脈通道或深靜脈置管低溫者保暖高熱者物理降溫一般處理體位:頭與雙下肢均抬高20?左右休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件膿毒癥和膿毒性休克診斷（Sepsis-3）Sepsis：

應(yīng)定義為對(duì)感染發(fā)生的機(jī)體反應(yīng)失控導(dǎo)致的致命性的臟器功能不全。在臨床上，Sepsis表現(xiàn)為SOFA評(píng)分升高至2分及以上，伴有大于10%的住院病死率。Septicshock：應(yīng)定義為Sepsis的一個(gè)特殊亞型，指伴有嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞功能、代謝異常，其病死風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單純的Sepsis。Septicshock表現(xiàn)為血容量充足情況下仍需要縮血管藥物來(lái)維持平均壓65mmHg以上或血清乳酸高于2mmol/L(>18mg/dL)；病死率可高于40%。quickSOFA(qSOFA)：

在院外、急診或普通病房，疑似感染的病人合并qSOFA2點(diǎn)以上的應(yīng)盡快鑒別出來(lái)，此類病人的預(yù)后相應(yīng)較差。Sepsis：

應(yīng)定義為對(duì)感染發(fā)生的機(jī)體反應(yīng)失控導(dǎo)致的致命性休克最新版本課件qSOFA出現(xiàn)神志改變收縮壓≤

100

mmHg或呼吸頻率≥

22

次/分qSOFA出現(xiàn)神志改變休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件

CVPMAPHctScvO2

≥6mmHg

≥65mmHg≥30%輸液→達(dá)標(biāo)不→升壓藥達(dá)標(biāo)不→RBC達(dá)標(biāo)不→多巴酚丁胺達(dá)標(biāo)；不→鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)>70%早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）CVPMA休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件休克最新版本課件學(xué)習(xí)要點(diǎn)正確認(rèn)識(shí)休克的本質(zhì)早期識(shí)別早期診斷了解Sepsis-3血乳酸在休克診斷及預(yù)后的重要性早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）及限制性液體復(fù)蘇學(xué)習(xí)要點(diǎn)正確認(rèn)識(shí)休克的本質(zhì)謝謝聆聽！謝謝聆聽！此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！休克(Shock)休克(Shock)休克的定義定義：各種致病因素引起的有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理變化過程。特點(diǎn)：有效循環(huán)血容量不足核心：組織灌注不足本質(zhì)：組織細(xì)胞缺氧結(jié)果：器官功能障礙（呼吸、腎臟、循環(huán)、神經(jīng)、血液、胃腸道、肝臟）休克的定義定義：各種致病因素引起的有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致組休克的臨床癥狀1.休克早期（代償期）：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘停湛s壓在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脈壓低于2.66kPa（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。休克的臨床癥狀1.休克早期（代償期）：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人休克最新版本課件2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克：血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克：血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。休克最新版本課件3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，休克最新版本課件休克的血流動(dòng)力學(xué)分類

休克的血流動(dòng)力學(xué)分類一低血容量休克原因：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液等-失血性休克：消化道大出血、肝脾破裂、宮外孕、產(chǎn)后大出血-創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折和擠壓傷-燒傷性休克：創(chuàng)面的大量血漿的滲出丟失-失液性休克：重癥胰腺炎、消化道梗阻、腹瀉和消化道漏等。一低血容量休克原因：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液等二心源性休克病因：心肌梗死、心律失常、心包填塞、心肌抑制機(jī)制：在前負(fù)荷正常狀態(tài)下心臟泵功能減弱或喪失引 起的心排出量與代謝不匹配。二心源性休克病因：心肌梗死、心律失常、心包填塞、心肌抑制三分布性休克病因－膿毒性休克：肺部感染、各種嚴(yán)重的外科感染、急性腸梗 阻、消化道穿孔、壞死等。－神經(jīng)源性休克：高度緊張、驚恐、高位脊髓損傷、腦疝、 顱內(nèi)高壓。－過敏性休克：藥物或血制品，如青霉素、靜脈中成藥； 蟲、蛇、蜂咬傷。－內(nèi)分泌性休克：腎上腺皮質(zhì)功能不全－全身炎癥反應(yīng)性休克：重癥胰腺炎、燒傷、創(chuàng)傷的急性反應(yīng)期。三分布性休克病因

機(jī)制：血管收縮舒張功能調(diào)節(jié)的異常－體循環(huán)阻力正?；蛟龈撸喝萘垦軘U(kuò)張致血 容量相對(duì)不足－體循環(huán)阻力降低：血液在體內(nèi)的重新分布機(jī)制：血管收縮舒張功能調(diào)節(jié)的異常全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥和多器官功能不全綜合征的標(biāo)準(zhǔn)SIRS：滿足下述其中兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即為SIRS。1、T>38℃,HR>90次/分，2、R>20次/分,3、WBC>12×109/L或<4×109/L或不成熟細(xì)胞占10％。Sepsis:一般情況下SIRS伴有明確的感染灶(免疫過度抑制病人可能例外)Severesepsis(Septicshock):sepsis伴有血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。MODS：器官功能不能維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)的狀態(tài)。全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥和多器官功能不全綜合征的標(biāo)準(zhǔn)SI感染性休克(SepticShock)定義：全身炎癥反應(yīng)綜合征伴有明確的感染灶和血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。感染性休克(SepticShock)定義：全身炎癥反應(yīng)綜合四梗阻性休克病因：腔靜脈梗阻、心包填塞、心瓣膜狹窄、 肺動(dòng)脈栓塞。機(jī)制：心臟內(nèi)、外流出道的梗阻引起心排量與代謝 的不匹配。四梗阻性休克五新的休克分型顯性失代償休克：包括所有典型的休克臨床特點(diǎn)隱匿性代償休克：血壓正常，心率<100次/分、尿量>30ml/h，也無(wú)高乳酸血癥。但胃腸道仍處于缺血狀態(tài)和V/Q不匹配引起的呼吸功能障礙(非ARDS)。可出現(xiàn)在休克早期，也可見于未徹底復(fù)蘇后。五新的休克分型顯性失代償休克：包括所有典型的休克臨床特點(diǎn)

休克的病理生理變化休克的病理生理變化(一)基本病理生理變化和

組織有效灌注的條件休克發(fā)生的基本病理生理變化有效循環(huán)血容量減少致組織器官灌注減少。組織實(shí)現(xiàn)有效灌注的條件－充足血容量：不足則心排量下降－正常血管容積：20％真毛細(xì)血管交替開放，占 總血容量的6％。－良好心臟泵功能：泵衰竭則心排量降低。(一)基本病理生理變化和

組織有效灌注的條件休(二)正常微循環(huán)的組成

微動(dòng)脈

后微動(dòng)脈通血毛細(xì)血管(直捷通路)毛細(xì)血管前括約肌A-V吻合

真毛細(xì)血管微靜脈(二)正常微循環(huán)的組成

(三)休克代償期病理生理變化1.機(jī)體代償維持血壓有效循環(huán)血容量降低主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇壓力感受器＋血管舒縮中樞＋

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)＋交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)＋水、鈉潴留血管收縮大量?jī)翰璺影丰尫?/p>

血壓維持正?；蛏?三)休克代償期病理生理變化2.微循環(huán)缺血、缺氧

微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮微循環(huán)灌注減少微循環(huán)缺血、缺氧毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管后括約肌開放毛細(xì)血管內(nèi)壓降低組織液進(jìn)入微循環(huán)(自身輸液)A－V直捷通路循環(huán)血容量增加微循環(huán)內(nèi)液體“只出不進(jìn)”微循環(huán)缺血、缺氧2.微循環(huán)缺血、缺氧

微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌收縮

(四)休克失代償期的病理生理變化1.血壓降低微循環(huán)持續(xù)缺血缺氧無(wú)氧代謝增加引起酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張毛細(xì)血管后括約肌仍持續(xù)收縮毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)液體“只進(jìn)不出”血液淤滯毛細(xì)血管內(nèi)壓升高毛細(xì)血管滲漏有效循環(huán)血容量降低血壓下降(四)休克失代償期的病理生理變化2.DIC血液淤滯微循環(huán)缺血缺氧血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)微血栓形成細(xì)胞因子釋放DIC

全身炎癥反應(yīng)

MODS2.DIC血液淤滯3.氧代謝障礙組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)問題缺氧無(wú)氧代謝增加

ATP生成減少肝功能下降乳酸大量產(chǎn)生 乳酸代謝降代謝性酸中毒

組織細(xì)胞器功能降低 組織功能降低 MODS3.氧代謝障礙組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)問題4.內(nèi)臟器官損傷休克失代償內(nèi)臟缺血、缺氧內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞受損全身炎癥反應(yīng)綜合征

MODS4.內(nèi)臟器官損傷休克失代償臨床表現(xiàn)休克的臨床特點(diǎn)

項(xiàng)目休克代償期休克失代償期望神志精神清楚、但緊張、驚恐、痛苦意識(shí)淡漠、甚至昏迷皮膚色澤開始蒼白蒼白、肢端青紫、花斑診外周循環(huán)正常表淺靜脈塌陷問口渴有極度口渴，也可無(wú)主訴胸悶輕度心前區(qū)不適嚴(yán)重的胸悶、胸痛診尿量正常尿少或無(wú)尿觸皮膚溫度些許發(fā)涼肢端冰冷或濕冷診脈搏有力，100次/分以下細(xì)速或摸不清楚聽肺呼吸音粗干、濕性羅音診血壓收縮壓正常、舒張壓升高，脈壓縮小收縮壓<90mmHg或測(cè)不出評(píng)失血量800ml以下800～1600ml以上估臨床表現(xiàn)休克的臨床特點(diǎn)診斷原發(fā)?。悍彩谴嬖趪?yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大出血、重癥胰腺炎、 重度感染、過敏和心臟病史的病人，應(yīng)想到休 克。臨床表現(xiàn)：除上述臨床特點(diǎn)外，如果血壓的升高和心率加快同時(shí) 存在，應(yīng)考慮休克已經(jīng)發(fā)生；而血壓低于90mmHg以 下，則休克進(jìn)入失代償期。診斷休克的監(jiān)護(hù)(一)休克觀測(cè)指標(biāo)1.意識(shí)狀態(tài)：反映腦組織的灌注。清楚；淡漠。2.生命體征：①體溫：體溫恢復(fù)到正常表明休克得到控制②脈搏或心率：心率加快在血壓降低前；血壓降低而心率不加快，提示預(yù)后很差；血壓正常，心率逐漸恢復(fù)正常，表示休克得到糾正。③呼吸頻率：呼吸頻率逐漸恢復(fù)正常，也表明休克的好轉(zhuǎn)。④血壓：早期舒張壓升高;抑制期，BP<90mmHg,脈壓<20mmHg;血壓回升和脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。盡管維持血壓穩(wěn)定是抗休克的重要指標(biāo)，但血壓正常并不完全代表休克的糾正。休克的監(jiān)護(hù)(一)休克觀測(cè)指標(biāo)

3.皮膚溫度與色澤：休克抑制期，四肢濕冷；四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干 燥表明休克好轉(zhuǎn)(暖休克除外)4.休克指數(shù)：脈率/收縮壓(mmHg).0.5多無(wú)休克；>1.0-1.5有休克;>2.0嚴(yán)重休克。5.尿量：記錄每小時(shí)尿量<0.5ml/Kg.h表明灌注壓仍不夠或腎功能衰竭；>0.5ml/Kg.h表明休克糾正；但是，必需排除復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用高滲液體或應(yīng)激狀態(tài)高血糖引起的利尿、尿崩；尿少需排除尿管堵塞和尿道損傷外漏。3.皮膚溫度與色澤：休克抑制期，四肢濕冷；四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干

(二)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)適用征：嚴(yán)重組織灌注障礙；氧合功能改變 臨床作用：明確診斷；指導(dǎo)治療、判斷療效。

(二)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)適用征：嚴(yán)重組織

1.CVP：可反映液體復(fù)蘇、心功能或肺循環(huán)阻力程度。正常 6～12cmH2O；<6cmH2O,表示血容量不足； >15cmH2O，提示心功能不全或肺動(dòng)脈阻力較高； 超過20cmH2O，表示存在充血性心力衰竭。2.肺動(dòng)脈嵌壓(PCWP)和肺動(dòng)脈壓(PAP):反映肺靜脈、左心房壓和左心室前負(fù)荷。PAP在10－22mmHg;PCWP<6mmHg,容量嚴(yán)重不足，<12mmHg容量仍不足；12－15mmHg表示容量正?；虿蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；>15mmHg提示容量過多或左心功能不全。3.心排量(CO)與心臟指數(shù)(CI)：正常CO為4～6L/min；CO/BS為CI，正常2.5~3.5/(min.m2)；SVR＝{(MAP-CVP)/CO}×80,正常為100～130kPa.s/L.1.CVP：可反映液體復(fù)蘇、心功能或肺循環(huán)阻力程度。正常

2.器官氧代謝監(jiān)測(cè)①胃粘膜pH值(pHi)：胃腸道粘膜受損最早，恢復(fù)灌注最晚。正常值同動(dòng)脈血pH值，<7