老年人常見疼痛的評(píng)估與護(hù)理

老年人常見疼痛的評(píng)估與護(hù)理

疼痛提示個(gè)體的防御功能或人的整體性受到侵害,是個(gè)體身心受到侵害的危害警告。盡管疼痛對(duì)各年齡階段人群的生活質(zhì)量均有較大影響,但對(duì)老年人的影響尤為顯著。疼痛作為老年常見疾病之一,目前尚未得到很好的控制。有些人認(rèn)為疼痛是正常的癥狀且是衰老不可避免的。致使患有疼痛癥狀的老年人不能得到及時(shí)和充分的治療與護(hù)理。因此,正確評(píng)估、護(hù)理老年人疼痛具有極大的挑戰(zhàn)性與重要性。前言PREFACE020304疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛的評(píng)估疼痛概論01概述目錄CONTENT概述01疼痛定義1、疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受,是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng),是大多數(shù)疾病的共同癥狀,疼痛包括感覺和情感兩個(gè)部分。2、癌痛是癌癥本身及診療過(guò)程中引起的疼痛。疼痛與痛苦1.疼痛(Pain)即生理性疼痛,一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感覺。2.痛苦(整體性痛苦,Totalsuffering)包括生理性疼痛、其他癥狀、心理冋題、社會(huì)問(wèn)題、不安等。1.老年人疼痛的特點(diǎn)多表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛,發(fā)生率高于普通人群。2.慢性、持續(xù)的疼痛嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量,引起心理和精神癥狀,導(dǎo)致睡眠礙、焦慮、抑郁、自卑甚至自殺的發(fā)生3.疼痛管理專業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)為主體的模式老年人疼痛的特點(diǎn)4.國(guó)內(nèi)外資料顯示,癌癥患者大約50%會(huì)感到不同程度的疼痛,約75%的晚期癌癥患者有疼痛問(wèn)題,其中40%~50%是中重度疼痛,另有25%~30%是非常劇烈的疼痛。癌性爆發(fā)痛是指在持續(xù)的基礎(chǔ)性癌痛背景上突然岀現(xiàn)短暫劇烈疼痛,簡(jiǎn)稱爆發(fā)痛。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),65%~83%的癌痛患者經(jīng)歷過(guò)癌性爆發(fā)痛,大部分患者對(duì)癌性爆發(fā)痛的控制不滿意5.對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理中的老年人,疼痛是一個(gè)主要問(wèn)題,71%的老年人有疼痛,其中75%又因?yàn)樘弁磳?dǎo)致功能障礙。2004年WHO確定“世界鎮(zhèn)痛日”為10月11日,提出慢性疼痛不僅是癥狀,更應(yīng)該被當(dāng)做疾病來(lái)進(jìn)行治療;疼痛治療需要團(tuán)隊(duì)來(lái)規(guī)范的完成治療,老年人疼痛的特點(diǎn)多表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛,發(fā)生率高于普通人群。老年人疼痛的特點(diǎn)藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。95%以上的急性疼痛老年人、80%~85%的癌性疼痛老年人和50%~60%的慢性疼痛老年人,通過(guò)藥物治療可以有效的控制02疼痛概論1.疼痛成為第五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫、疼痛(1)患者:過(guò)早止痛治療,到疾病晚期,止痛藥物無(wú)效(2)醫(yī)生:過(guò)早止痛治療,或長(zhǎng)期使用阿片藥物容易成癮(3)家屬:過(guò)早止痛治療,疾病晚期出現(xiàn)耐藥,無(wú)藥可用或需要量大,止痛藥物獲取困難。3.疼痛治療的現(xiàn)代觀念2.疼痛治療的傳統(tǒng)觀念:最大限度忍受疼痛(1)疼痛是一種疾病(2)癌痛是一種慢性疼痛,慢性疼痛由于不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性的疼痛可導(dǎo)致抑郁者精神障礙。(3)疼痛必須盡早得到規(guī)范化的治療,而且要達(dá)到充分鎮(zhèn)痛(4)阿片類藥物在晚期癌痛治療中有良好效應(yīng)03疼痛評(píng)估一.疼痛評(píng)估的原則1、相信患者的主訴（1）醫(yī)生要教會(huì)患者及家屬對(duì)疼痛評(píng)估的方法。(2)應(yīng)該以患者所說(shuō)的為主,而不是醫(yī)生的主觀判斷3.動(dòng)態(tài)評(píng)估:定期、全面地評(píng)估疼痛的發(fā)生、治療效果及歸轉(zhuǎn)。2.全面評(píng)估疼痛。1、征詢病史、體檢,了解腫瘤診治及發(fā)展過(guò)程。2、疼痛的性質(zhì)、對(duì)生活質(zhì)量的影響。3、藥物治療史、伴隨癥狀及體征。4、美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)、衛(wèi)生保健政策與研究所在臨床實(shí)踐指南中均強(qiáng)調(diào):疼痛存在及強(qiáng)度評(píng)估的唯一可靠指標(biāo)是患者的主訴。二、疼痛評(píng)估內(nèi)容(1)皮膚疼痛:定位明確,雙重痛感:先刺痛后燒灼痛(2)內(nèi)臟痛①類似內(nèi)臟痛:如胸膜、腹膜。②真性內(nèi)臟痛:比如膽絞痛、心絞痛、腎絞痛等。③真性內(nèi)臟痛特點(diǎn):位于深部,呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛,發(fā)生較慢而持續(xù),無(wú)“雙重痛感”,定位較不準(zhǔn)確。(3)深部痛:肌肉、肌鍵、筋膜、關(guān)節(jié)痛(4)牽涉痛:指內(nèi)臟或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過(guò)敏區(qū)。一般認(rèn)為持續(xù)而強(qiáng)烈的內(nèi)臟疼痛的沖動(dòng),經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)其元興奮,痛閾降低,以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動(dòng)引起痛覺或痛覺過(guò)敏。有助于判斷內(nèi)老臟病變部位,如膽囊疾病可引起右肩痛、心絞痛可引起左上肢內(nèi)側(cè)痛1、疼痛的部位及范圍二、疼痛評(píng)估內(nèi)容(1)軀體痛:皮膚、肌肉、骨骼疼痛通常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛和壓痛,疼痛部位明確;多見于骨轉(zhuǎn)移或手術(shù)后痛。（2)內(nèi)臟痛:腹部、胸部和盆腔臟器受癌腫浸潤(rùn),疼痛通常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛,疼痛部位不明確;多見擠壓痛、脹痛或牽拉痛。由于腹腔管狀結(jié)構(gòu)梗阻而引起的腹部絞痛往往表現(xiàn)為隨時(shí)間呈規(guī)律性地增強(qiáng)或減弱。這種疼痛起始微弱,后逐漸加重,到達(dá)一個(gè)高潮后又慢慢緩解,如此反復(fù)。造成梗阻的原因可能是輸尿管或膽總管病變、糞塊的梗阻、結(jié)石或感染等(3)神經(jīng)痛:癌腫浸瀾或治療引起的神經(jīng)末梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損,疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛,伴有感覺或運(yùn)動(dòng)功能喪失,多見于燒灼痛、鉗夾樣痛或觸電樣痛。老年人易患多種神經(jīng)痛,如帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛、截肢后的幻肢痛、坐骨神經(jīng)痛、腦卒中(中風(fēng))后的丘腦痛以及外周神經(jīng)病變導(dǎo)致的神經(jīng)源性痛等。(4)癌痛:癌癥的疼痛是全方位疼痛,包括軀體、心理、社會(huì)和精神的因素,可以說(shuō)是復(fù)雜性疼痛。老年癌癥患者的生活質(zhì)量有賴于疼痛的控制、鎮(zhèn)痛藥的使用以及阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的處理2、疼痛的性質(zhì)3、疼痛的程度010203疼痛程度0級(jí)無(wú)疼痛1級(jí)輕度疼痛:可忍受,能常生活睡眠2級(jí)中度疼痛:適當(dāng)十找睡眠,需用鎮(zhèn)靜藥3級(jí)重度疼痛:干擾趣眠,需用麻醉鎮(zhèn)靜藥4級(jí)劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀5級(jí)無(wú)法忍受,嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。數(shù)字評(píng)定量表(numericratinGsonle,NRs)NRS要求患者從0-10中選擇代表他們疼痛的數(shù)字,0表示無(wú)痛,10表示極痛,在老年人中應(yīng)用是一個(gè)可靠有效的疼痛強(qiáng)度量表。輕度痛(1-3),中度痛(4-6),重度痛(7-10)。04老年癡呆患者疼痛評(píng)估表(PADE)2003年Michael發(fā)展的一種新方法。PADE是根據(jù)面部表情、日?；顒?dòng)、照顧者的評(píng)價(jià)3方面發(fā)展起來(lái)的,包括24個(gè)項(xiàng)目,分為3個(gè)部分05非言語(yǔ)性疼痛指標(biāo)量表①量表由6個(gè)維度組成,包括非語(yǔ)言的聲音(表達(dá)疼痛、呻吟、喊叫、咕噥等)、痛苦表情(皺眉、緊閉眼睛、咬唇咬牙、扭曲的表情等)、保護(hù)性支撐、按摩痛處、坐立不安、語(yǔ)言訴說(shuō)。量表包括休息和運(yùn)動(dòng)兩種情況的評(píng)分②使用2分制,即出現(xiàn)為1分,不出現(xiàn)為0分?？偡?2分,1~2分為輕度疼痛,3分為中度疼痛、5~6分為重度疼痛。二、疼痛評(píng)估內(nèi)容4、疼痛時(shí)間的評(píng)估1)短暫性疼痛:一過(guò)性疼痛發(fā)作,由輕微損傷刺激引起,持續(xù)時(shí)間短暫。(2)急性疼痛:急劇發(fā)病,持續(xù)時(shí)間短,也可呈持續(xù)狀態(tài),常有較明顯的損傷存在。(3)慢性疼痛:發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來(lái),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),亦可呈間斷發(fā)作。很多慢性疼痛查不出明顯的損傷。5.疼痛發(fā)作的相關(guān)因素6.疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響7.疼痛治療史8.疼痛伴隨的癥狀:9治療用藥情況評(píng)估:評(píng)估老年人既往應(yīng)用止痛藥過(guò)程中有無(wú)出現(xiàn)問(wèn)題,服藥過(guò)程中疼痛有無(wú)發(fā)生變化,或者出現(xiàn)有藥物不能緩解疼痛。有無(wú)發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng),如便秘、惡心、嘔吐、排尿困難、頭暈、嗜睡及藥物依賴等。10鎮(zhèn)痛效果評(píng)估:對(duì)于首次主訴疼痛或疼痛評(píng)分≥3分的患者,應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估,并進(jìn)行必要的體格檢查,將評(píng)估結(jié)果記錄,協(xié)助醫(yī)生制定可行的疼痛治療方案,并根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整疼痛治療方案。疼痛的護(hù)理干預(yù)0301心理干預(yù)02觀察用藥效果，防治療不良反應(yīng)疼痛的護(hù)理干預(yù)鼓勵(lì)患者說(shuō)岀對(duì)疼痛的感受并給予充分的理解。采取良性暗示,引導(dǎo)患者擺脫痛苫意念或淡化疼痛意念,分散注意力;根據(jù)患者情況鼓勵(lì)患者參加文化娛樂(lè)活動(dòng),分散對(duì)疼痛的注意力。1.按時(shí)給藥,減少爆發(fā)痛。2.口服控/緩釋片,減少血藥濃度的波動(dòng)。3.從小劑量開始,若仍有疼痛,按原服用劑量的25%~50%逐漸加量,直至疼痛控制良好。4.想停藥時(shí),最初兩天減量25%~50%,隨后每天減量25%,直至日用量減至相當(dāng)于嗎啡30~60mg時(shí),可完全停藥,沒有成癮的困擾。5.對(duì)疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑,服用美施康定和奧施康定時(shí),記得整片吞服不可手掰開碾碎或咀嚼。常見藥物癌痛治療基礎(chǔ)用藥。解熱、止痛及抗炎作用。無(wú)耐藥性及依賴性,但有劑量極限性(天花板效應(yīng):劑量增加,療效不增,不良反應(yīng)增加)。如近限制劑量療效不佳時(shí),改用或合用阿片類藥。1、非甾體抗炎藥2、阿片類鎮(zhèn)痛藥1.弱阿片類止痛藥有天花板效應(yīng)。代表藥是可待因,每日總量不超過(guò)240mg。曲馬多治療中重度疼痛曲馬多每日總量不超過(guò)400mg,即使最大劑量其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度仍不如嗎啡。2.強(qiáng)阿片類止痛藥強(qiáng)阿片類止痛藥代表藥是嗎啡、芬太尼、羥考酮,包括鹽酸嗎啡即釋片、硫酸嗎啡口服液酸嗎啡控釋片、鹽酸嗎啡緩釋片、栒櫞酸芬太尼透皮貼劑、硫酸嗎啡栓。強(qiáng)阿片類止痛藥無(wú)天花板效應(yīng),劑量滴定。個(gè)體差異明顯。常見藥物副作用1.最常見,一般不能形成耐受2.預(yù)防:多飲水、多食含纖維素的食品,適當(dāng)活動(dòng);預(yù)防性地給予緩瀉劑3.治療:評(píng)估便秘原因及程度,根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥,必要時(shí)灌腸1、便秘2、惡心、嘔吐1.原因:服用阿片類藥物初期,興奮嘔吐中樞所致2.一般在用藥3~7天可以逐漸減輕或耐受。3.預(yù)防及治療:可以同時(shí)給予止吐藥3-5天以預(yù)防其發(fā)生;輕度治療——胃復(fù)安氯丙嗪等;)重度治療—格拉司瓊等解救治療1.通暢呼吸道,輔助通氣2.呼吸復(fù)蘇3.阿片拮抗劑:納洛酮。4.應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問(wèn)題常見藥物副作用1.表現(xiàn):思睡、嗜睡。2.原因:長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠,疼痛理想控制后的表現(xiàn)。若癥狀持續(xù)加重,警惕藥物過(guò)量。3.預(yù)防:初使用量不宜過(guò)高,或減低分次劑量,增加給藥次數(shù),或換用其他止痛藥或改變用藥途徑。3.過(guò)度鎮(zhèn)靜4.尿潴留1.發(fā)生率低于5%。2.預(yù)防:避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑,定時(shí)排尿(如4小時(shí)一次)3.處理方法:誘導(dǎo)自行排尿尿—后囑定時(shí)排尿流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、輕按膀胱區(qū):一次性導(dǎo)尿---后囑定時(shí)排尿。二、常見藥物副作用1.其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物,目的不是為了鎮(zhèn)痛,而是為了達(dá)到“欣快感”,這種對(duì)藥物的渴求行為所導(dǎo)致原因2.對(duì)心理依賴(成癮)的過(guò)于擔(dān)心,也是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要3.大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明:癌癥患者鎮(zhèn)痛使用阿片藥成癮及其罕見。5.成癮—依賴心理6.阿片類藥物的不良反應(yīng)及其預(yù)防1.預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始2.阿片類用藥全療程長(zhǎng)期預(yù)防便秘3.個(gè)體化滴定劑量避免出現(xiàn)過(guò)度4.備用呼吸抑制解救用藥:納洛酮5、重要器官功能不全慎用6.不推薦哌替啶疼痛相關(guān)知識(shí)的教育1.老年人疼痛問(wèn)題可以根據(jù)具體情況選擇非藥物治療和藥物治療相結(jié)合的方式進(jìn)行治療。2.按固定劑量不間斷的服藥。3.用藥應(yīng)從小劑量開始,按需要向大劑量調(diào)整。4.應(yīng)密切監(jiān)視藥物的效能及不良反應(yīng)。5.為控制藥物不良反應(yīng)預(yù)防