實用臨床基礎(chǔ)急腹癥處理

課程定位：醫(yī)學(xué)生進入后續(xù)的臨床階段所需掌握的共性知識和技能。該課程整合了每一位臨床醫(yī)生必須掌握并熟練處置的重要臨床問題的診治策略和疾病防治技術(shù)，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門臨床啟蒙課程。課程設(shè)置：課程教學(xué)采用理論授課和課后實踐相結(jié)合的形式。課后實踐根據(jù)課程內(nèi)容完成相應(yīng)的臨床病例收集、撰寫相應(yīng)的病例報告，并將此作為課程平時作業(yè)。課程考核：課程成績由平時作業(yè)成績（40%）和期末考核成績（60%）組成，60分合格。期末考核為學(xué)生自行挑選作業(yè)中的一例提交（按模版書寫）。授課老師精選優(yōu)秀病例，制作病案選，入選學(xué)生均成為該書的編者。課程郵箱：chenshujie2013@163.com，請于2014年3月30日前將作業(yè)和期末考核題上交。對于課程的任何問題均可發(fā)郵件，課程秘書負責答疑。實用臨床基礎(chǔ)課概要什么是臨床實踐基礎(chǔ)：臨床實踐過程中一定要了解的原則問題和必須掌握的基本診療技術(shù)課程目的：在面對臨床實際問題時能正確果斷地處理教學(xué)目標：使每一名醫(yī)生能終身受用教學(xué)要求：名醫(yī)實踐真知教育，學(xué)生實踐收集教案。急腹癥的處理姒健敏基本判斷（評估）首發(fā)、突發(fā)、劇烈的、難以忍受的腹痛，就診時間通常在6小時以內(nèi)，一般不超過24小時。一般都有明顯的伴隨癥狀（發(fā)熱、厥冷、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、出血、放射痛）一般都有明確的體征（腹膜刺激征、休克、腸鳴改變、黃疸）一般都能明確病因和器官（炎癥、破裂、梗阻、出血、栓塞、扭轉(zhuǎn)、中毒）基本處置判斷腹痛性質(zhì)（內(nèi)/外科?）即給與止痛（先行解痙后鎮(zhèn)痛）、靜脈通路補液和預(yù)防性抗菌處理血尿檢查重點是常規(guī)（血細胞、尿糖、尿酮）和淀粉酶（腹痛6-12小時后）腹部平片是常規(guī)（注意游離氣體、液平及橫膈上下、結(jié)石）有條件做胸腹盆CT（A）基本可以明確定位與定性（臟器炎癥和扭轉(zhuǎn)除外）B超和胃腸造影價值有限，一般不行胃腸鏡檢查不要忘記胸、盆、脊柱神經(jīng)及心電圖、血型和出凝血檢查膈下游離氣體右腰部結(jié)石正常腹部平片腸梗阻腸系膜上動脈栓塞主動脈夾層膽總管結(jié)石小腸扭轉(zhuǎn)小腸梗阻腸套疊胰腺水腫右輸尿管結(jié)石腹部游離氣體急性膽囊炎急性闌尾炎急腹癥特征指向性診斷?轉(zhuǎn)移性腹痛，麥氏點壓痛?腹痛伴黃疸，Murph’s征?腹痛伴血尿，腎區(qū)或臍旁腹直肌緣壓痛?腹痛伴嘔吐、腹瀉，腸鳴音活躍?游走性腹痛伴嘔吐、排便排氣停止，腸鳴亢進或停止?婦女下腹痛伴陰道流血，停經(jīng)或?qū)m頸移痛?老年腹痛伴房顫、偏癱，腸鳴先強后弱?青少年腹痛伴血尿，雙下肢外側(cè)皮膚對稱性瘀點?急腹癥特征指向性診斷轉(zhuǎn)移性腹痛，麥氏點壓痛-闌尾炎腹痛伴黃疸，Murph’s征-膽絞痛腹痛伴血尿，腎區(qū)或臍旁腹直肌緣壓痛-腎絞痛腹痛伴嘔吐、腹瀉，腸鳴音活躍-胃腸炎游走性腹痛伴嘔吐、排便排氣停止，腸鳴亢進或停止-腸梗阻婦女下腹痛伴陰道流血，停經(jīng)或?qū)m頸移痛-宮外孕老年腹痛伴房顫、偏癱，腸鳴先強后弱-腸缺血青少年腹痛伴血尿，雙下肢外側(cè)皮膚對稱性瘀點-過敏性紫癜急腹癥特征快捷診斷？腹痛伴發(fā)熱、腹水WBC增高?腹痛伴休克，Hb降低?伴隱血陽性?腹痛伴左季肋、腰背放射痛，血尿淀粉酶成倍增高或脂肪酶增高?腹痛伴意識障礙，尿糖尿酮陽性?腹痛伴黃疸，尿膽紅素陽性?腹痛伴腹瀉，糞隱血、紅白膿細胞陽性?腹痛伴腹肌強直，膈下游離氣體?腹痛伴嘔吐，腹部有氣液平?急腹癥特征快捷診斷腹痛伴發(fā)熱、腹水WBC增高-腹膜炎腹痛伴休克，Hb降低-出血、伴陰血陽性-溶血腹痛伴左季肋、腰背放射痛，血尿淀粉酶成倍增高或脂肪酶增高-胰腺炎腹痛伴意識障礙，尿糖尿酮陽性-酮癥酸中毒腹痛伴黃疸，尿膽紅素陽性-膽道梗阻腹痛伴腹瀉，糞隱血、紅白膿細胞陽性-胃腸炎腹痛伴腹肌強直，膈下游離氣體-胃腸穿孔腹痛伴嘔吐，腹部有氣液平-胃腸梗阻急腹癥禁忌的醫(yī)療措施腹痛性質(zhì)未明給于強鎮(zhèn)痛劑腹痛伴有休克還未糾正強行直立位腹部平片檢查腹痛未排除胃腸穿孔先給于腹腔穿刺或于胃腸造影和內(nèi)鏡檢查已知誤服強酸強堿的腹痛采用堿酸對抗“中和治療緩解疼痛”除明確的急性胃腸炎可在社區(qū)治療，一般都應(yīng)盡早轉(zhuǎn)等級醫(yī)院急診處理病例1男，84歲，農(nóng)民上腹痛伴惡心嘔吐半天患者半天前出現(xiàn)中上腹脹痛，陣發(fā)性加重，較劇難忍，伴惡心嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物。無肩背部放射，無畏寒寒戰(zhàn)，無頭暈黒曚，無黑便嘔血，無腹瀉，無胸悶氣急既往高血壓病史，不規(guī)則服用“北京零號”等藥物，血壓控制情況不詳查體：T38.2C，P96次/分，BP136/70mmHg；皮膚鞏膜無黃染，皮膚未見瘀點瘀斑。心律齊未及明顯雜音，雙肺呼吸音粗未及干濕羅音；腹肌略緊張，全腹壓痛，劍突下及右下腹明顯，反跳痛可疑陽性，腸鳴音未及；雙下肢無水腫尿常規(guī)正常肝膽胰脾及泌尿系BUS：膽囊壁毛糙、前列腺鈣化病例2患者，男，64歲，農(nóng)民主訴：劍突下悶脹痛伴惡心嘔吐4小時患者4小時前出現(xiàn)劍突下，持續(xù)性且較劇烈，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無背部放射痛，無發(fā)熱畏寒，無嘔血黑便，有肛門排氣既往體健，否認食物藥物過敏史長期服藥史。吸煙1包/天×20年，否認飲酒史體檢：神清，精神軟弱，急性面容，P106次/分，BP108/73mmHg，R20次/分，SpO295%，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，上腹部及臍上輕壓痛可疑，無反跳痛，腸鳴音6次/分，雙下肢無水腫。

血尿常規(guī)腹部平片及B超正常上消化道異物及腐蝕物處理姒健敏基本判斷（評估）80%-90%的誤吞異物可以自行排出（無毒不腐、光滑柔軟、小于2X5cm）10%可能進入呼吸道10%-20%的異物需要內(nèi)鏡取出，1%需要外科手術(shù)（嵌頓、有毒易腐、尖銳鋒利、大于2X8cm、內(nèi)鏡失敗或大量異物）異物定位可采用X線透視或胃腸造影環(huán)咽部、主動脈弓壓跡部、賁門、幽門、十二指腸上角、回盲瓣異物易嵌頓已通過幽門的異物一般都能自行排出；腐蝕物損傷程度與癥狀及口腔損傷與胃腸損傷可能不一致常見異物腐蝕物：食團、骨刺、假牙、硬幣、筆套、玩具、電池、針刀、毒藥丸、洗滌劑、清潔劑、酸堿、農(nóng)藥基本處置確認呼吸通暢并維護之，再明確異物性質(zhì)：有毒？腐蝕？透X線？了解形態(tài)和定位：X線透視、CT三維重建、胃腸造影、內(nèi)鏡探查決定治療方案：防嵌塞原則上在24小時內(nèi)排取出1，追蹤自然排出（最長72小時），可給緩瀉劑2，內(nèi)鏡取出（最好4-6小時內(nèi)），體外模擬3，外科手術(shù)（毒丸、已嵌頓6小時、大異物、多異物、可能腐蝕尖利物內(nèi)鏡失敗、未自行排出）自殘者及采用2，3措施的，需麻醉和氣管插管下進行診治內(nèi)鏡:見距門齒30cm處一魚骨兩端分別刺入食管壁兩側(cè).內(nèi)鏡超聲:見魚骨線樣高回聲，一端和胸主動脈呈切線方位，另一端指向胸椎(AO:主動脈；V：胸椎椎體；）AOV異物內(nèi)鏡介入時限和適宜器械硬幣上、中食管低位食管胃內(nèi)食管（引起梗阻）食團嵌塞食管（未引起梗阻）尖銳異物食管胃內(nèi)紐扣電池食管胃內(nèi)4－6小時12－18小時3－4周緊急或4－6小時8－10小時4－6小時4－6小時

緊急20分鐘－48小時或有癥狀時

1

23

4

異物種類取出時限適宜器械金屬抓鉗異物鉗圈套網(wǎng)籃抓鉗鱷嘴鉗圈套麻醉下擴張球囊方法圈套、網(wǎng)籃一些能引起食管和胃損傷的腐蝕性物質(zhì)強堿類氨堿性制品

強酸類鹽酸硝酸硫酸次氯酸鈉1

2

成分含有這種成分的制品清潔劑電池洗滌劑洗衣粉去垢劑鹽酸媒廁所清潔劑電池用酸家用漂白液IIa燒傷IIb和IIIa度燒傷I度燒傷觀察有無喉水腫口服H2RA或PPI激素抗生素無效觀察24小時1月后鋇餐檢查禁食收住監(jiān)護室靜脈給H2RA或PPI觀察48－72小時有無潛在穿孔處理腐蝕性損傷的推薦方法IIIb和IV燒傷禁用催吐劑禁用中和劑分別在2、4、6、8周行鋇餐檢查病情不穩(wěn)定手術(shù)治療激素使用仍有爭議，氣道受累時可考慮早期放鼻胃管支撐食管防狹窄，但禁止盲插處理異物和腐蝕物的禁忌措施不能排除食管有可能穿孔（如異物嵌頓6小時或強腐蝕物接觸后），行胃腸造影檢查采用酸堿中和對抗腐蝕物內(nèi)鏡下取易破損包裝的毒丸無麻醉氣管插管條件下內(nèi)鏡取食管嵌頓物腐蝕物、毒物不得采用催吐尖銳異物不得采用導(dǎo)瀉病例男性，16歲。咽部異物感伴胸骨后痛2小時午餐進食甲魚后咽部異物感，后有胸痛，氣急，惡心，未吐。無寒戰(zhàn)發(fā)熱。無既往病史及特殊服藥史，無過敏史體檢：T37C，P90，R28，Bp138/88mmHg,心肺聽診陰性，腹軟無壓痛，肝脾未觸及胃鏡檢查：距門齒31cm處食管中段一條索狀異物，其兩端分別插入食管壁內(nèi)支氣管鏡檢查:左支氣管狹窄內(nèi)鏡超聲:異物呈線樣強回聲。其一端穿透食管壁近胸椎椎體；另一端穿過食管壁至腔外左支氣管(AO:主動脈；LPA：左肺動脈；V：胸椎椎體；箭頭：指向異物）AOLPAVAOLPAV鼠齒鉗鉗夾取出異物后攝片,異物穿透處明顯糜爛、充血.異物:鱉骨病例女，73歲，退休工人因“誤吞棗核4小時”入院患者4小時前食用紅棗時誤吞棗核，咽部異物感明顯，尚可進食流質(zhì)，自行催吐不能緩解，無胸痛氣急，無發(fā)熱，無嘔血黑便。既往高血壓病史20余年，口服厄貝沙坦1#qd，血壓控制可查體：P83次/分，BP133/82mHg，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音；心律齊，未及明顯雜音；腹軟，無壓痛反跳痛。急性消化道大出血處置姒健敏基本判斷（評估）嘔血、瀉黑、便血伴有循環(huán)衰竭（出血800ml以上，血壓下降30/15mmHg,脈搏100次以上，少尿，紅細胞壓積35%以下）有無肝病、潰瘍病、結(jié)腸炎、出血性疾病史？有無酒后干嘔、藥物毒物、應(yīng)急外傷、侵入檢查？有無皮膚瘀斑、黃疸、營養(yǎng)不良體征80%-90%為自限性，15%-20%難以止血需外科診治需要內(nèi)外科、血液、內(nèi)鏡共同監(jiān)護基本處置監(jiān)護呼吸和循環(huán)估計出血量補充血容量（2：1輸入紅細胞）出血定位：上/中/下消化道？胃腸/膽道？出血定性:門高壓/炎癥/腫瘤（良惡）/畸形（憩室、血管）CT（A）的價值（出血定位、定性）血管活性藥物的緊急使用（生長抑素和垂體后葉素的類似物）；門高壓靜脈破裂給三腔管壓迫緊急（含術(shù)中）胃、腸鏡檢查和鏡下治療（噴灑、鉗夾、硬化、套扎、電凝、電切）緊急血管造影和栓塞治療消化道出血特征指向性診斷嘔紅血-食管、胃；嘔咖啡樣-胃、十二指腸連續(xù)的糊狀黑便-胃、十二指腸、空腸糊狀黑便繼而暗紅-空腸、回腸暗紅血便-回盲部、右半結(jié)腸暗紅繼而鮮紅-橫降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸鮮紅血便-乙、直腸出血前有慢性腹痛，出血后痛消失，食物（糞）血混凝-炎癥性出血出血時腹痛，先食物（糞）后血，陣發(fā)性全血性-血管性出血無痛性出血、漸進性加重，出血與貧血不成比-腫瘤性消化道大出血手術(shù)指征明確腫瘤、胃腸動脈瘺、Dieulafoy病、巨大憩室炎出血病因明確，經(jīng)內(nèi)科或內(nèi)鏡治療無效或準備行門脈高壓分流術(shù)持續(xù)出血，輸血超過6個單位，無論病因是否明確消化道大出血處置禁忌措施嘔血不排除賁門及食道粘膜出血用三腔管有缺血性疾病服抗凝藥者行緊急內(nèi)鏡手術(shù)有冠心病者給與垂體后葉素循環(huán)不穩(wěn)定者行緊急內(nèi)鏡檢查病例患者，男，39歲，大學(xué)教師4天前起無痛性糊狀黑便，每天1-2次，每次量約200G，無發(fā)熱，無腹痛腹脹腹瀉，無惡心嘔吐，無嘔血，未予重視。1天前患者出現(xiàn)頭暈乏力，尿量減少，但無頭痛暈厥及胸痛等，來我院急診。自病以來體重無明顯減輕。查體溫37.1°C，脈搏129次/分，呼吸25次/分，BP118/60mmHg；神清精神軟，貧血貌，心肺陰性，腹軟，無明顯壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進，雙下肢無水腫。

查血紅蛋白5.6g/dl，白細胞14.9x10^9/L，血小板151x10^9/L，中性粒60.1%；予抑酸、補液、備血等對癥支持治療后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白4.2g/dl。

終末期醫(yī)療照顧

（臨終護理）姒健敏基本判斷（評估）疾病治療措施無效、病情不可緩解、器官功能進行性衰退，預(yù)期6個月以內(nèi)離開人世有提高生存質(zhì)量、減輕肉體精神痛苦需求不能延長終末期、也不提供“安樂死”提供的醫(yī)療措施能夠滿足患者和家屬的愿望，但需防范可能被告謀殺或協(xié)助自殺必須有準備提供醫(yī)療以外的社會服務(wù)和法律援助，并考慮經(jīng)濟上的支付水平基本處置由有威望被信任者以同情和關(guān)懷的方式宣布進入終末期并告知病人（親屬）實情，肯定過去的共同努力及無可奈何的壽限得到終末期需求和醫(yī)療授權(quán)有關(guān)法律文件給于提高生存質(zhì)量、減輕痛苦的對癥治療對患者及家屬開展循序漸進地死亡教育，分別提供法律、經(jīng)濟等社會援助準備死亡管理基本措施承諾可以控制所有癥狀，減除患者恐懼需查找癥狀原因采用對因處理來緩解癥狀（如嘔吐是高鈣？顱內(nèi)高壓？胃腸梗阻？）如果查因會增加痛苦應(yīng)該放棄，不能為了查因拖延治療，可以采用綜合措施控制不再考慮采取措施的可能毒副作用和長期影響問題（如成癮、放療病等）常見癥狀的控制措施疼痛：NSAID、嗎啡、加鎮(zhèn)靜劑呼吸困難：去因（抽水等）、通風吸氧（安慰劑）、中樞抑制（肌松）厭食：小劑量皮質(zhì)激素、胃復(fù)安、酒精飲料、隨時提供少量希望食物惡心嘔吐：去因（降鈣降顱壓胃復(fù)安）、中樞鎮(zhèn)吐（丙氯啦嗪等）便秘：一次性聚二乙醇+便塞停，持續(xù)乳果糖；對抗麻醉劑便秘需用刺激性通便藥；必要時鹽水灌腸褥瘡：2小時翻身、氣墊、翻身床；翻身痛苦可放置