胰島素治療進(jìn)展和使用技巧

糖尿病

胰島素治療進(jìn)展及使用技巧內(nèi)分泌科胰島素的類型2糖尿病胰島素治療的進(jìn)展3胰島素使用技巧4胰島素的概述1內(nèi)容胰島素:歷史1921年:加拿大科學(xué)家Banting、Best發(fā)現(xiàn)并提純胰島素。1922年:胰島素首次應(yīng)用于糖尿病的治療。1923年:胰島素上市。諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎授予胰島素的發(fā)現(xiàn)者

BantingBest胰島素:合成與分泌胰島素原C肽

B鏈A鏈C肽

B鏈胰島?

細(xì)胞最初生成胰島素原，釋放過程中脫去一段C肽，形成A、B鏈結(jié)構(gòu)的胰島素。

A鏈胰島素胰島素:在靶組織能量代謝中的作用糖原異生糖原合成脂肪生成脂肪組織橫紋肌肝臟葡萄糖攝取糖原合成蛋白合成胰島素葡萄糖攝取脂肪生成脂解作用胰島素:在全身組織器官中作用調(diào)節(jié)代謝

抗凋亡抗炎降低血糖調(diào)節(jié)脂肪代謝調(diào)節(jié)蛋白代謝改善胰島β細(xì)胞功能保護(hù)血管平滑肌細(xì)胞保護(hù)心肌細(xì)胞保護(hù)肝細(xì)胞緩解胰島素抵抗抑制動脈粥樣硬化改善血液高凝狀態(tài)

胰島素：在糖尿病治療中的地位不可動搖

幾乎所有的糖尿病患者最終都需要胰島素治療胰島素各種類型的制劑日益增多，可滿足不同需求胰島素注射筆和胰島素泵使注射更趨簡單糖尿病?？谱o(hù)士和糖尿病教育團(tuán)隊(duì)得到普及患者對胰島素的接受度明顯提高胰島素的類型2糖尿病胰島素治療的新進(jìn)展3胰島素使用技巧4胰島素的概述1內(nèi)容藥用胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996人胰島素類似物1938精蛋白鋅胰島素

1953長效胰島素常用胰島素：按作用時間分類超短效（速效）

人胰島素類似物：賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）短效胰島素（R)

可溶性胰島素：動物普通胰島素人胰島素：優(yōu)泌林R,諾和靈R,甘舒霖R中效胰島素

低精蛋白鋅胰島素（NPH）,優(yōu)泌林N,諾和靈N,甘舒霖N長效胰島素

魚精蛋白鋅懸濁液：

PZI

長效人胰島素類似物：

地特胰島素（諾和平），甘精胰島素（來得時）預(yù)混胰島素

優(yōu)泌樂25，優(yōu)泌樂50，優(yōu)泌林70/30，諾和銳30，諾和靈30R，甘舒霖30/70常用胰島素：作用特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間速效胰島素類似物（門冬胰島素-諾和銳）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素-優(yōu)泌樂）10～15min1.0～1.5h4～5h短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達(dá)20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無峰長達(dá)30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3～4h3～14h長達(dá)24h預(yù)混胰島素（諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30）0.5h2～12h14～24h預(yù)混胰島素（諾和靈50R）0.5h2～3h10～24h預(yù)混胰島素類似物（諾和銳30）10～20min1～4h14～24h預(yù)混胰島素類似物（優(yōu)泌樂25）15min30～70min16～24h預(yù)混胰島素類似物（優(yōu)泌樂50）15min30～70min16～24h常用胰島素：作用持續(xù)時間速效胰島素短效胰島素中效胰島素長效胰島素預(yù)混胰島素胰島素類似物人胰島素預(yù)混胰島素類似物中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)長效人胰島素：魚精蛋白鋅胰島素(PZI)長效胰島素類似物:諾和平，來得時預(yù)混人胰島素常用胰島素：按制備來源分類動物胰島素動物普通胰島素低精蛋白鋅胰島素（NPH）精蛋白鋅懸濁液（PZI）人胰島素基因重組人胰島素：優(yōu)泌林R/N,諾和靈R/N,甘舒霖R/N預(yù)混基因重組人胰島素：優(yōu)泌林70/30,諾和靈30R/50R,甘舒霖30/70胰島素類似物速效胰島素類似物:賴脯胰島素（優(yōu)泌樂），門冬胰島素（諾和銳）預(yù)混胰島素類似物:優(yōu)泌樂25,優(yōu)泌樂50，諾和銳30長效胰島素類似物：地特胰島素（諾和平）、甘精胰島素（來得時、長秀霖）目前常用的人胰島素、胰島素類似物餐時速效/短效人胰島素－諾和靈R,優(yōu)泌林R,甘舒霖R優(yōu)泌樂，諾和銳基礎(chǔ)中效/長效人胰島素－諾和靈N,優(yōu)泌林N,甘舒霖N諾和平、來得時、長秀霖

預(yù)混制劑－優(yōu)泌樂25，優(yōu)泌林70/30，優(yōu)泌樂50

諾和靈30R,諾和銳30，諾和靈50甘舒霖30R，甘舒霖50R主要負(fù)責(zé)控制夜間及空腹血糖主要負(fù)責(zé)控制餐后血糖同時負(fù)責(zé)控制餐后及空腹夜間血糖各種胰島素的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：免疫原性最低、療效確切，副反應(yīng)少缺點(diǎn)：30分鐘起效輕度低血糖事件發(fā)生率和類似物相當(dāng)優(yōu)點(diǎn)：價格便宜缺點(diǎn)：免疫反應(yīng)發(fā)生率高胰島素耐藥血糖波動大注射部位脂肪萎縮水腫優(yōu)點(diǎn)：15分鐘起效，餐后血糖控制好嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率較低夜間低血糖發(fā)生少缺點(diǎn)：價格較高動物胰島素人胰島素人胰島素類似物胰島素的類型2糖尿病胰島素治療的新進(jìn)展3胰島素使用技巧4胰島素的概述1內(nèi)容糖尿病胰島素治療：涉及更多的環(huán)節(jié)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.藥物選擇治療方案注射裝置注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果所采取的行動《2011年中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》胰島素治療方案遵循“三步階梯治療”：1.起始治療，開始胰島素治療

2.基礎(chǔ)-追加治療，調(diào)整劑量使患者達(dá)到最大受益

3.強(qiáng)化治療，調(diào)整胰島素治療方案，強(qiáng)化控制血糖一.胰島素起始治療：時機(jī)和方案推薦1.DiabetesCare2012;35(Suppl1)2.DiabetesCare2009;32:193.3.GlobalguidelineforType2diabetes.2005.4.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)5.GuidanceonthemanagementofType2Diabetes.2011.7.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.學(xué)術(shù)組織胰島素起始時機(jī)起始胰島素方案ADA20121在生活方式干預(yù)和二甲雙胍基礎(chǔ)上HbA1c>7.0%；新診斷有明顯體重減輕或其他嚴(yán)重高血糖癥狀的患者基礎(chǔ)胰島素ADA/EASD20092在LSM和二甲雙胍干預(yù)或再加用磺脲類藥物的基礎(chǔ)上，血糖仍然不達(dá)標(biāo)（HbA1c>7.0%)基礎(chǔ)胰島素，2-3個月后HbA1c>7.0%加用餐時胰島素IDF西太平洋區(qū)20053最大劑量口服降糖藥HbA1c>6.5%；體重明顯下降；不確定糖尿病診斷分型基礎(chǔ)胰島素加拿大20084A1C≥9%或有高血糖失代償表現(xiàn)基礎(chǔ)胰島素，建議長效胰島素類似物替代NPH新西蘭20115生活方式及口服藥治療，HbA1c>6.5%基礎(chǔ)胰島素臺灣地區(qū)糖尿病學(xué)會20086新診斷HbA1c>9.0%;口服藥治療不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)基礎(chǔ)胰島素CDS20107較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0％時；無明顯誘因的體重下降；血糖較高的初發(fā)T2DM基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.

《中國2型糖尿病防治指南.2010》明確強(qiáng)調(diào)：胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素的起始治療：可選用基礎(chǔ)胰島素或

預(yù)混胰島素2012.4.19.

ADA和EASD《關(guān)于2型糖尿病高血糖處理的共同聲明》1.胰島素起始治療：基礎(chǔ)胰島素中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.1、基礎(chǔ)胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療:

(NPH、甘精胰島素、地特胰島素)起始用藥：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素睡前注射，起始劑量：0.2U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整劑量前兩天自我監(jiān)測的空腹血糖平均值

≥10.0mmol/L7.8-9.9mmol/L6.7-7.7mmol/L

5.6-6.6mmol/L

調(diào)整劑量（IU/日）+8+6+4-+2空腹血糖小于5.6mmol/L2.胰島素起始治療：預(yù)混胰島素中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.1）每日1次預(yù)混胰島素：起始從晚餐前注射，根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整劑量2）每日2次預(yù)混胰島素：起始從早餐前和晚餐前注射，根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前用量調(diào)整劑量。3）1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2～3次注射預(yù)混胰島素類似物：劑量調(diào)整血糖(mmol/L)胰島素起始劑量胰島素劑量調(diào)整起始期FPG<10早晚餐前各5單位FPG≥10早晚餐前各6單位調(diào)整期FPG<4減2單位FPG4-6不變FPG6-8增加2單位FPG8-10增加4單位FPG>10增加6單位mei每天增加的總量不超過10單位或低于總量的10%二.胰島素強(qiáng)化治療：適用人群251型糖尿病、特殊類型糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2型糖尿?。?/p>

基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后血糖控制欠佳初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染需要進(jìn)餐時間靈活的患者預(yù)混胰島素治療血糖未能達(dá)標(biāo)預(yù)混胰島素治療反復(fù)出現(xiàn)低血糖適用人群胰島素強(qiáng)化治療：定義26胰島素強(qiáng)化治療：在飲食控制和運(yùn)動療法的基礎(chǔ)上，通過每日多次皮下注射胰島素，或者使用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，使血糖得到滿意控制的治療方案。強(qiáng)化治療：指血糖控制目標(biāo)嚴(yán)格，迅速擺脫高糖毒性，改善胰島細(xì)胞功能，降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

調(diào)整胰島素用量時必須行血糖監(jiān)測，防止低血糖的發(fā)生一般要求患者每天注射3-4次胰島素，即三餐前/加睡前，有條件可使用胰島素泵胰島素強(qiáng)化治療：方法1.2中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.271.每日四次胰島素（餐時+基礎(chǔ)胰島素）：方案：三短/速一中/長

根據(jù)睡前和三餐前后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量

2.每日3次預(yù)混胰島素類似物：調(diào)整：根據(jù)睡前和三餐前后血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量胰島素強(qiáng)化治療：方法3中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.28持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）---胰島素泵治療：經(jīng)CSII給入的胰島素在體內(nèi)的藥代動力學(xué)特征更接近生理性胰島素分泌模式與多次皮下注射胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方法相比，血糖控制更平穩(wěn)，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更少在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.29胰島素泵的主要適用人群1）1型糖尿病患者2）計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者3）需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者3.初診糖尿病患者：可啟動胰島素治療中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.30中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素劑量，并注意盡量避免低血糖的發(fā)生初診糖尿病患者：立即啟動胰島素治療的指征1.空腹血糖水平大于13.9mmol/L2.隨機(jī)血糖大于16.5mmol/L3.HbAlc大于10%（AACE2009年共識HbAc>9.0%）4.存在酮癥或酮癥酸中毒5.有明顯口渴、多尿、體重下降的癥狀

《2011年中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》胰島素的類型2糖尿病胰島素治療的新進(jìn)展3胰島素使用的技巧4胰島素的概述1內(nèi)容胰島素注射裝置33患者可以根據(jù)個人需要和經(jīng)濟(jì)狀況選擇胰島素注射裝置：胰島素注射筆特充裝置胰島素注射器胰島素泵胰島素注射裝置的重要性34胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié)接受胰島素治療的患者應(yīng)接受與胰島素注射技術(shù)相關(guān)的教育以掌握正確的胰島素注射技術(shù)，包括胰島素治療的方案注射裝置的選擇及管理注射部位的選擇、護(hù)理及自我檢查正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運(yùn)用）注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防選擇長度合適的針頭針頭使用后的安全處