糖尿病心血管病變(諾和)

糖尿病伴血脂異常患者的治療主要內(nèi)容為什么要治療糖尿病的血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化與糖尿病糖尿病常見(jiàn)的血脂異常的原因及類(lèi)型糖尿病伴血脂異?；颊叩闹委煘槭裁匆委熖悄虿〉难惓o(wú)論是1型或2型糖尿病患者血脂代謝異常都很常見(jiàn)，是冠心病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。尚無(wú)前瞻性臨床研究證實(shí)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行降脂治療能降低冠心病的危險(xiǎn)性。但對(duì)4S和CARE進(jìn)行亞組分析時(shí)，顯示他汀類(lèi)藥物能顯著減少糖尿病者M(jìn)I后冠脈事件的發(fā)生率。IGT人群Stop-NIDDM研究中

IGT人群合并高血壓：43.8%(未知者占50%左右）合并脂代謝異常：71.3%(未知者占85%左右)

合并高胰島素血癥：70%J.LChiasson1998DiabetesCareFraminghamStudy:DMandCHDMortality:20-YearFollow-UpDM=diabetesmellitusKannelWB,McGeeDLJAMA1979;241:2035-2036.WomenMen17.48.53.617.0AnnualCHDdeathper

1000personsDiabetesNodiabetes8.53.617.017.4181614121086420MRFIT心血管病(CVD)死亡率StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444血清總膽固醇非糖尿病糖尿病死亡數(shù)/10,000人年主要內(nèi)容為什么要治療糖尿病的血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化與糖尿病糖尿病常見(jiàn)的血脂異常的原因及類(lèi)型糖尿病伴血脂異?；颊叩闹委焺?dòng)脈粥樣硬化與糖尿病80％死于糖尿病者有動(dòng)脈粥樣硬化－75％為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化－25％為腦動(dòng)脈或周?chē)懿。?5％住院的糖尿病患者并發(fā)有動(dòng)脈粥樣硬化＞50％新診斷的2型糖尿病者有冠心病糖尿病作為冠心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn)≌20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高2型糖尿病患者心血管疾病死亡率(伴有或不伴有心梗病史)HaffnerSMetal.NEJM1998;339:229-234無(wú)糖尿病，無(wú)心梗(n=1304)2型糖尿病,無(wú)心梗(n=890)無(wú)糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年存活率(%)糖尿病患者死亡原因構(gòu)成比

致死原因GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica2nded.1995;chap11缺血性心臟病其他心臟病糖尿病癌癥中風(fēng)其他感染死亡構(gòu)成比(%)死亡原因英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）1977-1991年2693例2型糖尿病，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病，年齡25－65歲，空腹血糖＞7mmol/L。所有資料齊全，追蹤觀察8年（中位時(shí)間）。每3個(gè)月臨床隨訪(fǎng)一次。觀察終點(diǎn)：冠心?。ㄖ滤佬曰蚍侵滤佬孕募」Ｋ阑蚺R床心絞痛伴心電圖異常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。2693例糖尿病患者的基本資料參數(shù)男(n=1564)女(n=1129)TC(mmol/L)5.2(1.0)5.7(1.2)LDL-C(mmol/L)3.3(0.9)3.8(1.1）HDL-C(mmol/L)1.04(0.23)1.10(0.24）TG(mmol/L)1.5(0.9,2.4)1.6(1.0,2.6)吸煙者508（32％）331（29％）高血壓者508（32％）506（45）UKPDS終點(diǎn)結(jié)果冠心病280例（10.4%)致死性或非致死性心肌梗死192例(7.1%)致死性心肌梗死79例(2.9%)多因素分析后危險(xiǎn)因素模式序位冠心病致死或非致死性MI致死性MI1LDL-C

p<0.0001LDL-C

p=0.0022DBP

p=0.00122HDL-C

p=0.0001DBP

p=0.0074LDL-C

p=0.0123HbA1c

p=0.0022吸煙

p=0.025HbA1c

p=0.0244SBP

p=0.0065HDL-Cp=0.0255吸煙p=0.056HbA1cp=0.053英國(guó)糖尿病前瞻性調(diào)查(UKPDS)---

CHD主要危險(xiǎn)因子的作用預(yù)計(jì)危險(xiǎn)性降低收縮壓 下降10mmHg

15%糖基化血紅蛋白

下降1%11%LDL膽固醇 下降1mmol/l36%HDL膽固醇 增加0.1mmol/l15%AnnalsofInternalMedicine1996;124,136主要內(nèi)容為什么要治療糖尿病的血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化與糖尿病糖尿病常見(jiàn)的血脂異常的原因及類(lèi)型糖尿病伴血脂異常患者的治療糖尿病常見(jiàn)的血脂異常脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化（小而密LDL）脂代謝相關(guān)酶活性改變（LPL、HL）膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)障礙載脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修飾。

脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.151.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL外源性-途徑-內(nèi)源性飲食中膽固醇膽酸+膽固醇甘油三酯脂酶肝周?chē)M織游離膽固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游離脂肪酸游離脂肪酸腸LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒殘余外

源肝臟乳糜殘粒脂肪肌肉APOHDLB48CIIIEEEB48ECIICIICIICIIIFFALPL小腸道TC.TGPLB48乳糜微粒乳糜殘粒

脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)

內(nèi)

源脂肪、肌肉組織周?chē)M織VLDL殘粒LPLFFAHTGLIDLLDLB100CIIICIICII肝臟B100TGPLTCEEB100B100CIIIEEE脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)VLDLHDL代謝與膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)Cla-1/SR-BI受體外周細(xì)胞Preb-HDLABC-1受體乳糜微粒殘?bào)w乳糜微粒腸道肝臟合成肝臟肝臟分解LPL游離膽固醇ApoA-I腸道合成ApoA-IIHDLVLDLLDLTGCETPHDL代謝5種關(guān)鍵基因ApoA-II基因LPL基因ABC-1基因SR-BI基因ApoA-I基因PPARa活化物誘導(dǎo)膽固醇外流及逆轉(zhuǎn)運(yùn)Preb-HDLHDL活化PPARaABC-1游離膽固醇LCATPLTPLPL乳糜微粒酯化膽固醇肝細(xì)胞LPL富含ApoA-I及ApoA-II的HDLABC-1膽固醇外流膽固醇分解代謝及排除SRB-1活化PPARaSRB-1外周細(xì)胞膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，由下列完成

-HDL受體介導(dǎo)的吸收

-乳糜微粒轉(zhuǎn)變成其它蛋白

-肝LDL-C受體介導(dǎo)的對(duì)ApoEHDL的吸收加速富含甘油三酯顆粒的清除穩(wěn)定前列腺環(huán)素抑制LDL的氧化高密度脂蛋白的作用糖尿病脂質(zhì)異常血癥甘油三脂水平增高；餐后高脂血癥和過(guò)多的殘粒堆積；低密度脂蛋白膽固醇水平增高；高密度脂蛋白膽固醇水平降低； 以上這些異常都有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成一組相關(guān)的危險(xiǎn)因素。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51

2型糖尿病中的LDL致動(dòng)脈粥樣硬化性總體LDL膽固醇濃度與非糖尿病患者對(duì)照組相似LDL在性質(zhì)上的主要變化：LDL載脂蛋白B糖基化，使肝細(xì)胞不能識(shí)別LDL，LDL只能在巨噬細(xì)胞內(nèi)降解，膽固醇沉積，形成泡沫細(xì)胞；LDL趨向于體積更小，分布更密集(LDLIII，B型)；LDL的易被氧化，導(dǎo)致氧化LDL水平增高，這可引起血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞的損傷；2型糖尿病高甘油三酯血癥和粥樣硬化甘油三酯升高，特別是IDL、小VLDL升高的直接作用；影響LDL亞組分布；影響HDL代謝；影響餐后血脂；影響凝血因子；ProposedMechanismsforGenerationofSmall,DenseLDLGGE=gradientgelelectrophoresisAdaptedfromSyv?nneM,TaskinenM-RLancet1997;350:SI20-S23.PatternBPatternASmall,denseLDLHLCETGTG-richLDLCECETPTGCETGVLDLChylomicronsLDLprofilebyGGENormalLDLElevatedTRLMetabolicConsequencesofRaisedTRLsinType2DiabetesAdaptedfromSyv?nneM,TaskinenM-RLancet1997;350:SI20-SI23.Small,denseHDLCETG-richLDLTGTGCEHLHLLPLCECETPTGTGCETPVLDLSmall,denseLDLLPLChylomicronsPlasmaTG,mmol/LType2ControlsElevatedTRL6420024691224Time,hoursCECatabolismofHDLcholesterolGolayAetal,1987Time,days100501052002468101214NormalType2LDL亞組的異質(zhì)性L(fǎng)DL顆粒具有高度異質(zhì)性；小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因子；小而密LDL升高的人群通常還伴有高甘油三酯和低HDL；小而密的LDL比正常的LDL具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化性(1)小而密的LDL-Ⅲ的百分比(LDL-Ⅲ>100mg/dl時(shí))無(wú)CHD有CHD對(duì)照組心梗組小而密的LDL使CHD的危險(xiǎn)性增加4倍；使心梗的危險(xiǎn)性增加6倍以上GriffinBA,FreemanDJ,TaitGW,etal.Atherosclerosis.1994;106(2):2411型糖尿病血脂異常血脂血糖控制差血糖控制好總膽固醇增加正?；蚪档透视腿ワ@著增加增加

VLDL-C

顯著增加增加

LDL-C

增加正常

HDL-C

低下低下2型糖尿病血脂異常血脂血糖控制差血糖控制好總膽固醇增加正常或降低甘油三酯顯著增加增加VLDL-C顯著增加增加LDL-C增加正常HDL-C低下低下主要內(nèi)容為什么要治療糖尿病的血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化與糖尿病糖尿病常見(jiàn)的血脂異常的原因及類(lèi)型糖尿病伴血脂異?；颊叩闹委熖悄虿『喜⒏咧Y：治療方案高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高小而密低密度脂蛋白LDL-C

目標(biāo)值應(yīng)<100mg/dL在控制糖尿病的同時(shí)用降脂藥物治療選用他汀類(lèi),貝特類(lèi)或煙酸,或聯(lián)合治療控制血糖對(duì)血脂的影響所有的降糖藥物均可降低TG；降糖藥對(duì)HDL-C無(wú)作用或僅有輕微的作用；但可改善HDL的結(jié)構(gòu)；良好地控制血糖可使LDL-C降低10％~15%,同時(shí)改善LDL的結(jié)構(gòu)。體育活動(dòng)的益處減輕體重增加HDL-C降低甘油三酯控制血糖控制高血壓積極提倡戒煙高達(dá)25%可避免的心血管死亡與吸煙有關(guān)吸煙可引起LDL-C氧化修飾吸煙可增加血管收縮吸煙可損傷動(dòng)脈壁的內(nèi)皮層美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃ATP-III開(kāi)始治療與治療目標(biāo)LDL-C水平≥190

(160–189:藥物可考慮)≥160＜1600–1種危險(xiǎn)因素＜16010年危險(xiǎn)性10–20%:≥13010年危險(xiǎn)性<10%:≥160≥130＜1302種以上危險(xiǎn)因素

(10年危險(xiǎn)性

≤20%)≥130

(100–129:藥物可考慮)≥100＜100冠心病或其危險(xiǎn)相當(dāng)疾病(10-yearrisk＞20%)開(kāi)始藥物治療LDL-C水平

(mg/dL)開(kāi)始治療性生活式改變LDL-C水平(mg/dL)

LDL目標(biāo)值

(mg/dL)

危險(xiǎn)性分層

冠心病危險(xiǎn)性相當(dāng)疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化疾病，糖尿病，多危險(xiǎn)因素10年危險(xiǎn)性>20%美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)---

根據(jù)LDL膽固醇水平的治療方案

飲食療法藥物治療

起始水平

LDL標(biāo)

起始水平

LDL標(biāo)

伴隨疾病>100(2.6)<100 >100 <100

(CHD,PVD)不伴冠脈疾病 >100

<100 >130(3.35) <130**伴有其它危險(xiǎn)因素時(shí)

<1002型糖尿病成人患者脂蛋白水平與疾病危險(xiǎn)程度的關(guān)系危險(xiǎn)度

LDL-C HDL-C TG高度>130<35 >400mg/dL(mmol/L) (3.4) (0.9) (4.5)

臨界 100-129 35-45 200-399mg/dL(mmol/L) (