Ch07 老人長期照顧制度(PPTX-54)

Ch7老人長期照顧制度第一節(jié)臺灣老人長期照顧的

現(xiàn)況與未來第二節(jié)日本長照的黑暗期

與照顧理念的演變第三節(jié)日本長照服務的供給體制

與介護保險制度前言本章第一節(jié)將透過介紹長期照顧十年計畫的執(zhí)行情形，來說明我國老人長期照顧體制的現(xiàn)況，再指出未來可能面臨的問題以及挑戰(zhàn)。第二節(jié)首先說明日本政府在面對社會輿論的壓力下跳脫長照黑暗期的方法，接著說明日本政府如何將照顧理念落實到實務界提升照顧品質(zhì)。第三節(jié)介紹日本長照人力的培訓制度及照顧工作專業(yè)性的定位，並說明2000年4月起實施介護保險制度之後的長照服務內(nèi)容。第一節(jié)臺灣老人長期照顧的現(xiàn)況與未來有關(guān)我國長期照護相關(guān)法案以及目前政府正著手規(guī)劃的「長期照護保險法」和「長期照護服務法」在本書第二章第二節(jié)已有詳細說明，本節(jié)將針對長期照顧十年計畫的執(zhí)行現(xiàn)況做介紹。長期照顧十年計畫，目的在於建構(gòu)我國長照制度的基礎，未來預計與長照保險制度接軌。壹、長期照顧十年計畫一、計畫的目標與特色長期照顧十年計畫是行政院於2007年核定的計畫，正式名稱為「我國長期照顧十年計畫～大溫暖社會福利套案之旗艦計畫」。計畫執(zhí)行期間是2007~2016年，目的在於建構(gòu)我國的長照制度，總預算經(jīng)費為817.36億元。計畫分成三階段來執(zhí)行：(1)2008~2011年：發(fā)展基礎長照服務模式階段；(2)2012~2015年：健全長期服務資源網(wǎng)絡階段；(3)2016~2017年：銜接長期照護保險法的階段。長照十年計畫的特色長照服務的輸送模式統(tǒng)整為單一窗口的服務模式；申請者的需求評估工具統(tǒng)整為全國一致評估量表。所謂單一窗口的服務模式是指各縣市設置的長期照顧管理中心，其主要功能為通報窗口、為申請者做需求評估、將當?shù)氐拈L照服務做整合、連結(jié)、輸送，不用向不同的行政單位申請長照服務，增加長照服務提供的效率及效益。需求評估工具是指衛(wèi)生福利部將需求評估的工作量表統(tǒng)一，而且明定評估時的標準作業(yè)流程。主要的評估項目包括：

(1)個人身分別的確定；(2)失能程度的評估；(3)認定失能等級；(4)核定政府補助額度。目前的服務對象分為三種身分別，而且是經(jīng)由照顧管理專員評估認定是日常生活需他人協(xié)助的失能者。這三種身分是：(1)65歲以上的老人；(2)55歲以上的山地原住民；(3)50歲以上的身心障礙者。二、長照服務的項目與內(nèi)容長照十年計畫有八種長照服務可申請使用，包括：照顧服務：包括居家服務、日間照顧、家庭托顧。這些是為了協(xié)助使用者的日常生活活動而提供的服務。居家服務：照顧服務員依照契約所定的時間到使用者的家中提供生活照顧服務及身體照顧服務，例如：協(xié)助準備餐食、餵食、陪同散步、協(xié)助洗澡及如廁等。日間照顧：老人白天到日間照顧中心接受生活照顧服務、休閒及健康促進活動，傍晚再回到家中生活。家庭托顧：老人白天到鄰近社區(qū)的家庭式托顧中心接受生活照顧服務與身體照顧，傍晚回自家中生活。居家護理：護理人員到老人家中提供醫(yī)療專業(yè)服務。居家復?。何锢碇委煄熁蚵毮苤委煄熁钣美先思已e的生活環(huán)境來設計活動治療計畫。喘息服務：為了減輕家庭照顧者的身心壓力，或是當家人需要就醫(yī)、參加婚喪喜慶等活動而無法照顧失能家屬時提供的服務。輔具購買、租借及居家無障礙環(huán)境改善：為了提高使用者在家中的自主活動能力而提供的服務。老人營養(yǎng)餐飲服務：為了維護老人的身心健康而提供的服務。交通接送：為了滿足中度、重度失能者就醫(yī)和使用長照服務的需要而提供的服務。長期照顧機構(gòu)。三、長照服務的申請使用流程長照服務的使用流程為：(1)申請；(2)長照中心單一窗口受理申請；(3)資格認定；(4)評估需求；(5)服務資格的認定、失能等級的認定、核定政府的補助額度；(6)擬定照顧計畫；(7)通知申請者及服務提供單位結(jié)果；(8)連結(jié)服務；(9)開始使用服務、監(jiān)督與品質(zhì)管理；(10)複評需求、照顧計畫變更；(11)視情形結(jié)案。申請方法除本人直接申請或是家屬代替申請之外，也可透其他單位通報或是代為申請，例如：醫(yī)療院所、長期照顧相關(guān)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)市公所、衛(wèi)生所、社區(qū)居民、鄰里長、民間社福團體等。貳、長期照顧制度的挑戰(zhàn)透過長照十年計畫的實施，能提升國人對各項長照服務的認知度，並促進全國基層地方政府長照服務供給網(wǎng)絡的建立。2013年7月後全國縣市政府已經(jīng)設立長照中心並引進照顧管理機制，期待透過此機關(guān)促進國人使用長照服務時的便利性與可近性。未來，若能建立完整的長照人力培訓機制，相信可提升長照服務的品質(zhì)。一、提升國人對長照服務的認知度根據(jù)2009年內(nèi)政部實施的臺灣老人狀況調(diào)查，65歲以上老人對各項老人福利措施的認知情形，有逐年增加的趨勢。二、縮小長照資源的城鄉(xiāng)差距根據(jù)長照十年計畫的中程計畫內(nèi)容，政府預計於2015年底時盤點全國各地的長照資源，針對資源不足的地區(qū)優(yōu)先提供經(jīng)費的補助與輔導，以縮小長照資源的城鄉(xiāng)差距。以本省各縣市的服務量來看時，服務次數(shù)的差距約達3倍。以各縣市每1萬老年人口平均可以使用的日間照顧的次數(shù)來看長照資源的城鄉(xiāng)差距時，在2012年底時，有9個縣市是低於全國平均的供給量，其中有2個縣是呈現(xiàn)沒有日間照顧服務。三、培育長照人力積極培訓的長照人力，包括照顧服務員、社會工作人員、照顧管理人員。推估至2015年各類長照人力需求為照顧服務員47,856~63,699人、社會工作人員1,793~1,858人、照顧管理人員（含督導）1,984~3,466人。由此可知，目前最缺乏的人力為照顧管理人員以及照顧服務員。另一方面，外籍看護工的人數(shù)已超過19萬人（行政院勞工委員會統(tǒng)計，2011年底195,726人，不含家庭幫傭），幾乎是照顧服務員人數(shù)的10倍。換句話說，外籍看護工在提供生活照顧服務時所扮演的角色及影響力不容忽視。如何提升照顧服務員的職場魅力以留住人力照顧服務員專業(yè)角色的定位；社會地位的提升；設置團隊小組或督導來協(xié)助解決或協(xié)調(diào)與使用者之間發(fā)生的問題；薪資水準的提升；在職訓練機制的建立；建立可提升職經(jīng)歷及升遷的工作組織架構(gòu)等。照顧管理專員的素質(zhì)會影響照顧管理的成效。隨著失能人口增加、使用者及其家屬問題的複雜化、長照服務項目的多元化、失能程度的重度化、照顧需求的多元化、申請者的人權(quán)意識提升，如何提升照顧管理專員的素質(zhì)將是未來實施長照保險制度時的重要關(guān)鍵。未來，隨著照顧管理專員的實務經(jīng)驗累積以及人力培訓制度的建立，相信照顧管理專員可發(fā)揮為使用者代言的功能、擔任跨專業(yè)團隊協(xié)調(diào)會議的靈魂人物，以及為政府執(zhí)行成本控制與服務品質(zhì)把關(guān)的守門人的角色。第二節(jié)日本長照的黑暗期

與照顧理念的演變1980年代，日本的老人住到安養(yǎng)機構(gòu)時（主要為「特別養(yǎng)護老人之家」)，只被準許帶2紙箱的隨身物品，住在6~8人房過著團體式的生活。當時由於照顧人力的不足、照顧的專業(yè)性仍未確立，多數(shù)的安養(yǎng)機構(gòu)都解釋：為了公平的照顧每位老人、提高工作效率、保護老人的安全，所以需要透過身體約束或是用藥物來控制老人的行動，已故學者外山義（2000a，2000b）形容當時老人在安養(yǎng)機構(gòu)的生活「簡直就是人間地獄」。壹、「社會性住院」的誕生80年代，日本的長照服務主要是免費提供給經(jīng)濟弱勢的獨居老人，一般經(jīng)濟能力的家庭，必須全額支付所需的長照費用。當時社會風氣認為照顧老人是家庭的責任，特別是妻子、媳婦、女兒應盡的職責，為了避免被掛上不孝的罪名，許多家庭會選擇讓老人住到醫(yī)院。住院可以對外宣稱因為生病必需接受治療；另一方面，也有助於老人說服自己不是被兒女拋棄，而是生病需要專業(yè)的醫(yī)護人員照顧。當時住院所需的費用低於老人安養(yǎng)機構(gòu)的費用，也加速了老人住院的風潮。1973年1月起，日本開始實施老人醫(yī)療免費措施，帶動了老人醫(yī)院的興起，也造成許多家庭為了經(jīng)濟層面的考量，選擇將老人送到醫(yī)院入住。日本稱這個現(xiàn)象為「社會性住院」，也就是說，因為前述的社會因素，造成原本不需要住院接受治療的老人，把醫(yī)院當成是頤養(yǎng)天年的處所。在80年代末期，社會性住院的現(xiàn)象愈來愈普通。當時，全日本的安養(yǎng)機構(gòu)只有1萬床，但是全國約有20萬老人處於社會性住院的狀態(tài)。他們住進醫(yī)院裡的老人專屬病房樓層，在多人房裡，只能用一條布簾來保護自己的隱私，在以治療為目的所設計的醫(yī)院裡，這些老人是過著怎樣的生活？醫(yī)院的環(huán)境適合老人生活嗎？貳、社會輿論的發(fā)聲1985年朝日新聞的大熊由紀子連續(xù)五年做了一系列的報導，揭發(fā)日本長照服務的惡劣狀態(tài)，並向社會呼籲：所謂的臥床老人「其實是人為所造成」，他們是「被迫臥床的老人」。老人在醫(yī)院和安養(yǎng)機構(gòu)被迫包尿布、身體被固定在床上或輪椅上，每天過著躺在床上看著天花板發(fā)呆的生活。報導裡描述：「白飯和菜都被拌在一起，還加了安眠藥，這簡直是悲劇。我確信，我老了絕對不要過像這樣的生活」。接著大熊一夫在1988年，更詳細敘述當時照顧服務的慘狀：A老人醫(yī)院裡共有219位的老人住院；其中約有25%的老人可以下床走動，但他們每天被綁在床上長達12個小時。這些老人的身體一共有6個地方是被繩子綁在床上?？梢宰孕凶叩綆睦先艘脖黄劝虿?，1天24小時只換4次，更慘的是，從下午4點到隔天早上4點的整整12小時都沒有人會幫老人換尿布。老人因為長期長時間身體被約束，人為因素製造了更多的褥瘡?？吹窖矍斑@些老人竟然是受到這樣的待遇，心中突然閃過一個很可怕的念頭，「好想讓這些老人趕快往生」。大熊一夫在1995年更指出，在民間安養(yǎng)機構(gòu)中，即使是有錢的老人也難逃身體被綁在床上的命運。入住民間安養(yǎng)機構(gòu)時需先付3千萬日幣，每個月還得再繳30萬日幣的管理費。老人的房間都是單人房，看起來是舒適又寬敞，但晚上因為照顧人力不足，約有20%的老人每天被約束帶綁在床上長達15個小時。透過新聞報導和書籍出版，日本社會開始關(guān)心老人遭受非人性待遇的問題，也引發(fā)市民運動的興起，要求政府正視老人的長照問題。長照實務界裡，若是缺乏照顧理念，很容易陷入一個看不見出口的惡性循環(huán)：人力不足→暫時性採用非人性化照顧→降低照顧品質(zhì)→工作人員缺乏成就感、找不出工作的意義→工作人員離職→替補人力難以確保，造成人力更不足→常態(tài)性進行非人性化照顧→更降低照顧品質(zhì)→老人的身心功能變差，失能等級的惡化、誘發(fā)失智癥→重度失能者和失智癥者的增加→工作人員缺乏照顧重度失能和失智者的技巧，照顧情緒壓力變大→離職……?？吹绞バθ莸睦先擞鷣碛?，年輕人也會對自己的未來感到灰心，對社會國家感到失望，進而影響納稅的意願，對國家整體的建設是不利的。參、日本政府的革新日本於1980年年底進行改革的第一步，改革的內(nèi)容包括：(1)專業(yè)照顧人力的制度化；(2)建構(gòu)長期照顧服務體系；(3)改變國人對長照的想法。日本1987年制定法律，將長照工作的專業(yè)性定位為師級國家資格證照，培育專業(yè)的照顧人才。1989年起開始制定並執(zhí)行一系列的「黃金計畫」，在全國各地擴展長照服務的供給量，推動計畫中的「零臥床老人作戰(zhàn)」，向國民宣導照顧的理念。為了實踐「零臥床老人」的目標，日本政府明定了十項照顧原則，除了醫(yī)療人員、照顧人員之外，也呼籲社會共同響應。十項照顧原則預防得到腦中風和骨折。老人的長期臥床是人為所引起的問題。過度的臥床靜養(yǎng)，只會造成反效果。復健要及早開始進行，才能有效提高成效。讓我們一起實踐「從床上開始做復健」。從生活裡做復健。從用餐、如廁、穿脫衣服的生活動作裡開始實踐生活復健。新的一天始於換衣服；裝扮是一件很重要的事。用餐的地點和睡覺的地點要分開，讓生活有節(jié)奏感。不過度照顧、不離開視線，是照顧的基本原則。尊重老人也想自立的心情。從床上移位到輪椅。活用輔具，擴大老人的活動範圍。裝設扶手、去除地面的高低差，住得安心舒適，活用創(chuàng)意來改善環(huán)境。從家庭、社區(qū)、社會裡發(fā)現(xiàn)生活中的喜悅。大家一起來預防整天窩在家裡的情形。積極訓練生活功能和使用日間照顧服務。要消除老人的臥床問題，需要你我他的力量、需要社區(qū)的力量。肆、日本的照顧理念自從推出「零臥床老人作戰(zhàn)」後，日本的照顧理念開始產(chǎn)生明顯的變化，茲簡述如下：一、對於提升QOL解釋的演變「介護福祉」一詞是指：照顧的理念和範圍並不只是侷限於身體層面的照顧，而是更廣義的涵蓋社會層面及文化層面的照顧，可促進精神層面滿足感的照顧。提供長照服務的目的在於提升使用者的生活品質(zhì)。隨著時代的演變，日本對於QOL中“L”的定義也有所不同，從早期的「生命」演變到「生活」以及今日的「人生」。「生命」：為了維持使用者的生命，而提供所需的長照服務。「生活」：協(xié)助使用者保有自己的生活習慣，即使失能或失智仍能過著像自己的生活?！溉松梗簠f(xié)助使用者完成心願未了的事情，豐富他們的人生。一改以往的照顧模式，現(xiàn)今日本安養(yǎng)機構(gòu)的照顧模式已經(jīng)改變?yōu)椋涸黾永先说幕顒恿?、脫尿布、拔除鼻胃管。首先，在評估老人的身心功能後，提供老人復健服務，待下肢肌力恢復到一定程度後，協(xié)助老人每天下床活動，擴大老人的活動範圍並增加活動量。白天試著誘導老人步行到廁所如廁。請老人感到尿意時，立即通知身邊的工作人員，協(xié)助其到廁所解決基本的生理需求。對有漏尿傾向的老人進行觀察並記錄其每次如廁的時間、種類、量，且填寫如廁習慣表，在掌握老人的如廁習慣後，由工作人員提早誘導老人上廁所。透過這些方法協(xié)助老人在白天漸進式的脫離尿布的使用。評估老人的吞嚥功能，進行口腔衛(wèi)生護理與吞嚥復健後，試著拔除胃鼻管。餐食的準備配合老人的咀嚼力、吞嚥力，在調(diào)理方法上做些變化，讓每道菜不因做成軟食或碎食後影響外觀而降低老人食慾。目的是為了讓老人能感受到從自己嘴巴進食的喜悅；透過色香味俱全的三餐，協(xié)助老人意識到早、中、晚的時間變化；透過咀嚼的動作刺激腦部的活化，降低罹患失智癥的風險；透過視覺、味覺、嗅覺的刺激來活化各個消化器官的功能。愈來愈多的工作人員也認同：照顧服務的第一步，就是把基本三大生理需求－飲食、沐浴、如廁，的基本照顧工作做得紮實且徹底。二、介護保險制度下的照顧理念2000年4月起日本的《介護保險法》正式生效，其明確指出照顧的理念是：維持老人的尊嚴：即使失能、失智，都要維持老人的尊嚴。使用者本位：盡可能依照本人的想法和選擇來提供照顧服務。幫助實現(xiàn)自立生活：盡可能活用本人的身心功能來提供照顧服務以維持本人生活的自主性。照顧管理專員在擬定照顧計畫時所需遵守的原則自我決定：擬定照顧計畫時要尊重使用者本人的想法，照顧管理專員需與使用者共同決定「在什麼時間、什麼地方、想要使用哪一種長照服務」。尊重生活、人生的持續(xù)性：擬定照顧計畫時要考量如何協(xié)助維持使用者原本的生活型態(tài)。提供服務目的不只在於強調(diào)照顧人員是否有提供服務這個事實，而是在於照顧人員如何透過提供該項服務，試著維持並提升使用者的生活品質(zhì)。為了提升照顧品質(zhì)，硬體設備方面的改善也很重要。除了無障礙環(huán)境的改善之外，安養(yǎng)機構(gòu)的床型也從早期的8人房標準型改成4人房標準型。單元照護的照顧模式20世紀末，開始有少部分的安養(yǎng)機構(gòu)挑戰(zhàn)性的採用「單元照護」的建築設計來提供服務。它的構(gòu)想是把老人分成幾個小團體，每一個小團體有5~9人，並配置固定的照顧人員來協(xié)助他們的日常生活。每一個小團體有一個專屬的小客廳（附有簡易廚房的功能），小客廳周圍則為老人的房間。老人一拉開自己的房門，就可以看到小客廳的情形，走出小客廳來到走道就可通往中型客廳，在這裡可以和其他居家團屋的老人聊天。三、零身體約束介護保險制度禁止對老人採取身體約束。2001年3月，厚生勞省印製了《零身體約束手冊》給所有與照顧老人領域有所接觸的人，手冊裡明確指出，身體約束必須是在不得已的情況下，才可以考慮是否採取，而所謂的「不得已的情形」要同時符合三項條件：「迫切性」、「不可替代性」、「暫時性」。要確認是否符合條件時，必須要經(jīng)過安養(yǎng)機構(gòu)全體工作人員的判斷及慎重的評估，同時，機構(gòu)需要向老人和家屬說明身體約束的內(nèi)容、目的、開始的日期、約束的期間等，並獲得本人和家屬的理解與同意。安養(yǎng)機構(gòu)負有義務填寫身體約束紀錄迫切性：

老人或是其他入住者的生命或是安全，處於可能會遭受高度危險性威脅的情形。不可替代性：

沒有其他的照顧方法可以取代身體約束。暫時性：

身體約束只是一個暫時的方法。不適切的身體約束實例

日本為了提升實務界對於「零身體約束」的理解，在《零身體約束手冊》裡實際舉出幾個實務界常見的身體約束的實例，指出這些狀態(tài)並沒有必要約束老人的身體。為了不讓老人遊走，把老人的身體或是四肢用繩子等固定在椅子上、輪椅子、床上等。為了不讓老人滑下床，把老人的身體或是四肢用繩子等固定在床上。為了不讓老人自行下床，用柵欄把床圍住。為了不讓老人自行拔掉點滴、導管等，把老人的四肢用繩子等綁住。為了不讓老人自行拔掉點滴、導管等，或者是為了不讓老人去抓傷皮膚，而把老人的手用手套等東西套住，限制老人手指的功能。為了不讓老人從椅子上或是輪椅上滑落，或是為了不讓老人站起來，而使用Y字型的約束帶或是腰帶或是約束板。對能自行起身站立的人，讓他使用會防礙起身站立的椅子。為限制老人脫衣服、拿掉尿布，而讓老人穿約束衣。為了預防騷擾其他人，把老人的身體或是四肢用繩子等固定在床上等。為了讓老人安靜，而讓老人服用過多的精神藥。把老人關(guān)進一間他無法自行開門的房間。第三節(jié)日本長照服務的供給體制與介護保險制度從2000年4月起，因為介護保險制度的實施，長照主要的財源一半來自保險費，另一半則為稅金。只要有繳納保險費，超過40歲的被保險人可以向保險人申請使用介護保險。一旦被認定，被保險人可以選擇想使用的服務類型、服務的時段、服務單位、提供服務的專業(yè)照顧工作者。介護保險的特徵是服務使用資格的認定項目裡刪除資產(chǎn)調(diào)查這個項目，主要是評估身心功能的失能程度。壹、長照專業(yè)人力的培育制度在日本可以從事照顧工作的專業(yè)人力有兩種：照顧服務員：是指受訓結(jié)業(yè)領有結(jié)業(yè)證書的人，是日本提供居家服務的主要人力。換句話說，若沒有照顧服務員結(jié)業(yè)證書，便無法在長照領域提供長照服務。介護福祉士（careworker）：是師級的國家資格證照，大多數(shù)的人才活躍於入住型機構(gòu)及社區(qū)型長照服務。一、照顧服務員日本照顧服務員在1963年隨著《老人福利法》的制定，照顧服務員的制度也正式上路。證照的取得方式：照顧服務員的資格認定方法是：參加日本厚生勞省認定的開課單位所舉辦的受訓課程。原則上，16歲以上，不論性別、國籍，任何人都可以報名參加受訓課程。開課的單位很多元，包括地方政府、學校、提供居家服務的業(yè)者、社會福利法人、醫(yī)療法人等。受訓的課程內(nèi)容和時數(shù)，是依照日本政府所規(guī)定的內(nèi)容來進行。大部分的開課單位會在課程結(jié)束後舉辦筆試來測試學員是否已具備所需的專業(yè)知識，並以回覆示教的方法來驗證學員的照顧技巧是否純熟，也會要求學員定時繳回書面報告來掌握實習的成效。1級是督導級照顧服務員，受訓條件是已領有2級的結(jié)業(yè)證書以及有1年以上的實務工作經(jīng)驗，受訓時數(shù)是230小時；2級是進入長照工作職場時的必備基礎資格，受訓時數(shù)是130小時；最基礎的3級照顧服務員，需要受訓50小時。目前僅有地方政府為了協(xié)助提升家庭照顧者的照顧技巧，而不定期開班培訓3級照顧服務員。照顧服務員業(yè)務內(nèi)容2級照顧服務員訪問案家提供所需的生活照顧，例如：備餐、維持房間清潔、清洗衣物、購物。訪問案家提供所需的身體照顧，例如：協(xié)助用餐、整理儀容、更衣、入浴、如廁，協(xié)助翻身、隨同就醫(yī)看診、隨同接受復健服務。聆聽當事者或家人在日常生活上的諮詢並提供建議。。1級督導照顧服務員確認案家的期望，擬定居家服務計畫。派案與排班：決定哪個照顧服務員負責提供服務給哪些案家。指導2級照顧服務員。協(xié)調(diào)照顧服務員與案家的問題。二、介護福祉士從1988年起，日本的大專院校開始培育介護福祉士，法源是1987年制定的《社會福祉士及介護福祉士法》。透過這項法律的實施，日本成為全球唯一將照顧工作的專業(yè)性定位為師級國家資格證照的國家。2013年，人才的培育已邁入第27年，截至2012年9月底持有證照的人數(shù)已超過108萬人。介護福祉士證