骨科課件骨科學(xué)

骨科學(xué)四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)/關(guān)節(jié)鏡專業(yè)組及碩博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)更多精彩就在這里://docin/lbk骨科學(xué)發(fā)展迅猛AO組織、北美年會、JBJS、ISAKOS骨科醫(yī)師應(yīng)具備很好的技能和廣博知識——“價值觀”骨科學(xué)含義和范疇骨骼及其周圍所有組織和器官（除頭顱骨、胸骨、肋骨）

骨科學(xué)含義和范疇

骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱、韌帶、皮下軟組織、皮膚骨科學(xué)亞專業(yè)的劃分按病的范疇：創(chuàng)傷腫瘤感染骨病畸形按解剖部位：上肢下肢脊柱肩、手、足、膝等按治療目的：顯微外科關(guān)節(jié)鏡外科組織工程修復(fù)重建其它：混雜分類運(yùn)動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)外科微創(chuàng)外科中華醫(yī)學(xué)會骨科專委會：九個學(xué)組華西醫(yī)大附一院骨科的發(fā)展史創(chuàng)始人加拿大人Outerbrige第二代沈懷信教授第三代饒書城教授第四代楊志明教授當(dāng)代裴福興教授創(chuàng)傷骨科骨折(bonefracture)脫位(dislocation)神經(jīng)血管損傷

(Injuryofbloodvesselsandnerves)皮膚軟組織缺損(Defectofskinandsofttissue)

骨折概論

Outlineofbonefracture骨折定義骨的完整性或連續(xù)性中斷時稱骨折.

骨折病因etiopathogenisis直接暴力(directviolence)TransverseF，ComminutedFDoubleF在同一平面患部軟組織損傷較重

骨折病因間接暴力indirectviolenceObliqueF，SpiralF，ImpactedF，CompressionF雙骨折不在同一平面(尺橈、脛腓）患部軟組織損傷較輕

骨折病因肌肉拉力tensileforceofmuscle

AvulsionF積累勞損長期應(yīng)力作用所致。

accumulatedstrain第2、3跖骨和腓骨下段FatigueF或MarchF骨骼疾病PathologicalF

skeletondisease

TraumaticF①~④骨折分類

classification按骨折處是否與外界相通：ClosedFandOpenF

開放性骨折I度II度III度按骨折斷裂程度：CompleteFandIncompleteF按骨折線形狀和方向：T-shapedF，Y-shapedF按骨折發(fā)生的時間：OldFandFreshF（3周）按骨折穩(wěn)定程度：StableFandUnstableF國際通用分類AO分類：損傷程度療效評價分類原則：三類、三組、亞組——ABC、123解剖部位：1、2、3、4、5、6、7、8骨折類型：A、B、C診斷代碼：32-B2、123—C3、2骨折臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)

休克：骨盆>股骨>脊柱>其它

發(fā)熱：<38℃局部表現(xiàn)△

專有體征

畸形反?；顒庸遣烈艋蚋?/p>

一般體征疼痛/壓痛/叩擊痛（軸向）腫脹/淤斑功能障礙

X線檢查的重要意義

正、側(cè)位（包括鄰近關(guān)節(jié)）

特定位和對比位

申請單：X線片質(zhì)量：如何閱讀X線片：

骨折診斷主要靠病史、體征及X線檢查。必要時CT或MRI外傷力：外傷姿勢傷后情況采取措施癥狀：疼痛功能障礙骨折診斷名稱

骨名+部位+開放（閉合）+粉碎（橫行）+陳舊性（新鮮）骨折股骨中1/3開放性粉碎性骨折AO診斷名稱33-C3.233-Ｃ３.２股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)粉碎干骺端內(nèi)骨折骨折粉碎骨折

骨折并發(fā)癥

complicationsofboneF早期并發(fā)癥

休克shock感染infection內(nèi)臟損傷visceralinjury神經(jīng)血管損傷injuryofnervesandvessels脊髓損傷spinalinjury脂肪栓塞oilembolism

骨折并發(fā)癥

complications晚期并發(fā)癥

關(guān)節(jié)僵硬anchylosis創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎traumaticOA骨化性肌炎o(hù)ssifyingmyositis缺血性骨壞死ischemicnecrosisofbone墜積性肺炎hypostaticpneumonia缺血性肌攣縮ischemiccontracture

骨折愈合的形式一期愈合

primaryhealing

由骨內(nèi)膜及髓腔內(nèi)血腫分別形成內(nèi)骨痂和腔內(nèi)骨痂參加完成及兩骨斷端直接愈合。（骨痂少，愈合方式好）

二期愈合

血腫機(jī)化期organizationofhematoma

原始骨痂形成期primarycallusformation

骨痂改造塑形期bonycallusreconstructionandmoulding二期愈合過程骨折斷端血腫機(jī)化及骨外內(nèi)膜深層肉芽組織細(xì)胞活躍（1周）纖維組織（2周）膜內(nèi)化骨軟骨化骨內(nèi)骨痂外骨痂腔內(nèi)骨痂環(huán)狀骨痂應(yīng)力作用骨痂改造塑形影響骨折愈合的因素

年齡age血供bloodsupply感染infection

軟組織嵌入softtissueinsert

軟組織損傷程度softtissueinjury健康狀況healthstatus治療方法treatmentmethods反復(fù)手法復(fù)位固定不牢切開復(fù)位剝離太廣牽引過度功能鍛煉不合理清創(chuàng)不當(dāng)骨折的急救原則（16字方針）

搶救生命抗休克，氣道通暢，腦及胸腹臟損傷等“A、B、C”

創(chuàng)口包扎

妥善固定鎮(zhèn)痛，防止損傷，便于運(yùn)輸

迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：相應(yīng)診治水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨折治療原則therapeuticprinciple一個中心：骨折愈合、恢復(fù)功能兩個基本點(diǎn)：復(fù)位+固定三個關(guān)鍵：固定可靠、保護(hù)血供、康復(fù)訓(xùn)練骨折的治療原則

復(fù)位reposition

分類

閉合復(fù)位closedreplacement（牽引復(fù)位）切開復(fù)位openreduction

程序

解除痛苦肌肉松馳拔伸牽引手摸心會對準(zhǔn)方向恢復(fù)原位標(biāo)準(zhǔn)

解剖復(fù)位

anatomicalreduction

對位對線恢復(fù)正常壓應(yīng)力側(cè)緊密接觸和支撐作用功能復(fù)位functionalreduction

旋轉(zhuǎn)移位、分離移位和側(cè)方成角移位必須完全矯正；

下肢骨折縮短兒童<2cm、成人<1cm；

長骨干骨折對位應(yīng)>1/3、干骺端骨折應(yīng)>3/4。固定(fixation)骨折斷端（或骨折塊間）不發(fā)生位移（微動）（癱瘓病人愈合情況）

固定

外固定(externalfixation)小夾板石膏繃帶持續(xù)牽引外固定器外展架內(nèi)固定internalfixation復(fù)位與固定的聯(lián)合形式手法復(fù)位+外固定切開復(fù)位+內(nèi)固定手法復(fù)位+內(nèi)固定

功能鍛煉functionalexercise

早期（<2W）：骨折鄰近關(guān)節(jié)不動，其他關(guān)節(jié)活動，患區(qū)肌作舒縮活動。

中期（2W-3W）：骨折鄰近關(guān)節(jié)開始活動，由小到大，由弱到強(qiáng)。

晚期（>3W）：加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)主動鍛煉。

四肢骨折limbsfractrue鎖骨骨折股骨頸骨折肱骨干骨折股骨轉(zhuǎn)子骨折肱骨髁上骨折股骨干骨折尺橈骨雙骨折髕骨骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折脛骨平臺骨折脛腓骨雙骨折鎖骨骨折fractureofclavicle極其痛苦治療觀念的轉(zhuǎn)變防止肩關(guān)節(jié)功能受限鎖骨骨折

fractureofclavicle治療原則兒童：三角巾懸吊固定3-4周成人：手法復(fù)位+后橫“8”字繃帶固定切開復(fù)位+內(nèi)固定肱骨干骨折Fractureofshaftofhumerus

肱骨干骨折解剖概要

解剖頸anatomicalneck肱三頭肌tricepsofarm外科頸surgicalneck三角肌deltoidmuscle橈神經(jīng)radialnerve胸大肌majorpectoralmuscle肱二頭肌bicepsbrachii背闊肌latissimusdorsimuscle喙肱肌coracobrachialmuscle大圓肌largerroundmuscle特殊臨床表現(xiàn)及診斷橈神經(jīng)損傷radialnerveinjury

垂腕畸形MP不能伸直拇指不能伸直手背橈側(cè)7/2皮膚感覺減退

肱骨干骨折治療手法復(fù)位+小夾板固定（6~8周）切開復(fù)位+鋼板/髓內(nèi)針內(nèi)固定合并橈神經(jīng)損傷者：作內(nèi)固定時先探查并作吻合修復(fù)先觀察2~3個月，若恢復(fù)欠佳，應(yīng)及時手術(shù)探查。

肱骨髁上骨折

humeralsupracondylarfracture解剖概要

冠狀窩鷹嘴窩前傾角（30~50°）攜帶角（10~20°）肘后三角尺N溝病因及分類間接暴力indirectviolence伸直型：骨折線從前下→后上伴橈偏或尺偏屈曲型（少見）：骨折線從后下→前上伸直型可損傷肱A、正中N（橈N或尺N）臨床表現(xiàn)及診斷肘后三角，尺A或橈A搏動，正中N（橈N或尺N）功能治療原則手法復(fù)位+石膏托固定（4-6周）伸直型：肘關(guān)節(jié)90-120°屈曲位固定屈曲型：肘關(guān)節(jié)40-60°屈曲位固定持續(xù)鷹嘴牽引或腫脹消腿再用上述方法切開復(fù)位+內(nèi)固定（交叉鋼針）+石膏托固定神經(jīng)血管探查、修復(fù)術(shù)治療原則

手法復(fù)位+小夾板/石膏夾板固定（4周）前2周固定“掌屈尺偏位”，后2周改為“功能位”切開復(fù)位+外固定架固定/內(nèi)固定股骨頸骨折femoralneckfracture解剖概要頸干角127°（110~140°）前傾角12~15°髂股和坐股lig大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子關(guān)節(jié)周圍肌群股骨頭血供bloodsupplyoffemoralhead小凹A（←閉孔A）股骨干滋養(yǎng)A升支旋股內(nèi)、外側(cè)A的分支：于基底部形成動脈環(huán)、旋股內(nèi)側(cè)A（干骺端上、下A，骺外側(cè)A）按移位程度（Garden分類）不完全骨折無移位完全骨折部分移位完全骨折完全移位完全骨折治療原則

無移位的嵌插骨折

持續(xù)皮牽引+穿防旋鞋6-8周,3個月后扶杖下床，6個月后棄杖行走

有移位的骨折持續(xù)骨牽引+閉合復(fù)位+內(nèi)固定2個月后扶杖下床，5個月后棄杖行走治療原則

頭下型移位骨折人工股骨頭或全髖置換術(shù)：>60歲

股骨頸不愈合/股骨頭缺血壞死/骨關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)人工股骨頭置換術(shù)全關(guān)節(jié)置換術(shù)切開復(fù)位、內(nèi)固定的指征1.骨折斷端之間有軟組織嵌入、手法復(fù)位失敗者2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者3.手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響功能者4.骨折并發(fā)主要的血管、神經(jīng)損傷，在處理血管、神經(jīng)損傷時，同時作切開復(fù)位，內(nèi)固定。5.多發(fā)骨折切開復(fù)位、內(nèi)固定的指征1.骨折斷端之間有軟組織嵌入、手法復(fù)位失敗者2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者3.手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響功能者4.骨折并發(fā)主要的血管、神經(jīng)損傷，在處理血管、神經(jīng)損傷時，同時作切開復(fù)位，內(nèi)固定。5.多發(fā)骨折股骨干骨折Fractureofshaftoffemur病因與分類病因

直接暴力間接暴力分類

上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折

診斷

畸形反?；顒庸遣烈簟⒐遣粮兄委?.非手術(shù)治療

①優(yōu)點(diǎn)②缺點(diǎn)A.持續(xù)骨骼牽引B.皮膚牽引C.牽引時的體位2.手術(shù)治療指征

非手術(shù)治療失敗伴有多發(fā)損傷伴有血管、神經(jīng)損傷病理性骨折不宜過久臥床的老年人

A.優(yōu)點(diǎn)

B.缺點(diǎn)手術(shù)方法術(shù)后處理脛腓骨干骨折fractrueoftibiofibulashaft脛腓骨雙骨折的特點(diǎn)△多為開放性骨折易合并發(fā)感染中下1/3骨折易發(fā)生延遲愈合或不愈合常有脛前軟組織缺損和骨外露易并發(fā)骨筋膜室綜合征

病因

直接暴力脛腓骨在同一平