8（高鳳莉）護理管理-重點科室醫(yī)院感染管理0324講義

護理管理—

重點科室醫(yī)院感染管理

北京協(xié)和醫(yī)院高鳳莉醫(yī)院感染

病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在醫(yī)院期間發(fā)生的感染以及在院內獲得出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

預防和控制醫(yī)院感染是保障病人安全,提高醫(yī)療質量以及維護醫(yī)務人員職業(yè)健康的一項重要工作(馬曉偉,2004).醫(yī)院感染與醫(yī)療安全&美國,醫(yī)源性感染成為第4位死因(Wentzel,1993),導致美年88000病人死亡(MMWR,2000);&WHO對14個國家55家醫(yī)院患病率進行調查,平均8.7%住院病人發(fā)生感染(WHO,2000);&我國2005年163家醫(yī)院現患率調查,多數在4%-6%;呼吸道56.78%;泌尿道11.1%切口8.63%;胃腸道5.71%醫(yī)院感染與醫(yī)院效率延長住院時間外科傷口感染延長8.2天產科手術延長3天整形外科延長19.8天(WHO,2002)泌尿系統(tǒng)感染延長1-4天醫(yī)源性肺炎延長7-30天(Jarvis,2000)增加醫(yī)療費用美國每年因醫(yī)院感染增加46億美元(Jarvis,2000)中山醫(yī)大一附院,湖南醫(yī)大湘雅醫(yī)院,福建省人民醫(yī)院資料顯示,平均每例感染病人延長住院時間15-18天,增加費用2400-3200不等.醫(yī)院感染暴發(fā)事件1991.11某醫(yī)院新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行,55人發(fā)病,23名死亡1992.9某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā),26人感染,10人死亡1993.3某醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染,10人死亡1993年某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染,15人死亡1998年某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產婦手術切口結核分枝桿菌感染.…...2008年西安交通大學附屬醫(yī)院新生兒死亡事件2009年廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院18名產婦剖腹產傷口感染非結核性分枝桿菌……醫(yī)院感染的危害個人家庭社會醫(yī)療機構衛(wèi)生保健“截至5月8日10時，全國內地累計報告非典型肺炎病例4698例，累計治愈出院1529例，死亡224例。”中國大陸:Healthcareworker:996infectedcases，18.8%北京:InfectedHCWs399(12deaths)

醫(yī)院安全管理

--保證病人,工作人員以及其他社會人群不受到醫(yī)院的環(huán)境,設施,服務中的有害因素侵襲和影響.醫(yī)院感染管理是醫(yī)院安全管理的重要組成部分.

醫(yī)院感染已嚴重影響了病人的診療安全,是對醫(yī)院安全管理的重大挑戰(zhàn).

醫(yī)院感染管理它需要由全體醫(yī)生、護士、檢驗人員、后勤人員和醫(yī)院行政人員共同參與的系統(tǒng)工程,醫(yī)院感染控制工作成績是現代化管理水平、醫(yī)療技術水平和服務質量的重要體現。護理工作是醫(yī)院基礎質量的體現和重要保障護士編制占機構總編制３０％－４０％護士工作崗位分散在醫(yī)院各個部門護理工作涉及醫(yī)院工作各個流程護理人員是醫(yī)院感染管理的重要力量護理的工作目標：

為病人提供高質量的連續(xù)的護理服務，最大限度的促進病人康復，提高病人的健康水平。為病人提供２４小時不間斷的照顧

護理工作質量和護士的專業(yè)技術水平護理技術操作病房管理,基礎護理和重癥護理,無菌操作和消毒隔離,器械消毒……

病人安全、醫(yī)療質量和醫(yī)院工作效率

護理管理業(yè)務技術管理基礎護理?？谱o理急救護理重癥護理消毒隔離藥品、醫(yī)療用品的管理護理文件管理……人員管理病室管理臨床科室醫(yī)院感染管理的重要環(huán)節(jié)診療環(huán)境管理醫(yī)療器械管理護理實踐中的感染監(jiān)測與預防醫(yī)務人員手衛(wèi)生醫(yī)院環(huán)境的潔凈

“病人和醫(yī)務人員診療活動所處的空間、設備、人為的條件?！?/p>

９０％的微生物存在于“肉眼可見的灰塵”中，必需常規(guī)清潔．正確的清潔方法減少環(huán)境中細菌的數量，改善環(huán)境的質量。

水洗、機械去污和去污劑去污。醫(yī)院有常規(guī)保養(yǎng)清潔及消毒的規(guī)定，并要求員工嚴格執(zhí)行．環(huán)境清潔的原則一般的環(huán)境以清潔為主，如有血漬、體液、糞便等物污染，或其他特殊地點可加用消毒方法。

環(huán)境應定期清掃，隨時保持環(huán)境清潔、干凈。

清潔的程序遵循從潔到污的原則。清掃病人房間應先一般病人房間，后感染病人房間。

采用濕布拖把清潔，避免灰塵飛揚。

病人房間家具清潔做到一人一桌一巾。清掃時拖地時使用的水和拖把應注意更換和清洗。

水桶、拖布、抹布用后應洗凈、晾干。

特殊感染的處理1.保障診療環(huán)境的潔凈安全

門診病房 監(jiān)護室新生兒室急診室手術室供應室內鏡室

……

＊病人人群不同＊診療項目特點不同＊感染的發(fā)生和播散特點不同.維持病區(qū)潔凈

減少通過環(huán)境傳播感染診療環(huán)境的護理管理&建筑布局&三區(qū)劃分&診療工作流程&人員流量&通風狀況,水,廢棄物…&清潔消毒隔離制度&感染爆發(fā)時的應急處理方案……目標:保持日常診療環(huán)境潔凈當有污染或有感染播散的可能時,正確使用消毒滅菌方法,保持環(huán)境潔凈,阻斷傳播.2.科室醫(yī)療器械清潔消毒與滅菌根據醫(yī)用物品污染后可致感染的危險程度，將其分為三類：（1）高度危險物品凡要進入無菌的組織或器官內部的器材.例如，手術器械和用品、穿刺針、輸血輸液器材、導尿管和活體組織檢查鉗等。須經滅菌后才可使用。（2）中度危險物品凡和破損皮膚、粘膜相接觸，而不進入無菌組織內的物品。例如，呼吸機管道、胃腸道內窺鏡、氣管鏡、麻醉機管道等須高水平消毒；其它一些體溫表等可采用中水平消毒。

（3）低度危險物品僅直接或間接接觸完整皮膚的物品。包括生活衛(wèi)生用品和病人生活環(huán)境中的物品，例如，便器、血壓計袖帶、床架等多數可就地清洗，必要時采用低水平消毒。醫(yī)院消毒、滅菌的原則

（1）使用經衛(wèi)生行政部門批準的消毒藥、械。（2）根據醫(yī)用物品感染危險性分類選擇消毒、滅菌方法。（3）一切需高水平消毒或滅菌的醫(yī)療器材，需先徹底清洗，去除所有血漬、組織等有機物及殘渣，這樣才能達到消毒滅菌的效果。

(4)根據醫(yī)用物品的性能選擇適當的消毒滅菌方法。貫徹落實衛(wèi)生部消毒供應中心三個規(guī)范協(xié)助供應室啟動全面動回收科室內部復用醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌工作，減少安全隱患?！吧钲趮D兒醫(yī)院事件”“宿縣眼球事件”

&反省日常常規(guī)化的消毒滅菌工作存在的誤區(qū)&及時掌握新技術,新產品&注意國內外消毒工作的動態(tài)&改進存在的問題,研討推廣先進合理的方法3.護理實踐中的感染監(jiān)測與預防監(jiān)測？感染控制？感染預防？“大多數可以避免的院內感染…..起因于不恰當的病人照顧實踐”RobertHaleyinSENICstudy,1985感染控制的新觀念“零容忍”“零容忍”目標方向承諾態(tài)度文化“零容忍”是指我們對待每一個醫(yī)院感染都要當作它永遠都不該發(fā)生那樣去追根溯源?！傲闳萑獭币馕吨l(fā)生了可預防HAIs不再是“可接受”的；僅僅低于國家平均感染水平并不足夠好；“零容忍”不僅意味著降低“率”，更在于盡可能避免每個可預防HAIs案例的發(fā)生；SurveillanceInterventionICBundlesCost-beneficialIC醫(yī)院感染管理的目標對醫(yī)院感染的高發(fā)部位和高發(fā)人群進行目標監(jiān)測，對感染病例的信息進行總結、分析，找出危險因素，提出控制措施，降低感染率。感染與控制感染控制調查中心靜脈導管相關性感染的預防

國際感染控制聯(lián)盟建議(IFIC,2004)盡可能減少不必要的穿刺操作者在穿刺前和維護過程中應手消毒最大限度使用屏障保護穿刺,維護,以及拔除導管過程中應使用無接觸技術插管前徹底消毒穿刺部位中心靜脈導管相關性感染的預防

國際感染控制聯(lián)盟建議(IFIC,2004)妥善固定靜脈輸注通路,防止導管移位.無菌敷料保護穿刺部位定期更換敷,至少一周一次

置管部位覆料變潮、松動、污染或必需查看置管部位時應該更換.保持整個系統(tǒng)的密閉性.盡可能早的拔除導管.中心靜脈導管相關性感染的預防

CDC－”中心靜脈導管（包括PICC）感染預防措施”操作指南(2002)

--職工教育和培訓教育宣傳:對醫(yī)務人員進行教育.宣傳有關血管內裝置的使用,插入方法,維護以及相感染控制的方法.培養(yǎng)專職人員:進行置管和導管的維護.專業(yè)人員指導監(jiān)督負責插管的新手中心靜脈導管相關性感染的預防

CDC－”中心靜脈導管（包括PICC）感染預防措施”操作指南(2002)--監(jiān)測導管相關性血液感染的發(fā)病率,趨勢,病原體及其耐藥性進行監(jiān)測反省感染控制措施的有效性和薄弱環(huán)節(jié)不常規(guī)對病人和留置導管進行細菌監(jiān)測.耐藥菌監(jiān)測與隔離控制每日查閱當日細菌室結果，對特殊耐藥菌感染進行跟蹤全耐藥或耐亞胺培南鮑曼不動桿菌（CR-aba）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）全耐藥或多重耐藥綠膿桿菌（MDR-pan）耐萬古霉素腸球菌（VRE）其他耐藥菌多重耐藥細菌登記的陽性結果共1000余次，主要對泛耐藥鮑曼、綠膿、MRSA、VRE的檢出情況進行追蹤發(fā)現泛耐藥菌感染病例盡早通知科室并督查隔離實施情況與細菌室合作，定期向重點科室進行反饋本科室以及全院耐藥菌檢出及藥敏信息，指導合理用藥。預防MRSA等耐藥菌流行，建議采取以下措施： 工作人員做好標準防護措施： 病房管理應做到： 減少病人床位變換 減少不必要的工作人員頻繁出入病人房間 及早發(fā)現病例，可以考慮對高危病人的篩檢 將受到感染的病人進行隔離（單間、隔離病房、同種病人房間），盡量遠離其他使用呼吸器、鼻胃管、留置導尿等病人 隔離期間，房間環(huán)境及物品擦拭消毒

特殊群體病人的感染預防和控制高齡老年病人新生兒大手術圍術期病人免疫缺陷病人特殊感染病人準確評估發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素通過有效的護理措施積極預防感染發(fā)生一旦發(fā)生感染,及早進行病原學檢查,明確感染嚴格執(zhí)行隔離防護措施病人護理實踐預防感染加強基礎護理,預防常見部位醫(yī)院感染發(fā)生

中心血管導管相關感染呼吸機相關肺炎尿管相關感染呼吸機相關性肺炎的預防

呼吸機的消毒

1、準備呼吸機備用管道2、呼吸機管道更換3、正確處理管道中冷凝水4、專業(yè)人員做終末消毒呼吸機相關性肺炎的預防

—體位的影響尿管相關感染的預防置管指征拔管的時機留置尿管的護理方法QMHinSeptember1985患病率調查泌尿道感染UGU病房11.5%ofpatientsAction措施：在病房重新回顧尿管安置的步驟，1986年1月感染率下降6.5%4.防止感染通過醫(yī)護人員手傳播

致病菌最常見的傳播方式是通過手！

洗手是最有效的預防院內感染的措施

目標：除污除去沾在皮膚上的菌群減少遷移性菌群的傳播手套不能替代洗手！手衛(wèi)生現狀：不容樂觀！醫(yī)務人員不同工作后檢測發(fā)現：查房317.5cfu/cm3護理、治療779.2cfu/cm3接觸儀器設備1085.7cfu/cm3接觸污衣1659.3cfu/cm3清潔工102.3cfu/cm3手衛(wèi)生現狀：邱小文等，2001對廣州四家醫(yī)院81名醫(yī)務人員接觸病人后、洗手前暫居菌進行檢測，發(fā)現：超標75例，92.59%其中68例帶有致病菌，83.59%提高洗手遵從率“工作太忙,沒時間洗手?”推薦酒精類手部消毒用品用于手部未見明顯污跡的污染；合理安排護理工作流程,降低經手感染傳播危險.

教育指導,巡查和反饋,設施上的管理,病人的教育,

工作環(huán)境中的提示以及樹立范例醫(yī)院感染的控制和預防是護理管理的重要組成部分1.本科室醫(yī)院感染情形和感染危險因素有哪些？2.臨床護理實踐中的關鍵環(huán)節(jié)是哪些？3.護士隔離防護知識和在本科室及時有效實施？4.需要改進／改變的護理實踐？提高護士參與度，降低醫(yī)院感染建立和培養(yǎng)院感護士隊伍及時獲取醫(yī)院感染的新證據和新指南轉化復雜的感控指南轉化為易行的護理實踐規(guī)范有計劃實施改變，確保改變實現多渠道鼓勵護士參與感染控制設立專職感染護士提供臨床護理服務對其他護理人員提供專科領域信息和建議開展本?？祁I域的護理研究,并