低血鉀癥知識課件

低血鉀癥金曦東鉀的生理作用維持細(xì)胞的新陳代謝調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡保持神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性和心肌的正常功能鉀的分布正常成人男性體內(nèi)鉀總量為50~55mmol/kg，女性為40~50mmol/kg。體內(nèi)鉀98%分布在細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外，血鉀僅占總量的0.3%mmol/L鉀的生理代謝mmol/kg，即3~4g鉀，主要來源于飲食，肉類、水果、蔬菜等均富含鉀腎臟是排鉀的主要器官，尿鉀占85%，糞和汗分別排鉀10%和5%。腎臟有較好的排鈉功能，但保鉀能力差，即使不攝入鉀，每日仍排鉀30~50mmol.低血鉀的概念和特點血鉀低于3.5mmol/L,或14mg/dl時稱為低血鉀。當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時血鉀才有下降。低血鉀時大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的喪失，低鉀性周期性麻痹除外低血鉀的原因攝入減少：厭食，吞咽困難排出增加:嘔吐，腹瀉，引流；尿鉀排出增加:A排鉀利尿劑；B腎上腺皮質(zhì)激素藥物或腎上腺皮質(zhì)的疾病；C呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒；D腎臟疾病。低血鉀的原因鉀在體內(nèi)分布異常：①代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),尿鉀排泄增多②激素異常:胰島素治療;應(yīng)激狀態(tài)時兒茶酚胺分泌增加;應(yīng)用β2-腎上腺素能沖動劑或α-腎上腺素能拮抗劑;甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺素激活Na+-K+ATP酶有關(guān)③周期性低鉀麻痹:常染色體顯性遺傳病,常因運動、高糖和高鈉飲食而誘發(fā)低血鉀的原因④大量細(xì)胞生成,對鉀的需求量增加。應(yīng)用維生素B12治療巨幼細(xì)胞貧血、粒-巨細(xì)胞集落刺激因子治療粒細(xì)胞減少癥⑤大量輸注紅細(xì)胞。低溫保存的紅細(xì)胞內(nèi)鉀喪失可達(dá)50%以上，輸入體內(nèi)后大量鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)⑥鋇鹽中毒、棉子油和棉酚中毒，阻斷細(xì)胞膜鉀通道，鉀的細(xì)胞外流減少臨床表現(xiàn)喪失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常時細(xì)胞內(nèi)的鉀含量很高，在缺失350mmol以下時一般不會出現(xiàn)病癥。出現(xiàn)病癥取決于A.缺鉀的數(shù)量；B.缺鉀的速度；C.缺鉀同時伴有缺鈉，病癥較輕循環(huán)系統(tǒng)的病癥心肌病變或心力衰竭加重易引起洋地黃中毒引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動過速，心室顫抖心電圖改變低血壓：植物神經(jīng)功能紊亂最致命的后果是心律失常與呼吸肌麻痹

PR間期延長

ST段降低

T波低平、雙向或倒置

U波明顯骨胳肌和平滑肌的病癥缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌無力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛肌無力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血清鉀<3mmol/L時出現(xiàn)肌無力，血清鉀缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留,腸麻痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病癥煩躁不安，情緒波動，無力嚴(yán)重者有精神不振。嗜睡，神志不清泌尿系統(tǒng)的影響腎臟的近端小管發(fā)生空泡變性，細(xì)胞腫脹引起管腔堵塞。對水的重吸收能力下降，引起多尿，口渴腎小球的濾過率及血流量均下降保鉀及排鈉的能力都降低如有心力衰竭或低血壓那么尿少尿檢查可有少量的蛋白，尿比重低對酸堿平衡的影響嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒缺鉀時腎小管的K+-Na+交換受到抑制，而Na+-Hˉ交換增加較多的Hˉ自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈堿性，這是缺鉀癥的一個特點。鉀的喪失常伴有Clˉ的缺失，出現(xiàn)低Clˉ，Na+重吸收時只能與HCO3ˉ而不能和Clˉ一起進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)生堿中毒。消化系統(tǒng)病癥缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘表現(xiàn)為食欲不振，食量減少，嚴(yán)重時可發(fā)生惡心，嘔吐。體格檢查腱反射低下，肌無力，甚至麻痹腸胃脹氣，腸鳴音降低原發(fā)病的表現(xiàn)化驗低血鉀診斷及鑒別診斷低血鉀的臨床表現(xiàn)首先為肌無力在較嚴(yán)重時才出現(xiàn)腹脹以及其它低血鉀的臨床表現(xiàn)。因此測定血鉀即可判斷是否有低血鉀以及其嚴(yán)重程度診斷及鑒別診斷①24小時尿鈉、尿鉀排出量，尿鉀>20mmol/d，提示存在腎性丟鉀②血鈉、鈣、鎂，CO2Cp及尿素氮，肌酐③腎素活性④醛固酮⑤血管緊張素I、II⑥血pH值⑦心電圖檢查常見低血鉀的病因及檢驗結(jié)果原醛Liddle急進(jìn)性失鹽性腎素柯興氏Bartter腎小管綜合征高血壓腎炎分泌瘤綜合征綜合征酸中毒血壓↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑—↑或-腎素↓↓↑↑↑↑↓↑—AngII↓↓↑↑↑↓↑↑醛固酮↑↓↑↑↑—↑↑血鉀↓↓↓↓↓↓↓↓尿鉀↑↑↑↑↑↑↑↑口渴尿多++—————+HCO3

↑↑↓↓↑↑↑↓Ph↑↑↓↓↑↑↑↓根據(jù)血壓上下對低血鉀進(jìn)行鑒別

低血鉀測血壓測血清HCO3ˉ測血清HCO3ˉ低或正常高低高高低消化道丟利尿劑腎小管酸中毒嘔吐高醛固酮糖皮質(zhì)激素分泌失攝入少應(yīng)用糖尿病酸中毒利尿劑血癥過多應(yīng)用甘草正常高血壓測尿鉀測血漿腎素<20mmol/d>20mmol/d高低惡性高血壓腎素瘤血漿醛固酮根據(jù)尿鉀多少對低血鉀進(jìn)行鑒別

低血鉀測尿鉀<20mmol/d攝入少吸收不良胃腸道喪失>20mmol/d測定血pH堿中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質(zhì)-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測尿氯<20mmol/d嘔吐腹瀉高碳酸血癥>20mmol/d測血壓正常利尿藥Bartter綜合征高血壓測血醛固酮高醛固酮正?；虻腿┕掏湍I素高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動脈狹窄低腎素正?；蚋吣I素Liddle綜合征柯興綜合征治療鉀的補(bǔ)充治療原發(fā)病防止鉀的進(jìn)一步喪失治療應(yīng)注意防止低血鉀的發(fā)生,有大量消化液喪失、應(yīng)用利尿劑和激素時應(yīng)注意補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀：輕者可口服果汁、牛奶，亦可口服含鉀藥物。嚴(yán)重缺鉀或不能口服者需靜脈補(bǔ)充無尿時不補(bǔ)鉀，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml時才補(bǔ)治療有以下情況時需立即補(bǔ)鉀①嚴(yán)重低鉀血癥〔)②伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死③肌麻痹④糖尿病酮癥酸中毒⑤肝性腦?、薮嬖诖龠M(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其它因素,如胰島素治療補(bǔ)鉀量:無酸堿平衡紊亂等影響K+細(xì)胞內(nèi)外分布的因素時,血清K+下降1mmol/L,K+約喪失300mmol補(bǔ)鉀種類①氯化鉀:最為常用,每克含K+13.4mmol?？煽诜蜢o脈用藥，胃腸道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。②枸櫞酸鉀：每克含K+9mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用治療③谷氨酸鉀：每克含K+4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。④門冬氨酸鉀：每克含K+3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時。治療補(bǔ)鉀濃度和速度：②嚴(yán)重低鉀時尤其是補(bǔ)液受限制時,鉀濃度可提高到40-60mmol/L?！④每天補(bǔ)鉀量一般不超過200mmol⑤有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時,補(bǔ)鉀速度應(yīng)加快,在心電等密切監(jiān)護(hù)下予5-10mmol氯化鉀于15-20min內(nèi)快速滴注,使血清鉀上升至3.0mmol/L,以后減慢補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀本卷須知①靜脈補(bǔ)鉀液的選擇,要考慮患者血糖、容量等因素。②補(bǔ)鉀速度和補(bǔ)鉀量的決定還要考慮到鉀的繼續(xù)喪失情況和尿鉀排泄情況，對尿量減少者要慎重③鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為一緩慢過程，細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡約需15h，補(bǔ)鉀速度較快時可出現(xiàn)一過性高血鉀補(bǔ)鉀本卷須知④嚴(yán)重低鉀血癥治療期間每3-6h測定血清K+濃度一次。⑤對頑固性低鉀血癥，需注意有無低鎂血癥、堿中毒等。⑥如系利尿劑引起，應(yīng)合用保鉀利尿劑⑦需要時可合用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。經(jīng)典的靜脈補(bǔ)鉀四不宜原那么不宜過早：見尿補(bǔ)鉀〔尿量≥40ml/h〕不宜過濃：≤40mmol/L(0.3%)不宜過快：≤20mmol/h(80滴/分)不宜過多：每日≤100-200mmol(7-15g)禁止靜脈推注傳統(tǒng)的四不宜補(bǔ)鉀原那么對嚴(yán)重低鉀血癥患者的救治能否奏效？

高濃度、快速靜脈補(bǔ)鉀是否平安？低鉀血癥：血清鉀。輕度低鉀血癥：血清鉀3.5~3.0mmol/L，病癥甚少。中度低鉀血癥：血清鉀3.0~2.5mmol/L，多有病癥。嚴(yán)重低鉀血癥：血清鉀<2.5mmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重病癥。致死性低鉀血癥：血清鉀<1mmol/L，隨時具有生命危險?；颊卟“Y出現(xiàn)嚴(yán)重程度及預(yù)后取決于缺鉀的數(shù)量、速度和機(jī)體所處的狀態(tài)。嚴(yán)重低鉀血癥的界定和特點男性，27歲，因四肢漸進(jìn)性乏力7d，加重2h急診入院。患者7天以來無明顯誘因始出現(xiàn)四肢無力，下肢明顯，無其他主訴或不適。曾在多家醫(yī)院就診，檢查三大常規(guī)、腦CT、心電圖〔未查血電解質(zhì)〕等，除心率稍快〔108次/分〕，其他均未見異常。入院當(dāng)晚與人打牌至21時許，感覺四肢無力，不能行走，由家人護(hù)送入院。近期患者飲食、二便正常，無感冒病史；既往身體健康，無特殊病史。

典型病例入院查體：℃，P110bpm，R15bpm，BP130/70mmHg。神清，精神差，言語流利，頭顱查體無異常，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音；心率110bpm，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢肌力3級，雙上肢肌力4級。初步診斷：低鉀血癥〔轉(zhuǎn)移性〕?！妗?/p>

入院后立即采血行血常規(guī)、血電解質(zhì)及床邊心電圖檢查，同時給予5%GS500ml+10%KCl10ml靜脈滴注，40滴/分。半小時后檢查結(jié)果提示：血K+，Na+、Cl-及CO2正常。當(dāng)即加大補(bǔ)液速度至60-80滴/分。同時讓患者口服10%KCl20ml。因患者惡心，嘔吐1次，給予胃復(fù)安10mg肌注。入院90分鐘左右患者突然出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫、靜注腎上腺素等積極搶救4小時，無效死亡。

問題對該患者的搶救有何不當(dāng)？如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

有心律失?；驀?yán)重低鉀〔血鉀＜〕是靜脈補(bǔ)鉀的適應(yīng)癥。在緊急情況下補(bǔ)鉀是經(jīng)驗性的，有補(bǔ)鉀指征時，靜脈補(bǔ)鉀的最大劑量可以到達(dá)10-20mmol/h，輸入過程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測。如果中心靜脈開放，補(bǔ)鉀溶液的濃度可以更大，但要防止導(dǎo)管的頂端伸入右心房低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急〔尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時〕，常需要快速補(bǔ)鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復(fù)一次。第十局部：威脅生命的電解質(zhì)異常文獻(xiàn)綜述

在低鉀血癥伴有心律失?；驀?yán)重的肌肉病變，推薦靜脈補(bǔ)鉀。此時，患者應(yīng)該收入ICU，靜脈輸注液體為KCl100mmol/NS1L（0.75%KCl），輸注速度為100ml/h（相當(dāng)于0.75gKCl/h）。同時持續(xù)監(jiān)測。很少輸注速度可能為20mmol/h或40mmol/h（此時KCl濃度為1.5-3.0%）。一旦竇性心律恢復(fù)或呼吸肌力正常，靜脈輸注減量，以致停止，代之以口服KCl。（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）

浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院與附屬第一醫(yī)院對36例血鉀低于2.5mmol/L的患者用高濃度(3%-5%，402mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心電監(jiān)護(hù)下，用微泵通過大靜脈（肘靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈）補(bǔ)鉀，2-3g/h，直至血清鉀達(dá)到正常值水平后改為口服。其他措施包括補(bǔ)鎂、人工通氣、電除顫和起搏等。36例患者在2-8h內(nèi)血清鉀補(bǔ)充到3.50mmol/L，癥狀明顯緩解，治愈率達(dá)100％。結(jié)論：搶救嚴(yán)重低鉀血癥患者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，用微泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射是安全有效的?！颤S衛(wèi)東，楊云梅，徐妙.浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2000Vol.29No.3P.133-134.〕文獻(xiàn)綜述如果一70kg的患者發(fā)生嚴(yán)重的低K+血癥(1.5mmol/L)并伴ECG異常，處理應(yīng)在1分鐘內(nèi)使血漿[K+]由升至，即在1分鐘內(nèi)應(yīng)至少補(bǔ)充至中心靜脈。這是因為循環(huán)血量為5L，其中占60%的血漿為3L，即將3L血漿的[K+]由提高至。文獻(xiàn)綜述

首次沖擊量以后，將補(bǔ)K+速度減慢至1mmol/min，在5分鐘內(nèi)測定血漿[K+]1次。如血[K+]仍低于3.0mmol/L，可重復(fù)沖擊量。當(dāng)[K+]達(dá)到3.0mmol/L后，補(bǔ)鉀速度即應(yīng)減慢。患者男性，37歲。主因漸進(jìn)性肢體軟癱5h，于2001-06-2016:30入院。既往甲亢病史。血清鉀。兩路靜滴，速度為。同時口服。治療無效，病癥加重，18:30室速，靜注利多卡因，18:35室顫。標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，包括予以腎上腺素[1mg，5mg]、呋噻米、碳酸氫鈉等藥物，仍室顫。19:35以10%KCl直接靜注，待15min內(nèi)注入50ml時，室顫轉(zhuǎn)為室速，以后經(jīng)過室上速恢復(fù)竇律。血清鉀曾一度高達(dá)。3d后血清電解質(zhì)正常。2002-07-02康復(fù)出院。羅慰慈主編:內(nèi)科疑難病例會診,p87-89.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2004,第一版，南京.謝揚,等.臨床病例討論:第279例－周期性麻痹、低鉀血癥、持續(xù)性心室顫抖。中華內(nèi)科雜志,2001;40(12):859-86010%KC