洗手與院內(nèi)感染

洗手消毒與院內(nèi)感染天主教聖馬爾定醫(yī)院主講者：施惠玲感染管制師日期：94.08.12感染鏈感染源傳染途徑易感宿主致病性細菌來源內(nèi)源性:病患發(fā)生感染,若其致病菌是源

自宿主本身所有,則稱為內(nèi)源菌外源性:若其致病菌是源自其他患者或他

處藉由各種傳染途徑感染者,則

稱為外源菌手部細菌分類固有細菌:可在皮膚上生存和繁殖,常存

在皮膚細縫深層和毛囊內(nèi),故

不易被普通洗手方式洗掉,也

無法完全被各種洗手消毒劑清

除,此菌通常無害,很少造成感

染,但對抵抗力宿主或免疫防

衛(wèi)系統(tǒng)嚴重破患時,則能致病暫時性細菌因接觸而附著於手上,不會分裂繁殖,在皮膚上生存不超過24小時90%以上可被普通洗手方式清除,也易被各種洗手消毒劑殺死易引起院內(nèi)感染,包括S.A;E.coli;K.P;P.A;Serratia暫時固有細菌本來不存在皮膚上,經(jīng)由接觸而得到,又能在皮膚上繁殖,且持續(xù)存在一段較常時間者

洗手－最重要、最簡單且最經(jīng)濟有效預防院內(nèi)感染的措施；院內(nèi)感染為醫(yī)療照護重要品質(zhì)指標，醫(yī)護人員的手是散播微生物的重要傳染媒介

院內(nèi)感染發(fā)生群突發(fā)或大流行事件

許多都是和未好好洗手有關(guān)與病人有所接觸不論是脈搏、血壓、體溫或只是接觸病人的手都可引起微生物的轉(zhuǎn)移

院內(nèi)感染的影響造成病患住院日數(shù)延長。醫(yī)療費用的增加。甚至引起嚴重的併發(fā)癥和死亡。造成院內(nèi)感染之因素(1)住院的病人身上使用維生設(shè)備，破壞了身體完整性對病原菌的防衛(wèi)線。(2)廣效抗生素的使用，干擾了體內(nèi)正常的菌落。(3)制酸劑的投予，中和了胃酸對病原菌自然的防禦力。造成院內(nèi)感染之因素加上許多病人身體嬴弱不堪，免疫力受抑歷經(jīng)手術(shù)，導致許多病人在住院不久就出現(xiàn)口咽或胃腸道菌落及院內(nèi)感染的致病菌。

醫(yī)護人員洗手遵從性普遍不理想只有20%-50%

醫(yī)護人員洗手遵從性低的原因1.時間上的需求

2.舒適方面3.設(shè)備方面

4.觀念方面

5.其他方面1.時間上的需求洗手需花費相當多的時間和能量，且需來回跑常因工作量大(如人手不夠沒空洗手，於高危險單位工作如加護病房、平日工作會較週日工作來的沒空洗手)太忙碌而疏忽未注意等。2.舒適方面皮膚易受刺激而導致乾燥不適皮膚粗糙不柔順有過敏的情形。3.設(shè)備方面

洗手槽位置太遠不方便洗手槽數(shù)量不足設(shè)計不適當。

4.觀念方面

不正確的觀念如戴手套來取代洗手、對手部衛(wèi)生可減少院內(nèi)感染和交互傳播。缺乏充足的認知、不知道正確的洗手方式。缺乏洗手知識指引、不覺得的自己的手髒等。

4.觀念方面

戴手套來取代洗手?

事實上，如果醫(yī)護人員能仔細清洗雙手，理論上沒有絕對必要用手套因大部分的醫(yī)護人員洗手都不是執(zhí)行的很徹底，為預防手部的散播致病菌，而採行戴手套雖然手套有提供障蔽之效，但並不能保證絕對沒有穿透性。手套在隔絕細菌與病毒上的功能有限。4.觀念方面

手套帶給護理人員一種安全感的假象:

戴手套時間過長，手套內(nèi)的雙手溫濕，更有利於細菌的滋長，且致病菌可能會經(jīng)由手套縫隙或在脫除手套時污染雙手。因此，不論是否戴手套，在接觸病人前後皆需洗手。5.其他方面

男性的洗手遵從性較女性差。醫(yī)師洗手遵從性又較護理人員差。缺乏同事或主管的良好示範。對洗手遵從性高或低者缺乏賞罰制度等。洗手的目的避免增加感染機會防止透過醫(yī)護人員增加感染減少高傳染性及頑固性細菌帶菌者傳播採取適當防護措施減少院內(nèi)感染機會洗手設(shè)備水龍頭（應(yīng)為腳踏式或自動感應(yīng)式）洗手液或消毒溶液擦手紙何時該洗手呢?

接觸病人前後。

接觸到微生物源。

脫除手套後，必須洗手。何時該洗手呢?4.

在執(zhí)行特定的護理程序前後：注射、擦拭大便或拿便盆、尿壼、口腔護理、床上洗頭或擦澡、翻身或背部按摩、更換床單、抽痰、觸摸氧導管或呼吸器、心電圖等儀器、抽血、拿檢體、鼻胃管灌食或餵食、傾倒尿液或引流物、留置導尿管護理、測量生命徵象、接送病人、換藥、寫記錄、準備用等洗手步驟用什麼方法(How)

傳統(tǒng)洗手和酒精性乾洗手液。

傳統(tǒng)洗手劑洗手和酒精性乾洗手液之比較比較項目傳統(tǒng)洗手劑洗手酒精性乾洗手液消毒層次屬清潔作用屬中層次消毒成份含界面活性劑、椰子油、香精有泡沬劑、乳液劑、水劑(例如：alcoholhandgels、alcoholhandrubs)，含有Alcohol(Ethyl62%或isopropyl60-90%)、水、有些加入潤膚劑或柔軟劑(moistruizingagent或emollients)作用機轉(zhuǎn)肥皂或洗手乳只含清潔劑成份，無殺菌效果，但其藉由物理性搓揉和機械性作用來除去皮膚污垢和污的徵生物。藉由洗手乳或肥皂的清潔作用來降低水的面張力，容易與污中的油脂結(jié)合發(fā)生乳化作用而降低細菌量，並藉由機械性的搓揉和流動的自來水沖洗去除髒污和細菌。用於防腐和減少被微生物污染群聚的情形，只是將暫時菌叢除去而無法殺死固有性菌叢酒精(60-90%)屬消毒性洗手劑，其使蛋白質(zhì)產(chǎn)生脫水及凝固作用，對細菌孢子無效，但對大部份革蘭氏陽性及陰性菌(如肺炎鏈球菌、大腸菌等)、結(jié)核菌、黴菌、病毒(如呼吸道融合病毒、B型肝炎病毒、後天免疫缺乏病毒等)都有相當好的效果，但酒精不是很好的清潔劑，只能殺死或抑制菌叢而無法除去手部污垢。傳統(tǒng)洗手劑洗手和酒精性乾洗手液之比較比較項目傳統(tǒng)洗手劑洗手酒精性乾洗手液方式以清水潤濕雙手後使用肥皂或洗手乳搓揉手心手背、指尖、指縫至起泡沬，時間約10-15秒後，再用流動的水沖洗方法為滴一滴酒精性乾洗手液於手上，雙手互相槎揉至洗手液完全揮發(fā)至乾即可**美國感染控制及流行病學專家協(xié)會(AssociatationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology;APIC)指引：若雙手有明顯可見的污染血液有機物質(zhì)(organicmaterial)時須先洗手後才能使用酒精性洗手液時間平均洗一：61.7秒(包括取皂、搓揉指尖、指縫10-15秒，沖洗和來回洗手槽時間)10–20秒(搓揉至完全揮發(fā))效果洗手一分鐘可除去手上98%以上的暫時性菌叢15–30秒可殺死黴菌病毒，細菌[包括抗藥性細菌：MRSA、VRE、KP(ESBL)]感染率可降低3%傳統(tǒng)洗手劑洗手和酒精性乾洗手液之比較比較項目傳統(tǒng)洗手劑洗手酒精性乾洗手液皮膚的舒適度頻率高－常造成皮膚不適和乾燥，有刺激性因含有1–3%的甘油(glycerel)較少皮膚刺激及乾燥安全性很少造成過敏性或其他安全上的危險性具有強烈的氣味，吸入後會有過敏反應(yīng)。接觸性過敏皮膚炎目前罕見。須將其置放於遠離高溫或可燃之處遵從性低高(48%~66%)經(jīng)濟最經(jīng)濟成本高傳統(tǒng)洗手劑洗手和酒精性乾洗手液之比較比較項目傳統(tǒng)洗手劑洗手酒精性乾洗手液優(yōu)點隨時皆可使用，可除去明顯血液污染或有機物質(zhì)污染不需來回於洗手槽且隨時可置放，需要時即可取得，酒精揮發(fā)速度快，不需用到水，且研究比較出其所造成皮膚乾裂刺激的情形較傳統(tǒng)洗手方式要來的較小缺點需有完整的洗手設(shè)備(洗手槽、肥皂或洗手乳、擦手紙或烘手機)置放地點固定需花費來回時間因物理性搓揉和機械性作用及水的溫度會除去皮膚原有的保護油脂，造成皮膚乾燥不舒服只能用於雙手無明顯被血液污染或有機物質(zhì)污染時才能使用酒精洗手液缺乏殘存的抗菌效果因酒精性乾洗液具刺激性會使蛋白質(zhì)起凝結(jié)作用，不宜使用於傷口或黏膜以免引起疼痛，故雙手有傷口或?qū)凭^敏時不適用傳統(tǒng)洗手劑洗手和酒精性乾洗手液之比較比較項目傳統(tǒng)洗手劑洗手酒精性乾洗手液建議戴手套並不能取代洗手，於治療前後及脫手套後仍需洗手。正確洗手步驟為：先沖水取肥皂或洗手液搓揉手心手背、指尖、指縫至起泡，至少10–15秒再沖水注意洗手液的保存，避免受污染成為細菌繁殖的溫床，每次倒入的量為容器的1/2－

1/3為宜；並要注意容器的清潔維護，需經(jīng)常清洗維持乾淨。須於雙手無明顯污垢時、無血液及分泌物污染時或缺乏完整的洗手設(shè)備如缺水或洗手設(shè)備不足時使用，但使用後須待酒精完全揮發(fā)才能繼續(xù)為病患做治療。因酒精為可揮發(fā)之易燃物質(zhì)，且對孢子(spores)無殺菌效果，故須置於密閉不易揮發(fā)的容器中，而且須避免置於高溫之處和避免受到污染，在保存上須多加注意。酒精性乾洗手液外觀須標示清楚，若放於病床旁須遠離意識不清或年紀較大的病患或年紀較小的孩子，以免被誤食。接觸病人間洗手的重要性細菌性院內(nèi)感染傳播方式主要在病人和病人之間傳播透過的方式為醫(yī)療工作人員雙手

美國疾管局及其他醫(yī)療院所機構(gòu)認為：接觸病患前後洗手是必要洗手是避免細菌透過醫(yī)療人傳播的最重要方法照顧不同病人間應(yīng)洗照顧同一病人但做不同的事時應(yīng)洗手於照顧兩病人間,應(yīng)檢視手套有否破損,如有否破損應(yīng)立即更換,但需先洗淨雙手後才可戴新手套去除手套後仍需洗手若戴手套工作,仍應(yīng)洗手,且仔細搓揉指腹及指間,並待乾燥後才可繼續(xù)照顧病人洗手注意事項洗手可降低醫(yī)護人員傳播病原菌嗎?在醫(yī)護理人員的一個學術(shù)研究指出：５０%的護理人員於接觸病患前後未洗手在另一個研究統(tǒng)計中指出：於嬰兒室的醫(yī)護人員,不常洗手的護士比常利用殺菌肥皂洗手的護士明顯較會傳播S.aureus於照顧的嬰兒中許多研究指出利用antisepticagent(殺菌劑)洗手可有效減少醫(yī)院內(nèi)病原菌傳播如何克服洗手不確時執(zhí)行的問題

用清水及肥皂洗手的問題在於;不方便花太多時間易造成皮膚表面刺激不適及太乾燥希望找到更方便更簡單容易快速的方法來清潔雙手而又降低對皮膚的刺激性而達到洗手目的alcohol-basedhandrub

含酒精的拭手液可達到各方要求那時候需用肥皂及清水洗淨雙手雙手有見到髒的污染物時雙手有受到血液或是病患體液污染時吃東西前上完洗手間後那時候需用alcohol-basedhandrub洗淨雙手假如手上無可見到的污染物或受到病患血液體液污染時於下列情形可使用alcohol-basedhandrub,當作例行性清潔雙手工作:直接接觸病患前接觸病患皮膚後接觸到病患體液傷口或皮膚傷口後觸摸到病患的儀器設(shè)備或傢俱後拿掉手套時如何有效使用alcohol-basedhandrub使用1.5到3mlalcohol-basedhandrub到一手的手掌上，然後一起搓揉雙手必要覆蓋並包括到雙手任何表面及手指頭(包括指甲下面及周圍)-繼續(xù)搓揉雙手,直到酒精揮發(fā)乾掉假如有用到適度的alcohol-basedhandrub,整個搓揉過程約須至少10-15秒直到雙手覺得酒精乾掉有效使用alcohol-basedhandrub假如已使用含酒精的拭手液超過5到10秒時,會覺得手上好像有一層潤濕劑在手上的感覺,此時可用肥皂清洗雙手使用alcohol-basedhandrub來清潔雙手後,要戴上手套前,要先確認雙手的酒精已經(jīng)完全乾了才可戴上手部培養(yǎng)－未洗手手部培養(yǎng)－肥皂洗手手部培養(yǎng)－消毒劑洗手手部培養(yǎng)－乾式洗手院內(nèi)感染實例<案例一

>某區(qū)域教學醫(yī)院外科加護病房

Acinetobacter

baumannii群突發(fā)事件6月份院內(nèi)感染突然增加到25%結(jié)果在聽診器面膜、EKGmonitor、鍵面發(fā)現(xiàn)與病患A.B.菌株相同(經(jīng)PCR證實血清型相同)。更進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員未嚴格執(zhí)行洗手技術(shù)及未落實環(huán)境消毒。<案例二>某北部醫(yī)學中心針對嬰兒加護病房以品管手法減少院內(nèi)感染，針對改善護理人員洗手未確實率作為品管圈主題，經(jīng)由特性要因分析、調(diào)查發(fā)生原因、確立問題及實施對策後，洗手未確實率由改