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文檔簡(jiǎn)介
自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀
山東省立醫(yī)院肝病科任萬(wàn)華1編輯ppt自身免疫性肝病的分類(lèi)PBCPSCAIHAIC2編輯ppt
肝內(nèi)膽汁淤積
肝炎病毒性自身免疫性酒精性
肝內(nèi)小膽管病變?cè)l(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎排異反應(yīng)宿主抗移植性疾病腸外營(yíng)養(yǎng)妊娠
炎性浸潤(rùn)淀粉樣變淋巴樣變?cè)x(chóng)樣變良性復(fù)發(fā)性膽汁郁積系統(tǒng)性感染手術(shù)藥物和激素嬰兒期膽汁郁積綜合征肝硬化3編輯pptLiver原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)CommonbileductDuodenumDestructionofsmallbileductsGP2002034編輯pptPBC的病理改變5編輯ppt病理分期I期(非化膿性破壞性膽管炎期):
匯管區(qū)炎癥,膽管周?chē)辛馨?、單核?xì)胞浸潤(rùn),小葉間膽管破壞II期(膽管增生期):
匯管區(qū)周?chē)装Y,膽管增殖,閉塞,肉芽腫形成,肝細(xì)胞出現(xiàn)碎片樣壞死III期(纖維化期或肝硬化前期):
碎屑樣、橋接樣壞死,纖維間隔形成,瘀膽IV期(肝硬化期):肝臟呈大小不等的再生結(jié)節(jié),匯管區(qū)膽管消失6編輯pptPBC的臨床表現(xiàn)乏力70%皮膚瘙癢69%黃疸30%色素沉著55%肝臟腫大50%脾臟腫大30%黃色瘤20%無(wú)癥狀30%KaplowitzN.LiverandBiliaryDiseases.2nded.Willims&Wilkins.1996;pp339-47.7編輯ppt常與PBC共存的自身免疫性疾病干燥綜合征70~90%關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)病15~20%硬皮病及其變形15~20%甲狀腺疾病15~20%扁平臺(tái)癬5%腎小管性酸中毒60%乳腺癌危險(xiǎn)性升高4倍KaplowitzN.LiverandBiliaryDiseases.2nded.Willims&Wilkins.1996;pp339-47.8編輯pptPBC-肝內(nèi)膽汁淤積的生化表現(xiàn)ALT/AST輕度升高AKP/rGT顯著升高膽紅素早期不高、中晚期升高膽固醇早期升高,晚期可降低膽汁酸升高9編輯pptPBC的免疫學(xué)異常
自身抗體陽(yáng)性率AMA/AMA-M296%RF70%SMA66%甲狀腺特異抗體41%ANA23%抗DNA抗體22%KaplowitzN.LiverandBiliaryDiseases.2nded.Willims&Wilkins.1996;pp339-47.10編輯ppt肝內(nèi)膽汁淤積的生化改變
+AMA/AMA-M2
肝內(nèi)膽汁淤積的生化改變
(ALP升高6個(gè)月以上)+組織學(xué)
AMA/AMA-M2陽(yáng)性,但生化/組織學(xué)正常者,應(yīng)隨訪PBC的診斷11編輯pptPBC的藥物治療藥物(medicine)皮質(zhì)激素(corticosteroids)硫唑嘌呤(azothioprine)環(huán)孢素(cyclosporineA)D-青霉胺(penicillamine)甲氨喋呤(Methotrexate)秋水仙素(cochicine)馬洛替脂(malotilate)沙利度胺(Thalidomide)熊去氧膽酸(UDCA)efficacyprobaleminimalnonointrialminimalnonodefinitesideeffect++++++00++0Schiff’sDiseaseoftheLiver,8thed,Philadelphia:Lippincott-Raven,1999:68412編輯ppt促進(jìn)膽汁分泌Ca++influx,PKC,MAPK:Erk-1,2抗凋亡Opposecytotoxicityofhydrophobicbileacids免疫調(diào)節(jié)?InhibitHLA-I,IIexpressioninhepatocytes,bileductepitheliumInhibitproductionofIL-2,IL-4,IFNgbyPBMCCorticosteriod-likeaction?
熊去氧膽酸(UDCA)的作用機(jī)理PaumgartnerG,BeuersU.Hepatology2002;36:525-31.13編輯pptUDCA減輕大鼠繼發(fā)性膽汁性纖維化ServiddioG,etal.HEPATOLOGY2004;39:711–720.14編輯pptUDCA抑制嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)治療前治療后MBP免疫組化YAMAZAKIK,etal.HEPATOLOGY1999;30:71-78.HE染色15編輯pptUDCA改善PBC患者的生化指標(biāo)
(4years)ParesA,etal.JHepatol2000;32:561-6.Placebon=93UDCAn=99U/L13-15mg/kg/day16編輯pptUDCA延長(zhǎng)PBC病人的生存期存活概率%PoupanRE,etal.Gastroenterology1997;113:88417編輯pptUDCA降低PBC的死亡率PoupanRE,etal.NEnglJMed1994;330:1332-7.18編輯pptPBC-10year’sUDCAPoupanRE,etal.Hepatology1999;29;1668-71.19編輯ppt對(duì)UDCA無(wú)效的PBC的治療ColchicineMethotrexateBudesonideLivertransplantation++PoupanR.JHepatol2000;32(suppl2):19-2020編輯pptOLTimprovessurvivals1yr83%5yr78%10yr67%Hepatology2001;33:22-7.(400cases)2yr79%vs55%7yr68%vs22%Transplantation2002;224-7(73cases)21編輯pptLiver原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)CommonbileductDuodenumObliterativefibrosisofbileductsGP20020322編輯ppt原發(fā)性硬化性膽管炎典型病理改變
23編輯pptPSC的ERCP改變Diffuseinflammationandfibrosisofextra-hepaticbileductswithandwithoutintra-hepaticbiliarydiseaseANCA:nonspecificAbsenceofbiliarycholelithiasisbiliarytractsurgerycholangiocarcinoma24編輯pptPSC的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征病史(乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn))血清生化改變(堿性磷酸酶升高)膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變(肝內(nèi)外膽管狹窄與擴(kuò)張相間而呈串珠狀改變)除外其它引起硬化性膽管炎的病因(其它膽系腫瘤、結(jié)石、創(chuàng)傷、手術(shù)史、先天性膽管發(fā)育異常)。25編輯pptPSC的治療同PBC,但UDCA劑量可提高至30mg/kg/day內(nèi)鏡治療明顯膽管狹窄檢測(cè)膽管癌和結(jié)腸癌26編輯ppt自身免疫性肝炎
Autoimmunehepatitis,AIH診斷要點(diǎn):女性多見(jiàn)(90%)臨床表現(xiàn):乏力,消化道癥狀,黃疸,肝脾腫大生化檢查:轉(zhuǎn)氨酶,TBil升高,γ球蛋白增高等自身抗體:ANA,SMA,抗LKM1,抗SLA/LP,pANCA,抗ASGPR以及抗LC1肝活檢病理:界面性肝炎,匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤(rùn)排出其他原因肝損害27編輯ppt
要求2002年AASLD診斷標(biāo)準(zhǔn)
肯定診斷
可能診斷
除外遺傳性疾病
a1抗胰蛋白酶表型正常血清銅藍(lán)蛋白、鐵及鐵蛋白水平正常
a1抗胰蛋白酶部分缺乏非特異性血清銅、銅藍(lán)蛋白、鐵和/或鐵蛋白水平正常
除外活動(dòng)性病毒感染
無(wú)現(xiàn)癥甲、乙、丙肝病毒感染的血清標(biāo)志物
無(wú)現(xiàn)癥甲、乙、丙肝病毒感染的血清標(biāo)志物
除外中毒性或酒精性肝損害
每日飲酒精量<25g,近期未應(yīng)用肝毒性藥物
每日飲酒精量<50g,近期未應(yīng)用肝毒性藥物
實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)
血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高(AST、ALT)球蛋白、g球蛋白或IgG≥1.5倍正常上限
血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高任何程度的高g球蛋白血癥
自身抗體檢查
ANA,SMA或抗-LKM-11:80(成人)或1:40(兒童),AMA陰性
ANA,SMA或抗-LKM-11:40(成人)或其它自身抗體陽(yáng)性*
病理學(xué)改變
界面性肝炎無(wú)膽管損壞、肉芽腫、或提示其它疾病的病變
界面性肝炎無(wú)膽管損壞、肉芽腫、或提示其它疾病的病變28編輯ppt√存在ANA或SMA√高丙種球蛋白血癥√多發(fā)女性(71%)AIH分型√皮質(zhì)類(lèi)固醇治療有效√常伴甲狀腺炎、UC、類(lèi)風(fēng)濕等Ⅰ型AIH
經(jīng)典型(舊稱(chēng)狼瘡型)部分為肌動(dòng)蛋白抗體陽(yáng)性,HLA單倍體為A1、B8、DR3和DR4,發(fā)病年齡為10-20歲和40-70歲兩高峰。29編輯ppt√血清抗肝腎微粒體(LKM-1)抗體陽(yáng)性,或抗CYP2D6、抗核心序列254-271抗體陽(yáng)性;ANA及SMA均陰性√多見(jiàn)于兒童(2-14Y),成人占4%、西歐高發(fā)√HLA單倍體為B14、DR3、C4A-Q?!桃走M(jìn)展為肝硬化Ⅱ型AIH30編輯ppt√抗可溶性肝細(xì)胞抗原(SLA)和抗肝/胰抗體(+)√缺乏ANA及LKM-1抗體,可有SMA、抗肝膜抗原抗體及AMA√女性多(91%),平均年齡37Y左右Ⅲ型AIH31編輯ppt√采用標(biāo)準(zhǔn)免疫血清學(xué)法測(cè)不到自身抗體√臨床有典型AIH表現(xiàn)√對(duì)糖皮質(zhì)激素有效Ⅳ型AIH(原因不明慢性肝炎)32編輯ppt治療支持對(duì)癥治療免疫抑制劑治療糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸硫唑嘌呤??肝移植33編輯ppt重疊綜合癥
OverlapSyndromes定義:兼有兩種自身免疫性肝病形式,如AIH和PBC,AIH和PSC或PBC和PSC??赏瑫r(shí)存在。順序出現(xiàn),如先表現(xiàn)為PBC,然后為AIH。也可表現(xiàn)為疾病的變化,如從PBC轉(zhuǎn)變?yōu)锳IH,或從AIH轉(zhuǎn)變?yōu)镻BC。常常需要采取聯(lián)合治療。34編輯pptAIH/PBC重疊綜合征
PBC1)ALP大于正常2倍或GGT大于正常5倍2)AMA陽(yáng)性3)肝活檢明顯的膽管損害
AIH
1)ALT大于正常5倍2)血清IgG增高2倍或抗SMA陽(yáng)性3)肝活檢顯示中重度的匯管區(qū)或界面淋巴細(xì)胞性碎屑?jí)乃繡hazouilleresO,etal.PBC-AIHoverlapsyndrome.Hepatology1998;28:296–301.35編輯pptAIH/PBC重疊綜合征免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物強(qiáng)的松:40~60mg/日硫唑嘌呤:50~100mg/日布德松奈:3mg,2/d驍悉(霉酚酸酯,MycophenolateMofetil,MMF):1~2g/d環(huán)孢霉素(Cyclosporine):5~6mg/kg/d6-硫基嘌呤:1.5mg/kg/d氨甲喋呤(Methotrexate):7.5mg/weekUDCA(優(yōu)思弗):15mg/kg/d36編輯pptAIH和HCV重疊綜合征HCV感染者65%可出現(xiàn)低滴度ANA,SMA或抗甲狀腺抗體。約7%可出現(xiàn)低滴度抗LKM-1抗體。AIH患者檢測(cè)抗HCV抗體可出現(xiàn)假陽(yáng)性,需要檢測(cè)HCVRNA確定。U.Beuers/JournalofHepatologyS9442(2005)S93–S9937編輯pptAIH和HCV重疊綜合征三種情況AIH,而抗-HCV假陽(yáng)性慢性丙型肝炎,可有低水平自身抗體陽(yáng)性AIH和慢性丙型肝炎同時(shí)存在發(fā)生率:成人10%兒童6%38編輯pptAIH/HCV治療
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