淺談一下病情評(píng)估

淺談病情評(píng)估保密縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2021-06-051a病情評(píng)估定義

患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。2a病情評(píng)估的目的

通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者平安。3a病情評(píng)估的意義

通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者根本的現(xiàn)狀和診療效勞的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持4a病情評(píng)估的范圍

患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少包括：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〕、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估〔包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等〕，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。5a三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2021年版〕

1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。6a急危重癥評(píng)分系統(tǒng)概念危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：

根據(jù)疾病的重要病癥、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度7a評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評(píng)估

無需收住院門診處方治療8a評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、住院病人：1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估〔輕重？急緩？〕2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)

3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后9a評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估

6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院當(dāng)天或前一天、自動(dòng)出院。10a評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀？本科治療〔中毒等〕？聯(lián)系住院？11a評(píng)估時(shí)限要求

普通患者：24小時(shí)內(nèi)急診患者：1小時(shí)內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外12a評(píng)估時(shí)限要求對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者平安。13a確立評(píng)估病種的原那么

常見病？——肺炎多發(fā)??？——腦梗死進(jìn)展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預(yù)后差？——惡性腫瘤14a病情評(píng)估的方法一、在科主任〔護(hù)士長(zhǎng)〕指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。三、在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。四、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。15a醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫?患者病情評(píng)估表?手術(shù)〔或介入診療〕患者還應(yīng)在術(shù)前依照?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度?進(jìn)行術(shù)前評(píng)估?；颊咴谌朐汉蟀l(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。16a醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估住院時(shí)間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食本卷須知、康復(fù)本卷須知及尚未解決的問題等。17a護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估〔一〕初次評(píng)估：1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者平安；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和病癥管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理方案的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。18a護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估〔二〕再次評(píng)估1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者平安；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和病癥管理；⑩治療依從性。19a護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估2．在以下情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反響；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。20a局部?jī)?nèi)科疾病評(píng)估例如(一〕急性心肌梗死ＡＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分：ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)分層。TIMI評(píng)分GRACE評(píng)分(二〕急性心力衰竭左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左〔右〕心室功能評(píng)估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)〔ＬＶＥＦ〕，并說明左〔右〕心室功能障礙程度。