手術(shù)中快速病理學(xué)檢查教學(xué)資料

術(shù)中快速(kuàisù)病理學(xué)檢查王瑞才第一頁，共32頁。術(shù)中快速(kuàisù)病理學(xué)檢查：是指手術(shù)醫(yī)師在實施手術(shù)過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題提請(tíqǐnɡ)病理醫(yī)師快速進行的緊急會診。第二頁，共32頁。快速病理是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險的病理項目?？焖俨±韴蟾娴某鼍咭笾髦吾t(yī)師以上職稱，且具備5年以上簽發(fā)病理報告的經(jīng)驗。它要求病理醫(yī)師具備臨床醫(yī)學(xué)和病理學(xué)知識，在壓力之下有迅速做出決斷的能力(nénglì)，有良好的判斷力，并非常了解申請快速病理的外科醫(yī)生。第三頁，共32頁?？焖俨±砗臅r、昂貴、充滿壓力，由于(yóuyú)其診斷的及時性，存在被濫用的可能。在很多情況下，快速病理會妨礙對標(biāo)本的適當(dāng)?shù)牟±韺W(xué)評價，以致影響病變的最終確診。第四頁，共32頁。那么，臨床醫(yī)師(yīshī)如何判斷是否要做術(shù)中快速病理呢？有沒有簡單而又易于掌握的標(biāo)準(zhǔn)？第五頁，共32頁。臨床醫(yī)師在決定是否要做快速(kuàisù)病理時，首先應(yīng)該回答一個非常簡單的問題：快速(kuàisù)病理檢查結(jié)果將會在某種程度上影響手術(shù)操作嗎？第六頁，共32頁。如果答案(dáàn)是沒有影響，就不需要做快速病理檢查。按照這一標(biāo)準(zhǔn)要求，有相當(dāng)一部分病例是不需要做術(shù)中快速病理的。第七頁，共32頁?？焖俨±淼娜齻€合理(hélǐ)的目的是：1、證明一種病變的存在和性質(zhì)；2、確定手術(shù)切緣是否足夠；3、確定得到的標(biāo)本是否含有足夠做出診斷的組織，或者是否還需要再取標(biāo)本。第八頁，共32頁。從世界范圍來看，由快速病理造成(zàochénɡ)的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。因此進行術(shù)中快速病理檢查需要(xūyào)臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間的密切合作。第九頁，共32頁。在目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，負責(zé)手術(shù)的臨床醫(yī)師應(yīng)該了解快速病理的相關(guān)知識，不僅(bùjǐn)可以及時、準(zhǔn)確地制定下一步手術(shù)方案，而且能夠避免相應(yīng)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第十頁，共32頁。臨床醫(yī)師應(yīng)該明確快速(kuàisù)病理的：1、局限性；2、適用范圍；3、慎用范圍；4、不宜應(yīng)用范圍。第十一頁，共32頁。局限性快速病理要求病理醫(yī)師在很短的時間內(nèi)，根據(jù)對切除標(biāo)本的巨檢和組織(zǔzhī)快速冷凍切片的觀察，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見。第十二頁，共32頁。局限性與常規(guī)石蠟切片的病理學(xué)診斷相比，快速病理具有(jùyǒu)更多誤診的可能性。有的病例難以快速診斷，需要等待常規(guī)石蠟(shílà)切片進一步明確。第十三頁，共32頁。適用范圍確定(quèdìng)病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），擬定手術(shù)方案。了解惡性腫瘤的擴散情況，包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。第十四頁，共32頁。適用范圍確定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無腫瘤組織殘留。確認切除的組織，例如(lìrú)甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等。第十五頁，共32頁。慎用范圍(fànwéi)涉及截肢和其它會嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)切除(qiēchú)的標(biāo)本。需要此類手術(shù)治療的患者，其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前通過常規(guī)活檢確定。第十六頁，共32頁。不宜(bùyí)應(yīng)用范圍過小的標(biāo)本(biāoběn)（組織長徑≤0.2cm）。惡性淋巴瘤。術(shù)前易于進行(jìnxíng)常規(guī)活檢者。第十七頁，共32頁。不宜應(yīng)用(yìngyòng)范圍脂肪組織、骨組織和鈣化組織。需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷(pànduàn)良、惡性的軟組織腫瘤。第十八頁，共32頁。不宜應(yīng)用(yìngyòng)范圍主要(zhǔyào)根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不是依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤（比如副節(jié)瘤。已知具有傳染性的標(biāo)本（例如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。第十九頁，共32頁。注意事項知情同意：臨床醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前向患者/授權(quán)人說明快速病理的意義和局限性等，取得患方的知情和理解?；挤綉?yīng)在《手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書》上簽署意見和簽名(qiānmíng)。臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天向病理科遞交快速病理申請單。第二十頁，共32頁。注意事項患者的病史，體格檢查的陽性體征，影象學(xué)、既往病理檢查情況(qíngkuàng)、實驗室檢查結(jié)果和提請病理醫(yī)師特別關(guān)注的問題應(yīng)如實詳細(xiángxì)填寫。第二十一頁，共32頁。注意事項病理申請單的如實詳細填寫為什么如此(rúcǐ)重要？第二十二頁，共32頁。注意事項病理醫(yī)師憑顯微鏡診斷疾病，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這是臨床醫(yī)師所認可(rènkě)的，但如果病理申請單上存在錯誤信息或者信息量很少，僅憑顯微鏡診斷疾病，就存在相當(dāng)大的風(fēng)險。下面從病理申請單最簡單的項目上說明如實詳細填寫的重要性。第二十三頁，共32頁。注意事項年齡：顱內(nèi)腫物，顯微鏡下顯示為小細胞低分化惡性腫瘤，如果是兒童，診斷髓母細胞瘤。如果是老年人，就需要在相當(dāng)(xiāngdāng)廣的范圍內(nèi)考慮診斷結(jié)論，首先應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，需要全面查體。第二十四頁，共32頁。注意事項部位：軟骨腫瘤，細胞異型性明顯，如果是手足(shǒuzú)部位，診斷良性軟骨瘤，如果發(fā)生在長骨，首先考慮高分化軟骨肉瘤。第二十五頁，共32頁。注意事項部位(bùwèi)：密集增生的腺體，細胞生長活躍，如果是發(fā)生在胃腸道，可以診斷高級別上皮內(nèi)瘤變，也就是原位癌，如果發(fā)生在子宮內(nèi)膜，診斷增生性疾病。第二十六頁，共32頁。注意事項病史：曾經(jīng)碰到一個病例(bìnglì)，三年前做甲狀腺腫物切除，三年后復(fù)發(fā)，鏡下圖像符合甲狀腺濾泡癌。第二十七頁，共32頁。注意事項病史：后來經(jīng)詳細詢問病史，病人(bìngrén)三年前進行的是甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)：經(jīng)腋窩路徑做甲狀腺微創(chuàng)切除，此次腫物并非甲狀腺癌復(fù)發(fā)，而是甲狀腺的異位種植，屬于良性。第二十八頁，共32頁。注意事項從上面幾點可以看出(kànchū)病理申請單的如實詳細填寫是非常重要的。尤其是對術(shù)中快速病理來說，無論怎么強調(diào)如實詳細填寫病理申請單的重要性都是恰當(dāng)?shù)?。第二十九頁，?2頁。注意事項另外(lìnɡwài)需要注意的是，盡量不要在手術(shù)進行過程中臨時申請快速病理（急癥患者除外）。標(biāo)本送達病理科后，臨床醫(yī)師應(yīng)及時向負責(zé)快速活檢的病理醫(yī)師說明患者的術(shù)中所見，提高快速病理的準(zhǔn)確性。第三