三基培訓(xùn)課件心肺復(fù)蘇

三基培訓(xùn)課件心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇的概念？

〔CardiacPulmonaryResuscitationCPCR〕病人突然發(fā)生心跳、呼吸停頓，在4-8分鐘內(nèi)建立根底生命支持，保證人體重要臟器的血氧供給，直至建立高級(jí)生命支持或自身心跳恢復(fù)為止的搶救過程。終極目的是腦功能復(fù)蘇。心跳停頓4分鐘進(jìn)展CPR-BLS，且8分鐘CPR-ALS，病人生存率可達(dá)43%4-6分鐘又稱平安時(shí)限第二頁，共57頁。心肺復(fù)蘇開展史“救自縊死…上下安被臥之，一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動(dòng)之…〞—張仲景·金匱要略“塞兩鼻孔，以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之。〞圣經(jīng)故事，先知伊萊賈“抱著孩子到自己的床上并向上帝祈禱，然后他舒展了孩子三次，上帝傾聽了到伊萊賈的聲音，孩子的靈魂再進(jìn)入，他復(fù)活了〞1946：小兒麻木癥爆發(fā)，麻醉學(xué)者家JamesElam首次將“口對(duì)口〞人工呼吸應(yīng)用于患兒1947：心外科醫(yī)生ClaudeS.Beck首次用電極除顫成功1960：JAMA，Safar、Jude、Kouwenhoven，胸外按壓成活1961：Safar，BLS+ALS+PLS1966：美國紅十字會(huì)，標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練和標(biāo)準(zhǔn)化CPR第三頁，共57頁。1992美國心臟學(xué)會(huì)公布了第一篇心肺復(fù)蘇指南根本生命支持〔BLS〕——ABCA開放氣道、B人工通氣、C心臟按壓〔突出氣道及通氣〕高級(jí)生命支持〔ACLS〕D除顫、E心電圖、F液體第四頁，共57頁。?2000國際心肺復(fù)蘇指南?：心肺復(fù)蘇的里程碑第五頁，共57頁。經(jīng)歷2005版、版更新第六頁，共57頁。50年后心肺復(fù)蘇面臨挑戰(zhàn)第七頁，共57頁。心跳驟停的常見原因一、原發(fā)心臟驟停1、心臟缺氧及代謝性酸中毒〔冠心病、心肌堵塞〕2、心律失常：室速、三度傳導(dǎo)阻滯〔爆發(fā)性心肌炎〕3、心排血量減少：心肌病、心肌炎4、機(jī)械及手術(shù)刺激迷走神經(jīng)〔膽心反射、眼心反射〕第八頁，共57頁。心跳驟停的常見原因一、原發(fā)心臟驟停5、高血鉀〔誤服鉀100ml，【K】L〕6、低溫〔小于26度〕7、過敏性休克〔青霉素〕8、藥物中毒〔誤服100倍劑量地高辛！〕9、急性失血50%〔主動(dòng)脈夾層破裂，嚴(yán)重創(chuàng)傷〕第九頁，共57頁。心跳驟停的常見原因二、原發(fā)呼吸停頓1、上氣道阻塞〔急性喉炎，氣道異物〕2、呼吸中樞抑制〔中深度鎮(zhèn)靜、腦出血〕3、中毒〔有機(jī)磷、CO、H2S〕第十頁，共57頁。心跳驟停的常見原因二、原發(fā)呼吸停頓4、胸部創(chuàng)傷〔血?dú)庑胤未靷?、肺血栓栓塞〔院外：骨科術(shù)中心跳驟停！〕6、氣體交換功能下降〔ARDS、H1N1感染〕第十一頁，共57頁。心跳驟停的原因篩查低血容量〔hypovolemia〕低氧血癥〔hypoxia〕酸中毒〔hydrogenion[acidosis]〕高/低鉀血癥〔hyper-/hypokalemia〕低血糖〔hypoglycemia〕低體溫〔hypothermia〕中毒〔toxins〕心包填塞〔tamponade[cardiac]〕張力性氣胸〔tensionpneumothorax〕冠脈/肺栓塞〔thrombosisofthecoronaryorpulmonaryvasculature〕創(chuàng)傷〔trauma〕Circulation.2005;112:88.

第十二頁，共57頁。醫(yī)院內(nèi)高猝死率疾??！〔陷阱〕急性冠脈綜合癥主動(dòng)脈夾層急性大面積肺栓塞張力性氣胸重癥心肌炎第十三頁，共57頁。國際國內(nèi)宏大的反差！我國院外心肺復(fù)蘇患者，高智商出院率<1%國外可到達(dá)10-20%〔全員參與CPR！〕第十四頁，共57頁。診斷、治療CTPA診斷：急性大面積肺栓塞溶栓及MODS治療后病情穩(wěn)定經(jīng)ICU搶救，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥肺栓塞的搶救效果相對(duì)較好〔前提是盡量維持呼吸循環(huán)功能〕第十五頁，共57頁。猝死的臨床診斷1、意識(shí)喪失2、無呼吸或無正常呼吸〔嘆息樣〕3、不強(qiáng)調(diào)檢查脈搏第十六頁，共57頁。病人意識(shí)喪失第十七頁，共57頁。病人沒有呼吸

〔版已經(jīng)取消一看二聽三感覺：浪費(fèi)時(shí)間，非專業(yè)人員不易掌握〕第十八頁，共57頁。沒有脈搏：不用于判斷，可用于復(fù)蘇成功的檢查第十九頁，共57頁。版評(píng)估意識(shí)、呼吸、循環(huán)以前：評(píng)估意識(shí)后，先評(píng)估呼吸，后評(píng)估循環(huán)，再啟動(dòng)EMS〔按部就班〕傾向于評(píng)估意識(shí)后，呼吸、循環(huán)同時(shí)評(píng)估，啟動(dòng)應(yīng)急反響系統(tǒng)或求助，可節(jié)約急救時(shí)間第二十頁，共57頁。進(jìn)展：EMS到達(dá)前啟動(dòng)CPR進(jìn)步存活率瑞典cardiacarrestregistny1990.1-,12,納入院外目睹心臟驟?；颊?0381例到達(dá)前啟動(dòng)到達(dá)后啟動(dòng)人數(shù)15512〔51.1%〕14869〔48.9%〕開場時(shí)間4min11min存活率10.5%4%

Hasselqvist-AxNEngiandJmed..372(24):230715第二十一頁，共57頁。版生存鏈雙5環(huán)院內(nèi)〔專業(yè)人士〕最前面增加：【心跳驟停的監(jiān)測、預(yù)防】--識(shí)別、呼救--CPR--除顫--高級(jí)生命支持、ICU復(fù)蘇后護(hù)理院外〔非專業(yè)人士〕識(shí)別、呼救--高質(zhì)量CPR--快速除顫--【根底及高級(jí)急救醫(yī)療效勞】--高級(jí)生命支持、ICU復(fù)蘇后護(hù)理第二十二頁，共57頁。第二十三頁，共57頁。先做“人工呼吸〞還是先做“心臟按壓〞？

2005年強(qiáng)調(diào)呼吸；年強(qiáng)調(diào)持續(xù)用力心臟按壓缺氧循環(huán)第二十四頁，共57頁。C---胸外按壓(Chestcompressions)用力、不連續(xù)、快速胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度第二十五頁，共57頁。胸外心臟按壓示意圖第二十六頁，共57頁。版心臟按壓1、胸外心臟按壓頻率在100--120次/分2、成人按壓深度5-6厘米，嬰兒、兒童至少胸部前后徑的1/3〔嬰兒4cm、兒童5cm〕3、按壓者手可以放在患者胸壁上，但不能有任何力量〔按壓間隙不能倚靠患者胸部〕4、為了在CPR時(shí)盡量增加冠脈灌注和血流：每次按壓中斷必須控制在10s內(nèi)，按壓操作>60%第二十七頁，共57頁。按壓質(zhì)量與CPR成功率生存率與冠脈灌注壓【動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀?/p>

CPR灌注壓<15mmHg動(dòng)物都會(huì)死

CPR灌注壓15-25mmHg可能復(fù)蘇成功

CPR灌注壓>25mmHg80-90%動(dòng)物復(fù)蘇成功按壓分?jǐn)?shù)從66%進(jìn)步到83%，生存率進(jìn)步4-6%第二十八頁，共57頁。A、無頸椎損傷時(shí)開放氣道(airway)第二十九頁，共57頁。B、人工呼吸〔Breathing〕所有年齡段〔新生兒除外〕的人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒鐘以上，以胸廓起幅為準(zhǔn)

二人進(jìn)展CPR，30:2

在人工呼吸時(shí)，胸外按壓不應(yīng)停頓(IIa級(jí))第三十頁，共57頁。?2005指南?建議小潮氣量，低頻率仍然有用通氣/血流比的平衡〔肺血少〕高胸內(nèi)壓影響回心血量

高胃內(nèi)壓增加反流誤吸盡量減少按壓中斷第三十一頁，共57頁。設(shè)定固定的高級(jí)氣道通氣頻率對(duì)施行了高級(jí)氣道的的患者〔氣管插管或喉罩〕，版要求通氣頻率8-10次/分版為了便于學(xué)習(xí)和施行，固定通氣頻率每6s1次〔每分鐘10次〕，小孩12-20次/分第三十二頁，共57頁。D----電擊除顫(Defibrillation)第三十三頁，共57頁。1、室顫是最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起;2、電除顫是治療室顫最有效的方法;3、除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%--10%;早期除顫對(duì)于心跳驟停的病人至關(guān)重要第三十四頁，共57頁。第三十五頁，共57頁。CityOfChicagoChicagoAirport第三十六頁，共57頁。先按壓還是先電擊？盡快除顫是心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵一環(huán)版在電擊除顫準(zhǔn)備就緒時(shí)，先進(jìn)展分鐘的CPR，然后再除顫版一旦電擊除顫準(zhǔn)備就緒直接除顫〔盡早除顫〕，當(dāng)然在除顫準(zhǔn)備過程中仍然要CPR第三十七頁，共57頁。版指南：CO2波形定量分析確定氣管導(dǎo)管位置〔規(guī)律的CO2方波〕監(jiān)測CPR的質(zhì)量〔PaCO2上升才有效〕，20分鐘復(fù)蘇ETCO2<10mmHg，預(yù)后不好識(shí)別是否恢復(fù)自主心跳〔升到30-40mmHg〕第三十八頁，共57頁。版復(fù)蘇指南更新-新技術(shù)應(yīng)用胸外心臟按壓10分鐘無效，高度疑心PE、MI可溶栓進(jìn)步搶救成功率疑心心源性驟停應(yīng)急診冠脈造影(PCI)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇無效，ECPR又能快速施行，可考慮使用ECMO〔潛在可逆疾病中使用〕第三十九頁，共57頁。IABP、CRRT、ECMO第四十頁，共57頁。心肺復(fù)蘇藥物選擇第四十一頁，共57頁。1、腎上腺素〔Epinephrine〕1、心肺復(fù)蘇的首選藥物。主要是其α-腎上腺素能效應(yīng)能在CPR時(shí)增加冠脈和腦的灌注壓。但其β-腎上腺素能效應(yīng)存在爭議，因?yàn)樗赡茉黾有募∽龉蜏p少心內(nèi)膜灌注。

2、1mg腎上腺素/次，3-5min重復(fù)，IV/IO。假如IV/IO通道延誤或無法建立，劑量稀釋后氣管內(nèi)給藥。

3、大劑量腎上腺素并不改善病人的存活出院率或神經(jīng)功能結(jié)果。

第四十二頁，共57頁。時(shí)間就是生命！時(shí)間就是腦功能！第四十三頁，共57頁。2、加壓素結(jié)合加壓素和腎上腺素替代標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素治療心臟驟停無優(yōu)勢(shì)第四十四頁，共57頁。3、利多卡因心跳驟?；颊卟怀Ｒ?guī)使用室顫、無脈室速致心跳驟?；颊撸謴?fù)心跳后考慮繼續(xù)應(yīng)用第四十五頁，共57頁。4、異丙基腎上腺素：〔傳導(dǎo)阻滯〕?2005指南?刪除了異丙基腎上腺素相應(yīng)內(nèi)容,對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯者推薦立即準(zhǔn)備行經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏。病例9：我們的經(jīng)歷，其用于8歲重癥心肌炎患兒，高度房室阻滯中穩(wěn)定心率，8次心跳驟停成功復(fù)蘇！第四十六頁，共57頁。5、ICU治療：呼吸支持a.使用鎮(zhèn)靜劑減輕應(yīng)激、降低代謝b.防止過度通氣加重腦損傷c.防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎〔VAP〕d.高濃度氧療有害，維持SPO2>94%最低氧濃度e.形式：AC或SIMV+PSVf.參數(shù)：Vt6-8ml/kg，f12—16次/分第四十七頁，共57頁。6、ICU治療：循環(huán)支持A.心臟驟停后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定與復(fù)蘇后低心輸出量相關(guān)

B.維持目的：SBP>90mmHg，MAP>65mmHgC、正性肌力藥物，血管活性藥物，IABP、ECMO應(yīng)用穩(wěn)定循環(huán)D、CRRT內(nèi)環(huán)境紊亂糾正第四十八頁，共57頁。7、腦復(fù)蘇

1、維持最適宜的腦灌注壓2、改善腦代謝、促醒藥物〔神經(jīng)節(jié)苷酯〕3、亞低溫32—36°〔原32-34°〕4、腦功能評(píng)價(jià)在心跳驟停發(fā)生72小時(shí)后，或體溫正常后72小時(shí)，還要考慮鎮(zhèn)靜劑作用Circulation.2005;112:84

第四十九頁，共57頁。8、預(yù)防MODS1、臟器功能支持〔CRRT、ECMO、IABP、PICCO〕2、內(nèi)環(huán)境紊亂糾正〔電解質(zhì)、血糖、乳酸〕3、營養(yǎng)支持4、消化道出血的防治第五十頁，共57頁。9、納洛酮對(duì)所有發(fā)生可能和阿片類藥物相關(guān)的危及生命的緊急情況的無反響患者，可以在標(biāo)準(zhǔn)急救的根底上，輔以納洛酮肌肉注射或鼻內(nèi)給藥2mg如沒有明確的脈搏或者脈搏微弱、緩慢無法檢測，應(yīng)按照心跳驟停進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇優(yōu)先于納洛酮給藥第五十一頁，共57頁。10、脂肪乳對(duì)于部分麻醉劑中毒發(fā)生前兆神經(jīng)性中毒或心跳驟停的患者，可以在標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇根底上，同時(shí)給予靜脈脂肪乳劑，可能有臨床改善第五十二頁，共57頁。11、孕期心肺復(fù)蘇首要任務(wù)：提供高質(zhì)量的CPR和減輕主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓力假如宮底超過肚臍