病歷質(zhì)量控制制度

病歷質(zhì)量控制制度一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆，黑色署名筆書寫，力爭通暢、完好、精練、正確，筆跡清楚、整齊。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)依據(jù)疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷書寫要求：(一)病員的姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、電話號碼、工作單位或住處應(yīng)由門診病歷銷售人員或就診者填寫完好。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、各樣陽性體征和必需的陰性體征、精神檢查，診斷或影像診斷及治療辦理建議等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師署名。(二)間隔時間過久或與上次不一樣病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員相同寫上檢查所見和診斷。(三)每次就診檢查，均應(yīng)填寫詳細(xì)日期。(四)懇求他科會診，應(yīng)將懇求會診的目的及本科初步建議在病歷上書寫清楚。(五)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在懇求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和辦理建議并署名。(六)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原由和初步診斷。(七)各樣有較嚴(yán)重不良結(jié)果的藥物，一定征生病人的知情同意，并署名。(八)醫(yī)保、特種病歷按有關(guān)特別要求履行。四、住院病歷書寫要求：(一)新住院病員一定書寫一份完好病歷，內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住處、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特別檢查、小結(jié)、初步診斷、治療辦理建議等，由醫(yī)師書寫署名。(二)書寫時力爭詳細(xì)、齊整、正確，要求住院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)馬上檢查書寫。(三)病歷由實習(xí)醫(yī)師書寫，須經(jīng)上司醫(yī)師審察署名，并做必需的增補改正，并由有資格證書的醫(yī)生另寫初次病程錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審察、修正并署名。(四)再次住院者應(yīng)書寫再次住院病歷。(五)病員住院后，一定于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷措施，并記于病程記錄內(nèi)。(六)病程記錄包含病情變化、檢查所見、鑒識診斷、上司醫(yī)師對病情的分析及診斷建議、治療過程和成效，凡實行特別辦理時要記明實行方法和時間。病程記錄應(yīng)按以下要務(wù)及時記錄：新病人及一級護(hù)理病人每日記錄一次；二級護(hù)理病人2-3天記錄一次；長久住院及三級護(hù)理病人4-5天記錄一次；重危病員、急救病員和突然惡化病員應(yīng)隨時記錄。關(guān)于新住院的病人在住院后72小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)就病人的初步診斷、當(dāng)前治療、可能的病情變化、下一步措施和注意事項等與病人或病人家屬講話、記錄和醫(yī)患兩方署名。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出贊同或改正建議并署名。(七)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的談?wù)摚瑧?yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師書寫記錄并署名。(八)凡移交病員均需由換班醫(yī)師作出換班小結(jié)寫入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。(九)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師一定書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審察署名。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審察署名。(十)各樣檢查報告單應(yīng)按次次粘貼。(十一)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)天達(dá)成。出院總結(jié)內(nèi)容包含病歷綱領(lǐng)及各項檢查重點、住院時期的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后辦理目標(biāo)和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審察署