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文檔簡介
心臟性猝死與ICD進展南昌大學(xué)二附院心內(nèi)科胡建新現(xiàn)代SCD的定義(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內(nèi)(3)不明原因的死亡,之前24小時內(nèi)病人情況良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)
兩者的定義有所不同美國SCA的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures
2001.32002
HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCA在美國,每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156
NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCA是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacarrest(SCA)目前美國主要死亡原因
每年450,000例每天1200例每小時50例每80秒1例
大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中,特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2
MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3
EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCA的發(fā)病情況在美國,所有心臟原因引起的死亡中,SCA大約占63%1在發(fā)達國家中,SCA是最常見的死亡原因之一1
MMWR.
Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4
Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的統(tǒng)計情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4SCA的病因80%
CAD15%
心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學(xué)波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCA的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動過緩
17%單形性VT
62%原發(fā)性VF
8%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%SCA發(fā)生時的心律失常情況中國人口基數(shù)大,每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過100萬!1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機會7-10%SCA成功復(fù)蘇與時間的關(guān)系%
Success*Non-linear
40%SCA發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下1
80%SCA發(fā)生在家里1
院外SCA的存活率僅5%2,3SCA存活率統(tǒng)計
即使在緊急救護系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū),SCA的存活率仍很低,因為大多數(shù)SCA發(fā)生時無旁人在場,或即便被發(fā)現(xiàn),也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.發(fā)現(xiàn)SCA的高?;颊?,給予有效預(yù)防措施SCA干預(yù)的首要環(huán)節(jié)
SCA高危因素1,2LVEF低下冠心?。–AD),心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴張型心肌病伴心衰(缺血性/非缺血性)遺傳異常:HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373心臟性猝死的預(yù)防二級預(yù)防對已發(fā)生過心臟驟停的病人實施預(yù)防一級預(yù)防對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實施預(yù)防
心臟性猝死二級預(yù)防CASHCIDSAVID與心臟聚停有關(guān)的試驗=CardiacArrestStudyHamburg1987-1998比較持續(xù)性室性快速心律失常導(dǎo)致心臟驟停的幸存者,應(yīng)用ICD及抗心律失常藥物治療的效果美托洛爾普羅帕酮胺碘酮德國(一)CASH
CASH
研究的初始終點為所有原因的死亡,二級終點為猝死和再次發(fā)生心臟驟停。346例心臟驟停幸存者進入研究。其中99例接受ICD治療,92例胺碘酮,58例普羅帕酮,57例美托洛爾治療普羅帕酮組于1992年提前終止試驗,因為其死亡率大大高于ICD組(29%與12%,P=0.012)
CASH
CASH初步結(jié)果已在1998年美國心臟病學(xué)會(ACC)年會上報告。平均隨訪兩年,ICD組總死亡率明顯低于抗心律失常藥物組(12.1%與19.6%,P=0.047),ICD組與抗心律失常藥物組相比,總死亡率降低37%,ICD組猝死發(fā)生率亦明顯低于藥物組(2%與11%)。美托洛爾組與胺碘酮組之間死亡率無明顯差別。
(二)CIDS=CanadianImplantableDefibrillater
Study1990-1998比較ICD與胺碘酮治療效果的多中心隨機前瞻性研究。
加拿大CIDS
患者入選標準:
1醫(yī)院外心臟驟停幸存者;
2持續(xù)性室速或暈厥,左室EF<35%
3不明原因的暈厥,心電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速。
ICD治療組vs.胺碘酮治療組。終點改為所有原因的死亡。660例患者進入試驗。ICD組與胺碘酮組相比,總死亡率降低20%
=
Antiarrhythmics
VersusImplantableDefibrillators(NIH-50Centers,Zipes)1993-1997,1016例
美國
(三)AVIDAVID結(jié)果研究中,一半為室性心動過速患者,另一半為心室顫動的患者。一年后,除顫器組與抗心律失常藥物組相比,
總死亡率降低了近38%,而第二年和第三年,均降低了25%。AVID生存率結(jié)果1009080603年累計存活率(%)抗心律失常藥物01270ZipesDP.PresentedbeforeNASPE18thAnnualScientificSessionsplenarysession.May8,1997.ICD82.675.664.789.381.675.4AVID意義第一個大型前瞻性隨機對照研究,針對嚴重室性心律失?;颊撸容^ICD和抗心律失常藥物的效力AVID指導(dǎo)委員會主席,美國印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管科主任,著名的心臟病學(xué)家DouglasZipes教授指出:這一研究結(jié)果對于致命性室性心律失?;颊叩闹委熋鞔_了方向,對致命性室性心律失?;颊邞?yīng)將植入型心臟除顫器作為首選治療1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.2
KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx二級預(yù)防結(jié)果3Years3Years3YearsICD與抗心律失常藥物的
死亡率降低程度的比較院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?猝死的預(yù)防二級預(yù)防一級預(yù)防
心臟性猝死一級預(yù)防MADIT
MUSTT
MADIT-II與心梗后高?;颊哂嘘P(guān)的試驗MADIT
Multicenter
Automatic
Defibrillator
Implantation
Trial
多中心自動除顫器試驗MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.MADIT背景
心臟性猝死的第一個一級預(yù)防前瞻性試驗1991年-1996年32個醫(yī)學(xué)中心參加(30個在美國、2個在歐洲)研究目的:比較心肌梗死后有惡性室性心律失常的高?;颊哳A(yù)防性植入ICD和傳統(tǒng)藥物治療對死亡率的影響主要終點:總死亡率MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.MADIT入選標準以往發(fā)生過有Q波的心肌梗死非持續(xù)性室速發(fā)作史EF<35%EP可誘發(fā)且藥物治療無效的VTNYHAI–III級年齡25–80歲最后一次心梗>3周無CABG和PTCA的適應(yīng)證MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.MADIT入選患者情況兩組患者心功能、非持續(xù)性室速的心搏數(shù)目、以及可誘發(fā)的持續(xù)性單形室速等方面,均無統(tǒng)計學(xué)意義的差別傳統(tǒng)藥物治療組由醫(yī)生自行決定所用藥物,包括胺碘酮(80%)、β-受體阻滯劑、Ⅰ類抗心律失常藥物和索他洛爾
MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.54%75%總死亡率心律失常性死亡MADIT結(jié)果-顯著降低死亡率MADIT結(jié)論心梗后的VT高危患者,ICD治療與傳統(tǒng)藥物治療相比,有效降低54%的總死亡率和75%的心律失常死亡率MUSTT
Multicenter
UnSustained
Tachycardia
Trial
多中心非持續(xù)性心動過速試驗BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90MUSTT背景1993-199985個美國和加拿大的醫(yī)療中心704位患者入選MUSTT假設(shè)
EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療可降低以下患者的心律失常性死亡或心臟驟停的風(fēng)險冠心病EF<40%NSVTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT入選標準冠心病EF<40%無癥狀的非持續(xù)性VT
(>3beats,<30sec,rate>100bpm)電生理檢查誘發(fā)VTMUSTT終點主要終點心律失常性死亡或心臟驟停次要終點總死亡率心性死亡率自發(fā)性持續(xù)性VTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT入選模式EPS
N=2202評價和治療缺血未誘發(fā)出持續(xù)性VTN=1435(65%)誘發(fā)出持續(xù)性VTN=767(35%)登記隨機N=704(92%)拒絕隨機
N=63(8%)CAD、NSVT、EF<40%BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT隨機治療分組誘發(fā)出持續(xù)性VT
N=704非EP指導(dǎo)治療ACEI&?B
N=353EP指導(dǎo)治療ACEI&?B
N=351BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.Sotalol(9%)ICDRx
(46%)ClassIAA(26%)NoRx(7%)Amiodarone(10%)MUSTTEP指導(dǎo)治療抗心律失常藥物(158例,45%)MUSTT5年隨訪結(jié)果
心律失常性死亡和心臟驟停事件
EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedAARxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.5EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT5年隨訪結(jié)果
總死亡率EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001TimeafterEnrollment(Years)01234500.10.20.30.40.50.6EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT結(jié)論未誘發(fā)出VT的患者仍存在很高的死亡率(5年內(nèi)24%心律失常死亡率)和44%總死亡率)ICD治療顯著降低誘發(fā)出VT患者的死亡率:心律失常死亡率或心臟驟停(降低73%–76%)總死亡率(降低55%–60%)EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.BuxtonAE.NEnglJMed.2000;342:1937-45.MADIT-II
Multicenter
Automatic
Defibrillator
Implantation
Trial–
II
多中心自動除顫器試驗-IIMossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.MADIT-II背景
71個美國醫(yī)學(xué)中心5個歐洲醫(yī)學(xué)中心1998年1月試驗開始2001年11月提前結(jié)束1232位患者入選試驗?zāi)康模河^察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的總死亡率MADIT-II入選標準急性心肌梗塞>4周LVEF<30%>21歲MADIT-II除外標準非持續(xù)性室性心動過速以往有心臟驟停史持續(xù)性室性心動過速NYHAIV級CABG或PTCA<3月計劃行CABG或PTCA存在嚴重危及生命的疾病<21歲MADIT-II終點主要終點總死亡率次要終點預(yù)測電生理可誘發(fā)的室速植入ICD后的放電情況
SAECG、HRV、TWA在預(yù)測死亡率或ICD放電治療的有效性
費用-療效比較
生活質(zhì)量MADIT-II假設(shè)
假設(shè)ICD可降低總死亡率控制死亡率=19%ICD組死亡率=11.8%2年內(nèi)死亡率降低38%MADIT-II隨機分組1232位患者隨機分成兩組
3(植入ICD):2(未植入ICD)植入ICD組:ICD+常規(guī)心梗后藥物治療未植入ICD組:常規(guī)心梗后藥物治療MADIT-II病人流程入選標準ICD植入
N=742No-ICD植入
N=490(植入后EPS)(常規(guī)心梗后藥物治療)18個月隨訪避免抗心律失常藥物常規(guī)心梗后藥物治療:BB、ACE-I、利尿劑MADIT-II入選患者特點常規(guī)藥物組N=490ICD組N=742平均LVEF23%23%AMI>6月87%88%CABG56%58%NHYAII級61%65%ACEI75%71%BetaBlockers72%71%Amiodarone10%13%MADIT-II隨訪結(jié)果MADIT-II于2001年11月20日提前結(jié)束平均隨訪23個月MADIT-II隨訪結(jié)果
生存率MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.DefibrillatorConventionalP=0.0071.00.90.80.70.60.0ProbabilityofSurvival01234YearNo.AtRiskDefibrillator 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9Conventional 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.MADIT-II隨訪結(jié)果
總死亡率HazardRatio=0.69(p=0.016)31%RelativeReductionN=490N=742MossAJ.PresentedatACCLatebreakingClinicalTrials,March2002.61%relativeriskreduction31%relativeriskreductionMADIT-II隨訪結(jié)果
死亡事件MADIT-II結(jié)論
ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者(EF<30%)的總死亡率與以往臨床試驗不同的是入選患者無室性心動過速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動過速1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%ICD治療挽救
心梗后左室功能障礙患者的生命27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRx1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6
KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.一級預(yù)防試驗中ICD降低死亡率的程度與二級預(yù)防試驗結(jié)果相當(dāng)或更好13,42576ICD治療降低死亡率54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years心梗后ICD試驗結(jié)論心梗后伴左室功能障礙患者是SCA的高危人群ICD治療與抗心律失常藥物或傳統(tǒng)治療相比,顯著降低這類患者的總死亡率(31-55%)心梗后試驗(一級預(yù)防)中ICD降低死亡率的程度與VT/VF試驗(二級預(yù)防)結(jié)果相當(dāng)或更好MADIT-II試驗中的患者雖然已接受了最佳的藥物治療,但是ICD治療仍對這類患者的生存率增加提供益處心梗后ICD試驗結(jié)論
心臟性猝死一級預(yù)防與心衰高危患者有關(guān)的試驗SCD-HeFTCOMPANIONSCD-HeFTSuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心衰患者心臟猝死臨床研究SCD-HeFT背景
148個中心位于美國、加拿大和新西蘭
2521位患者入選SCD-HeFT背景第一位患者入選:1997-9-16入選結(jié)束:2001-7-19隨訪結(jié)束:2003-10-31數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)束:2004-3-1首次公布結(jié)果:2004-3-8ACC會議SCD-HeFT入選方案SCD-HeFT入選方案入選標準安慰劑n=847ICDn=829平均隨訪40個月優(yōu)化:B、ACE-I、利尿劑BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollow-up胺碘酮n=845SCD-HeFT基礎(chǔ)用藥
開始最后隨訪______________________________________________ACEI85%72%ACEI或ARB96%87%-受體阻滯劑69%78%安體舒通19%31%襻利尿劑82%80%阿斯匹林56%55%他汀類38%47%ICD植入設(shè)置VVI-ICD(Medtronic7223)僅打開VF治療功能FDI=320毫秒,NID=12/18滯后功能設(shè)為34次/分(VVI=50次/分)VT/VF發(fā)生前的存儲記錄SCD-HeFT結(jié)果SCD-HeFT結(jié)論NYHAII-III級,EF35%且有良好藥物治療的患者,5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物,不增加生存率COMPANIONCOMParisonofMedicAlTherapy,PaciNg,andDefibrillatIONInHeartFailure心臟再同步治療(CRT)降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù),CRT+埋藏式除顫器(CRT-D)可降低病死率共128個美國臨床中心,平均12患者入選/中心2000/1/24-2002/11/18COMPANION:初步假設(shè)對于合并QRS波增寬的嚴重心衰患者,當(dāng)與適宜的藥物治療聯(lián)合應(yīng)用時:單獨應(yīng)用雙心室心臟同步治療(CRT)可降低所有原因的病死率以及住院次數(shù)雙心室CRT結(jié)合ICD(CRT-D)可降低所有原因的病死率以及住院次數(shù)COMPANION:研究設(shè)計患者入選基礎(chǔ)水平測試隨機分組OPT+CRTOPT+CRT-DOPT-適宜的藥物治療(OPT)-OPT+雙心室CRT(CONTAKTR?/EASYTRAK?)-OPT+CRT+ICD(CONTAKTR?/EASYTRAK?)患者按1:2:2比例隨機分入以下3組隨機化分層:根據(jù)部位,+/-β阻滯劑治療從隨機分組到植入的目標時間≤2天COMPANION:終點事件主要終點死亡或距再次入院時間(均包括所有原因)-再入院定義:除為行CRT或CRT-D治療外所有原因入院者;包括在急救室使用血管活性藥物治療失代償性心衰超過4小時次要終點 所有原因的病死率,心臟疾患患病率,極量運動試驗(亞組研究),其他第三位終點 次極量運動試驗,QOL,其他COMPANION:主要入選標準NYHA分級Ⅲ或ⅣNSR,QRS≥120ms,PR間期>150msLVEF≤35%,LVEDD≥60mm適宜的藥物治療Β阻滯劑(至少3個月)利尿劑,ACEI/ARB,等 COMPANION:
病死率或HF入院率(聯(lián)合終點事件的%)COMPANION:
所有原因死亡的次級終點COMPANION:
主要研究結(jié)果總結(jié)減低聯(lián)合終點事件(死亡+全部原因,CV或心衰入院率,)CRT有病死率下降趨勢(12月率降低24%)聯(lián)用ICD與CRT使病死率進一步下降,導(dǎo)致后者明顯降低(12月率降低43%)CRT-D組中,缺血性與非缺血性心肌病患者病死率無明顯差別器械植入的并發(fā)癥發(fā)生率是可接受的多中心試驗結(jié)果(一、二級)與抗心律失常藥物相比,ICDs
能明確改善VT/VF患者生存率抗心律失常藥物并不能改善高?;颊叩纳媛蔒ADIT-I、MADIT-II試驗表明對心梗后有VT高?;颊哳A(yù)防性植入ICD
能明確改善患者生存率MUSTT試驗表明對有冠心病,低EF,無癥狀非持續(xù)性VT能明確改善生存率,而EP指導(dǎo)藥物治療無效多中心試驗結(jié)果(一、二級)Companion試驗表明:對嚴重心衰的患者CRT有病死率下降趨勢,而CRT+ICD使病死率明顯降低進行中的SCD-HeFT試驗有望說明ICD預(yù)防對心衰患者猝死的作用今日ICD適應(yīng)證猝死的預(yù)防ICD治療進展ICD儀器進展+植入技術(shù)進展+大規(guī)模多中心臨床研究1980第一臺ICD植入1985美國FDA批準1989使用經(jīng)靜脈導(dǎo)線電極1992我國第一臺開胸ICD--蘇醫(yī)1995使用單導(dǎo)線1996我國第一臺經(jīng)靜脈ICD--阜外1997雙心腔ICD應(yīng)用進展1ICD進展---Detection技術(shù)基本標準基本識別標準是 HR/CL
DetectionWindow、時間1-60秒、數(shù)量(8/10)進展2識別分區(qū)Shock治療Tachy
區(qū)ATP,CV,&Shock治療無治療非治療區(qū)Brady區(qū)抗心動過緩起搏Fib區(qū)識別分區(qū)Shock治療Tachy
區(qū)ATP,CV,&Shock治療無治療非治療區(qū)Brady區(qū)抗心動過緩起搏Fib區(qū)?Detection的進展加強識別標準Onset(85-95%)-發(fā)作突然性Stability(20-40ms)-周期穩(wěn)定性QRS寬度及形態(tài)假設(shè):折返性心動過速應(yīng)“突然發(fā)作的規(guī)則性心動過速”降低對VT的錯誤識別、錯誤治療的比率SVT可導(dǎo)致ICD對VT的錯誤識別治療房顫伴有快速心室反應(yīng)逐漸增快的竇性心動過速房速/房撲Detection的進展
雙心腔ICD--較為完善的Detection功能A-V順序起搏提供更好的血流動力學(xué)A-V順序起搏抑制房性及室性心律失常A-V感知功能---準確鑒別診斷房性/室性心律失常ICD分層治療(1)VT經(jīng)ATP終止進展3ICD分層治療(2)VT經(jīng)ATP未終止后,低能量放電轉(zhuǎn)復(fù)Cardioversion(3)反復(fù)ATP∶VT惡化,放電終止ICD分層治療(4)VF:ICD高能量除顫放電DefibrillationICD分層治療30%植入ICD患者合并心動過緩抗心律失常藥合并阻滯劑使部分患者心率減慢心動過緩、長-短周期現(xiàn)象可誘發(fā)心動過速產(chǎn)生明確的心動過緩或合并AF、心功能低下和HOCM應(yīng)選用雙心腔ICDICD分層治療(5)抗心動過緩起搏三腔ICD進展4四、ICD適應(yīng)證進展最原始的ICD適應(yīng)證
(1980)至少有兩次SCD發(fā)作病史1985--FDA在無急性心肌梗塞的情況下,發(fā)生過至少一次心臟驟停的患者雖未經(jīng)歷過心臟驟停發(fā)作,但抗心律失常藥物治療情況下,仍有反復(fù)發(fā)作的室性快速心律失常,且在心電生理檢查時可誘發(fā)伴有血流動力學(xué)異常的持續(xù)性室速和/或室顫1991--NASPE/ACC/AHA都分類為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類:Ⅰ類:ICD治療是必需的,無不同意見;Ⅱ類:ICD作為可選擇治療的,但意見尚不一致;III類:無需ICD治療即非適應(yīng)證。在Ⅰ類和Ⅱ類適應(yīng)證中,都強調(diào)了藥物治療和/或其它治療(外科手術(shù)和/或?qū)Ч芟冢o效,或不可耐受藥物治療或難以預(yù)測藥物治療的療效,才是ICD治療適應(yīng)證非一線治療!!1998ACC/AHAICD
治療I類適應(yīng)證1. 非一過性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2. 自發(fā)性持續(xù)性VT3. 不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,/VF,藥物無效、不能耐受4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDIT1998ACC/AHAICD
治療I類適應(yīng)證1. 非一過性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2. 自發(fā)性持續(xù)性VT3. 不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,/VF,藥物無效、不能耐受4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITVT不再要求:藥物無效或不能耐受EP誘發(fā)血流動力學(xué)1998ACC/AHAICD
治療I類適應(yīng)證1. 非一過性或可逆性原因引起的VF/VT導(dǎo)致的心臟停跳2. 自發(fā)性持續(xù)性VT3. 不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,/VF,藥物無效、不能耐受4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDITClassI中唯一預(yù)防性1998ACC/AHAICD
治療IIb類適應(yīng)證1.
臨床推測心臟停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行電生理檢查(C)2. 心臟移植前持續(xù)性VT,癥狀嚴重(C)3. 家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.1998ACC/AHAICD
治療Ib類適應(yīng)證(續(xù))4. 患有冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查
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