機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用與氣道管理

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

與氣道管理寧波開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院李新科通氣模式的特點(diǎn)及應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)如何↑Pao2或↓Paco2？人機(jī)對(duì)抗的原因與處理人工氣道的管理MV的應(yīng)用指征通氣泵竭換氣功能障礙強(qiáng)化氣道管理呼伴嚴(yán)重意識(shí)障礙呼吸停止RR＞35~40次/分或＜6~8次/分嚴(yán)重肺水腫Paco2＜50mmHg（尤其是吸O2后）Paco2進(jìn)行性↑，PH動(dòng)態(tài)↓禁忌癥:在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，MV無(wú)絕對(duì)禁忌癥。氣胸或縱膈氣腫未引流者肺大泡低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血呼吸機(jī)與患者的連接鼻面罩：用于NIPPV氣管插管：經(jīng)口和經(jīng)鼻插管經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)氣管切開(kāi)通氣模式的特點(diǎn)與應(yīng)用同步（輔助）控制通氣（ACMV）壓力控制通氣（PCV）同步間隙指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）ACMV與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)設(shè)RR。自主呼吸能力＜預(yù)設(shè)呼吸頻率則為控制通氣自主呼吸能力＞預(yù)設(shè)呼吸頻率則為輔助通氣調(diào)節(jié)參數(shù)：VT、RR、I/E、Fio2特點(diǎn)：能保證的VT供給，完全能代替自主呼吸，有利于呼吸肌休息，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大呼吸支持，減少氧耗量。需過(guò)度通氣者。PCV預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間，吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓力達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束。調(diào)節(jié)參數(shù)：壓力控制水平，RR、I/E、Fio2。特點(diǎn)：氣道峰壓可控，VT與預(yù)置壓力水平、胸肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。應(yīng)用：用于氣道壓較高者：如ARDS。SIMV每一次通氣在同步窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若無(wú)觸發(fā)則按預(yù)置參數(shù)通氣，間隙期允許自主呼吸存在，實(shí)際RR=預(yù)置RR。調(diào)節(jié)參數(shù)：VT、RR、I/E、Fio2、觸發(fā)靈敏度。特點(diǎn)：PS水平可調(diào)范圍大（0~100%）。應(yīng)用：其有一定自主呼吸能力者。壓力支持通氣（PSV）自主呼吸觸發(fā)，并決定RR、I/E，有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。VT與預(yù)置的壓力支持水平，胸肺呼吸力量特性和吸氣努力的大小有關(guān)。調(diào)節(jié)參數(shù)：壓力支持水平，觸發(fā)靈敏度，F(xiàn)io2。特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，有利于呼吸肌鍛煉；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度；自主呼吸能力較差或節(jié)律不穩(wěn)者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足。應(yīng)用：有一定的自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)Fio2：＞50%時(shí)需警惕氧中毒，吸入高于60%的氧1~2日或吸入他氧超過(guò)6h→肺損傷。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的Fio2，即SAO2＞90%時(shí)，應(yīng)盡量降低Fio2。VT：6-15ml/kg。對(duì)VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過(guò)高為原則，即平臺(tái)壓＜30~35cmH2O，而對(duì)肺有效塞積減少的疾病，應(yīng)采用小VT（6~8ml/kg）.RR：應(yīng)與VT配合，以保證一定的MV，MV=VT×RR；12~20次/分，慢頻率通氣，有利于呼氣，適于COPD，快頻率通氣適應(yīng)于限制性通氣障礙；根據(jù)自主呼吸能力決定。I/E：1：1.5~2.5平用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于在COPD和哮喘中常用，一般可小于1/2；在ARDS可適當(dāng)增大I/E。PEEP：用于I型呼吸衰竭，如ARDS，重癥哮喘，肺水腫。作用：治療低氧血癥（擴(kuò)張陷閉的肺泡，改善V/Q比例失調(diào)）；對(duì)抗PEEPI；降低氣道阻力。同步觸發(fā)靈敏度：壓力和流量觸發(fā)。設(shè)置原則：在避免假觸發(fā)的情況下，盡可能小。一般置于：-1~-2cmH2O；1~3L/min。峰流速：40~80L/S。流速波形：減速波。壓力支持（PS）水平：5~30cmH2O。監(jiān)測(cè)VT和RR。觀察有無(wú)呼吸困難體征：吸氣時(shí)胸鎮(zhèn)乳頭肌收縮。設(shè)置MV和RR板警限。最佳PS水平：VT、RR平穩(wěn)，輔助呼吸肌活動(dòng)消失。提高Pao2的方法提高Fio2：當(dāng)Fio2≤40%，應(yīng)為首選。合理應(yīng)用PEEP，當(dāng)Fio2＞60%，Pao2＜60mmHg，應(yīng)選擇PEEP。使用定壓型通氣時(shí)，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（包括摒氣時(shí)間）。酌情增加VT。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。降低Paco2的方法增加VT。適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。改固定壓型通氣模式，可改善氣體分布。降低PEEP。可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。人機(jī)對(duì)抗的原因患者因素：病情不穩(wěn)定者，迅速改為簡(jiǎn)易呼吸器。機(jī)器因素人工氣道藥物的應(yīng)用MV的監(jiān)測(cè)一般生命體征監(jiān)測(cè)通氣功能監(jiān)測(cè)：VE6~10L/min