游艷琴GBS講課幻燈

解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科游艷琴孕期B族溶血性鏈球菌

的臨床管理GBS及相關(guān)疾病美國(guó)CDC的GBS疾病預(yù)防情況GBS檢測(cè)方法目前我科開(kāi)展情況孕期GBS篩查及管理GBS相關(guān)疾病1938年首次報(bào)道了B族溶血性鏈球菌(groupBstreptococcal)是人類(lèi)病原體

B族溶血性鏈球菌學(xué)名無(wú)乳鏈球菌(S.agalactiae)，為革蘭氏陽(yáng)性球菌，它可能出現(xiàn)在胃腸道，呼吸道，泌尿道和生殖道，屬于條件致病菌根據(jù)其是否溶血分：不完全溶血、完全溶血、不溶血3種根據(jù)其致病血清主要分：Ia、Ib、II、Ⅲ和V，其毒力與莢膜多糖抗原、脂磷壁酸、神經(jīng)氨酸酶等有關(guān)GBS相關(guān)疾病在20世紀(jì)70年代，才被認(rèn)為是引起新生兒敗血癥，肺炎和腦膜炎的主要病原體，在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中占有不可忽視的地位在發(fā)展中國(guó)家GBS是導(dǎo)致新生兒發(fā)病和死亡的首要原因之一GBS相關(guān)疾病國(guó)外報(bào)道大約10%-40%的妊娠婦女可能出現(xiàn)無(wú)癥狀的陰道或直腸定植，似乎與地域有關(guān)國(guó)內(nèi)報(bào)道妊娠婦女中GBS帶菌率為3.7%-32.4%，一般健康良好的并不致病，但孕婦可感染15%-50%的GBS定植母親分娩時(shí)感染的羊水通過(guò)胎兒呼吸道或經(jīng)過(guò)產(chǎn)道垂直傳播給新生兒估計(jì)有1-2%GBS定植的新生兒發(fā)展為侵襲性疾病

GBS相關(guān)疾病GBS在母體和新生兒中的定植可導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎，子宮肌層壞死，新生兒肺炎，早產(chǎn)，胎膜早破，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和感染性流產(chǎn)GBS傳播的主要途徑為母嬰垂直傳播，且與分娩方式相關(guān)GBS疾病的發(fā)病年齡分布早期爆發(fā)性敗血癥常見(jiàn)于出生6日內(nèi)；癥狀通常包括呼吸窘迫、呼吸暫停、敗血癥的跡象；肺炎和腦膜炎是早發(fā)性GBS疾病較常見(jiàn)的形式；20世紀(jì)70年代病死率高達(dá)50％，近年來(lái)，為4-6％；常常通過(guò)無(wú)癥狀帶菌母親分娩傳播早期爆發(fā)性敗血癥照片由卡羅爾貝克博士提供休斯敦，得克薩斯州貝勒醫(yī)學(xué)院晚期發(fā)病的化膿性腦膜炎發(fā)病年齡1周~3月，平均4周呼吸道癥狀不多見(jiàn)，多伴敗血癥病死率約15%，但存活者可有癡呆、腦積水等后遺癥感染一般系醫(yī)院內(nèi)感染，菌血清型主要是Ⅲ2010年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)早發(fā)性B族鏈球菌病的預(yù)防指南指出：在35-37孕周的孕婦的普遍篩查青霉素是首選藥物，氨芐青霉素也可進(jìn)行替代不推薦分娩期間常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染做好早發(fā)性GBS疾病的預(yù)防將顯著降低新生兒死亡美國(guó)CDC的GBS疾病預(yù)防情況美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心在圍產(chǎn)期GBS疾病預(yù)防指南中推薦妊娠35-37周應(yīng)全面的進(jìn)行產(chǎn)前微生物篩查同時(shí)聯(lián)合產(chǎn)時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素美國(guó)CDC的GBS疾病預(yù)防情況產(chǎn)時(shí)抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)用于

35-37周確定GBS定植的孕婦；有以下一項(xiàng)或更多的高危因素：生育過(guò)GBS感染的新生兒；妊娠<37周；胎膜早破≥18h；體溫>38度目前圍產(chǎn)期的GBS疾病篩查和預(yù)防已經(jīng)成功地使新生兒GBS疾病下降了50-80%檢測(cè)方法方法傳統(tǒng)培養(yǎng)法原理細(xì)菌培養(yǎng),形態(tài)鑒定,生化鑒定優(yōu)點(diǎn)易開(kāi)展缺點(diǎn)耗時(shí)長(zhǎng),48h以上,GBS培養(yǎng)難度高,靈敏度差.細(xì)菌抗原檢測(cè)乳膠凝聚試驗(yàn)(LA)操作簡(jiǎn)便陽(yáng)性率與細(xì)菌數(shù)有關(guān)，

協(xié)同凝聚試驗(yàn)(COA)微生物自動(dòng)分生物與計(jì)算機(jī)的聯(lián)合應(yīng)全面的自動(dòng)化多需培養(yǎng)后進(jìn)行,時(shí)間長(zhǎng),靈敏度差。時(shí)間長(zhǎng)，成本高，設(shè)析鑒定系統(tǒng)熒光PCR用采用PCR結(jié)合分子熒光快速檢測(cè)標(biāo)記探針技術(shù)

4h內(nèi)出結(jié)果 靈敏度高 特異性強(qiáng) 重復(fù)性高備昂貴需有PCR實(shí)驗(yàn)室在羊血培養(yǎng)基上培養(yǎng)48h后的GBS菌落：形成灰白、光滑、圓形突起小菌落有明顯的溶血圈熒光PCR方法

陰性熒光PCR儀給出客觀的判別標(biāo)準(zhǔn)熒光PCR與細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)GBS結(jié)果對(duì)比

陽(yáng)性熒光PCR檢測(cè)215（17.58%）

陰性1008細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)133（10.87%）

χ2=73.42

1090p<0.001熒光PCR與細(xì)菌培養(yǎng)兩種方法的檢測(cè)結(jié)果有顯著性差異，熒光PCR方法優(yōu)于傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)法。72例熒光PCR（+）培養(yǎng)陰性的標(biāo)本，經(jīng)測(cè)序證明與基因庫(kù)中目的基因片段（編碼CAMP蛋白序列）比對(duì)，均存在B族鏈球菌特有基因序列。臨床試驗(yàn)結(jié)果檢測(cè)試劑盒結(jié)果

培養(yǎng)法結(jié)果加測(cè)序校正陽(yáng)性陰性合計(jì)陽(yáng)性陰性合計(jì)205 0205

1010081018

21510081223診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)（細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加測(cè)序法校正為金標(biāo)準(zhǔn)）靈敏度=205/205×100%=100%,特異度=1008/1018×100%=99.02%熒光PCR法檢測(cè)GBS優(yōu)勢(shì)靈敏度和特異性高穩(wěn)定及時(shí)、檢測(cè)時(shí)間短操作方便在檢測(cè)過(guò)程中進(jìn)行全程監(jiān)控我科目前開(kāi)展情況2013年5月-2013年8月我科對(duì)常規(guī)產(chǎn)前保健的312例妊娠34-37周婦女，平均年齡為27.2±3.1歲。應(yīng)用細(xì)菌培養(yǎng)和實(shí)時(shí)PCR兩種方法對(duì)陰道/直腸拭子進(jìn)行B族溶血性鏈球菌檢測(cè)妊娠晚期GBS的定植率為8%(25/312)。單純培養(yǎng)法檢測(cè)GBS陽(yáng)性率為1.3%（4/312）,而單純PCR法檢測(cè)GBS的陽(yáng)性率為7.6%（23/300），兩者的陽(yáng)性率比較差異顯著我科目前開(kāi)展情況GBS培養(yǎng)法比較困難，培養(yǎng)陽(yáng)性率低，假陰性率高，因而漏診可能性較大，而漏診有可能會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重結(jié)果1例產(chǎn)婦產(chǎn)前細(xì)菌培養(yǎng)GBS陰性，未行實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)，產(chǎn)婦于孕41+1周行人工破膜+催產(chǎn)素引產(chǎn)，產(chǎn)程順利新生兒出生后4小時(shí)出現(xiàn)呻吟、呼吸急促，吐沫、拒奶，轉(zhuǎn)入新生兒科后胸片提示右下肺斑片狀影，且C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原進(jìn)行性升高，肺部病變面積較大，感染重且發(fā)展迅速，診斷為新生兒重癥感染咽拭子培養(yǎng)GBS陽(yáng)性，經(jīng)高級(jí)別抗生素治療9天后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院我科目前開(kāi)展情況產(chǎn)婦在產(chǎn)后7天會(huì)陰切口感染裂開(kāi)，將會(huì)陰切口分泌物，陰道和直腸拭子分別行細(xì)菌培養(yǎng)和實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)GBS，結(jié)果均為陽(yáng)性給予抗生素（頭孢呋辛、甲硝唑）治療1周后行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后第一天再次培養(yǎng)GBS陰性，術(shù)后5天會(huì)陰切口拆線出院妊娠GBS篩查及管理標(biāo)本采集方法（孕34-37周）先擦去外陰過(guò)多的分泌物，將拭子插入病人陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)一周采取陰道下1/3分泌物再將拭子插入肛門(mén)，在肛門(mén)括約肌上2-3cm處輕輕旋轉(zhuǎn)取得直腸標(biāo)本產(chǎn)前處理告知孕婦GBS定植的臨床意義，有以下情況之一，篩查陽(yáng)性者可以產(chǎn)前預(yù)防應(yīng)用抗生素既往妊娠有GBS感染者（孕婦或新生兒）；本次妊娠期間發(fā)生過(guò)GBS菌血癥者產(chǎn)時(shí)處理臨產(chǎn)后以下情況之一需預(yù)防性應(yīng)用抗生素GBS定植孕婦臨產(chǎn)胎膜早破高度懷疑GBS感染，但是沒(méi)做細(xì)菌培養(yǎng)或者培養(yǎng)結(jié)果暫時(shí)不明確者早產(chǎn)（孕周<37周）分娩過(guò)程中體溫達(dá)到或高過(guò)38度

備注：未臨產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)的GBS定植孕婦，無(wú)其他感染高危因素不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素產(chǎn)時(shí)處理抗生素用藥選擇及用法根據(jù)孕期篩查細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果用藥用藥時(shí)間：自臨產(chǎn)開(kāi)始至分娩結(jié)束首選盤(pán)尼西林，氨芐青霉素：氨芐青霉素2g，1次/6小時(shí)靜滴（目前我院用藥，氟氯西林鈉，首次1g靜滴，而后0.5-1/次，1/6小時(shí)靜滴）青霉素過(guò)敏者，選頭孢唑林替代：首次2g,而后1g,1/8小時(shí)靜滴頭孢類(lèi)過(guò)敏者，用克林霉素900mg，1/8小時(shí)靜滴產(chǎn)時(shí)處理除未臨產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)的GBS定植孕婦，其他產(chǎn)婦胎盤(pán)均送細(xì)菌培養(yǎng)早破水超過(guò)18小時(shí)及產(chǎn)前有發(fā)熱者除送胎盤(pán)細(xì)菌培養(yǎng)，另外加送胎兒咽拭子和皮膚拭子細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)（可疑