NCCN成人癌痛指南(修正)科會肺科

成人癌痛臨床實踐指南解讀

NCCNNCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

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AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinoma

ProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore成人癌痛臨床實踐

指南目錄NCCN癌痛專家組成員全面篩查和評估未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療策略疼痛強度評分全面的疼痛評估阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛問題社會心理支持患者與家屬宣教NSAID和對乙酰氨基酚處方?？茣\疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。

最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有很大不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理學分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時給藥

短效阿片滴定靈活

個體化注意具體細節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關(guān)系

成人癌痛臨床實踐指南

本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀點：疼痛強度必須量化；必須進行正規(guī)的疼痛評估；必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；必須提供社會心理支持；必須向患者及家屬提供有關(guān)的教育材料。NCCN成人癌痛臨床實踐指南

2007VS.2006更多強調(diào)全面疼痛評估和反復評估的重要性更多關(guān)注患者的生存質(zhì)量“全面再評估”和“每次隨訪時評估”中都加入了“滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標”專科會診時加入“精神關(guān)懷”更多注重不良反應的預防，而且在阿片類藥物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片類藥物毒性綜合征”全面的疼痛評估病史疼痛醫(yī)療情況社會心理止痛不足的危險因素止痛藥物使用不當或濫用的風險因素全面篩查和評估疼痛篩查全面的疼痛評估

需明確每處疼痛部位的以下特性：

強度靜息時運動時位置病理生理學軀體性內(nèi)臟性神經(jīng)病理性時間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)的疼痛史病因病史社會心理因素治療不充分的危險因素

患者目標/期望：舒適度/功能需求確定疼痛強度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見疼痛強度評分疼痛評分＞0疼痛評分=0每次后續(xù)隨訪時重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評估與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7~10或疼痛評分4~6根據(jù)上述步驟進行止痛+如有臨床指征進行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0(無痛)到10(痛到極點)

書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。”

012345678910

無痛痛到極點分類量表：

“你有多痛？”無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛強度評分Wong-Baker面部表情疼痛分級量表

無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。NCCN全面疼痛評估

目前在國內(nèi)的實踐對所有疼痛患者進行全面的疼痛評估有困難必須保證至少進行疼痛強度和位置的評估在疼痛治療前明確疼痛是否與腫瘤的急癥有關(guān)（比如骨折/腦轉(zhuǎn)移等）積極治療后在疼痛沒有能夠得到控制時首先進行患者疼痛的全面評估

，包括：強度（靜息時/運動時），位置，病理生理學（軀體性/內(nèi)臟性/神經(jīng)病理性，時間因素（持續(xù)性/間斷性/爆發(fā)的）疼痛史，病因，病史，社會心理因素未控疼痛的治療未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~10(疼痛急癥)疼痛評分1~3疼痛評分4~6

快速進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家屬進行宣教f

進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家屬進行宣教f如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛或考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家屬進行宣教f

見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24~48小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24~72小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)NCCN阿片類藥物劑量滴定

目前在國內(nèi)的實踐對疼痛患者進行快速短效阿片類藥物劑量滴定很困難可以使用控緩釋阿片類藥物進行滴定，但必須保證在72小時內(nèi)完成滴定。由于奧施康定起效迅速是進行快速劑量滴定的首選藥物為保證滴定劑量的準確和快速必須使用口服藥物進行滴定劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度?？梢钥紤]在輕度疼痛時即使用阿片類藥物進行止痛治療復方制劑不適合在中重度疼痛劑量滴定時使用在滴定開始時即開始針對腸道癥狀進行處理和對患者與家屬進行宣教阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。不推薦用于癌痛的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛使用的給藥方式：按時按需患者自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的給藥途徑目的：

確保達到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。

經(jīng)胃腸外輸注（靜滴或皮下給藥）推薦用于無法吞咽或有吸收阿片類藥物障礙的患者。阿片類藥物的口服給藥對于疼痛評分≥4，或有疼痛急癥的患者：初始口服劑量：以阿片類藥物既往使用情況為基礎。未使用阿片類藥物的患者：

5~15mg硫酸嗎啡或等效藥物。正在接受阿片類藥物治療的患者：計算前24小時劑量和爆發(fā)痛劑量(24小時劑量的10%~20%)。給藥時，爆發(fā)痛劑量應增加50%~100%。后續(xù)劑量：每60分鐘對療效和副作用進行再評估以確定。再評估時，疼痛評分未變或增加，劑量加倍，如果劑量加倍2~3個周期后仍療效不佳，考慮靜滴或全面疼痛評估。疼痛評分降至4~6，則重復相同劑量，給藥60分鐘后再評估。疼痛評分降至0~3，則根據(jù)個體需要使用當前的有效劑量，然后在

2~3小時后再評估以確定有效劑量。阿片類藥物的靜脈給藥（略）阿片類藥物副作用的處理便秘該指南強調(diào)預防的重要性

預防措施預防性用藥

刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應的處理便秘預防措施預防性用藥◆刺激性瀉藥+大便軟化劑(番瀉葉+多庫酯鈉,2每日晨服2片)?！舢敯⑵愃幬飫┝吭黾訒r瀉劑藥物用量也同時增加。增加液體量。增加食物中纖維含量。進行適當?shù)倪\動。如果已經(jīng)發(fā)生便秘評估便秘原因和嚴重程度。排除腸梗阻的可能性。治療導致便秘的其他原因。滴定瀉藥用量達到最大用量(番瀉葉+多庫酯鈉,4片,每日2次),目的是保持每1～2天患者均有一次非用力的順利排便?？紤]同時應用非阿片類藥物以減少阿片類藥物用量(見PAIN-E)。如果便秘持續(xù)存在評估便秘原因和嚴重程度。檢查有無腸道嵌塞?？紤]增加其他藥物,如氫氧化鎂,30～60mL,qd；雙醋苯啶,2～3片,口服,qd

或1片直腸栓劑,qd;乳果糖30～60mL,qd;山梨醇,30mL,q2h×3,之后需要時給藥;枸櫞酸鎂,8盎士,口服,qd;乙二醇聚醚,1片或8盎士水劑,口服,bid。鹽水、甘油或自來水灌腸?？紤]使用腸道動力藥物(如甲氧氯普胺,10～20mg,口服,qd)?？紤]換用軸索部位止痛藥物或進行神經(jīng)毀損性治療措施。呼吸抑制謹慎使用解救藥物如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。惡心強調(diào)預防的重要性預防措施在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相應的處理。惡心預防措施處方阿片類藥物同時給予止吐藥物。如果已發(fā)生惡心評估有無其他導致惡心的原因(如便秘,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,化療,放療,高鈣血癥)?？紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物,以減少阿片類藥物用量?？紤]使用丙氯拉嗪,10mg,口服,q6h,必要時;硫乙哌丙嗪,10mg,口服,q6h,必要時;氟哌啶醇,0.5～1.0mg,口服,q6～8h;或者甲氧氯普胺,10～20mg,口服q6h,必要時。如果必要時給藥方案下仍有惡心,則持續(xù)一周按時給藥,直到癥狀緩解后再必要時給藥?？紤]加用5-羥色胺拮抗劑(格拉司瓊2mg,口服,qd,或者昂丹司瓊,8mg,口服,tid,或者多拉司瓊,100～200mg,口服,或者帕洛諾司瓊,300mcg/kg,靜推)。如果惡心癥狀持續(xù)存在超過一周再次評估惡心的原因和嚴重程度。更換阿片類藥物。如果換用了幾種阿片類藥物后仍有惡心癥狀,或者上述治療方法均無效再次評估導致惡心的原因與嚴重程度?？紤]神經(jīng)軸索部位止痛藥物或神經(jīng)封閉術(shù)止痛處理,從而降低阿片類藥物用量。過度鎮(zhèn)靜強調(diào)預防的重要性預防措施根據(jù)患者