急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合癥

急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）是指主要由于冠狀動脈粥樣硬化且其病變斑塊趨于不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、冠脈內(nèi)血栓形成以致冠脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。主要病理生理改變是心肌缺血性疼痛及神經(jīng)功能紊亂，冠狀血管痙攣，心肌收縮及舒張功能均降低，心功能減退。它包括：①ST段抬高的AMI;②非ST段抬高的心肌梗死;③不穩(wěn)定型心絞痛。心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年健康報告，全球每年死于CHD者達770萬動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展泡沫細(xì)胞脂肪條紋內(nèi)膜損傷粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合損傷/破裂10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積動脈粥樣硬化和血栓形成:進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死心血管死亡下肢缺血，壞死臨床無癥狀年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行腦動脈硬化不穩(wěn)定性心絞痛缺血性中風(fēng)/TIA

急性冠脈綜合征：共同的病理過程FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力

不穩(wěn)定性心絞痛非ST抬高心肌梗死

猝死ST抬高心肌梗死動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓阻塞性血栓附壁血栓臨床癥狀1.近期心絞痛發(fā)作頻繁，劇烈2.突發(fā)持續(xù)劇烈胸痛（心前區(qū)為主，常向左或右上肢、下頜、上腹部、背后等放散）3.氣短4.煩躁不安5.大汗，皮膚濕冷臨床癥狀6.面色蒼白7.惡心嘔吐8.咳嗽9.心悸乏力主要危險因素⑴冠狀動脈粥樣硬化性心臟?、聘哐獕孩欠逝症忍悄虿、晌鼰煝矢咧Y⑺其他檢查1.體格檢查⑴口唇青紫,末梢發(fā)紺。⑵心界增大。⑶心率多增快，少數(shù)可減慢。⑷心尖區(qū)可出現(xiàn)第一心音減弱，第三、四心音奔馬律，粗糙的收縮期雜音等。⑸心力衰竭者兩肺可聞及濕啰音。⑹心源性休克者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征。檢查2.輔助檢查⑴監(jiān)測：ECG、HR、RR、SpO2、BP、血糖、電解質(zhì)等。⑵18導(dǎo)聯(lián)EKG。診斷：新方法更精確的心肌損傷標(biāo)記物

--肌紅蛋白(Myoglobin,MYO)--肌鈣蛋白(Troponin,TNT/TNI)--原有的：CK-MB,AST,LDH更靈敏的炎癥標(biāo)記物--高敏C反應(yīng)旦白(HR-CRP)

診斷新方法ABA血管內(nèi)超聲波(IVUS)測量顯示，冠脈造影發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重狹窄不是活動病變B診斷：新方法CT三維血管重建(EBCT)CoronaryAVAnatomy鑒別診斷1.心臟神經(jīng)癥2.其他疾病引起的心絞痛⑴肥厚梗阻性心肌病⑵瓣膜病⑶其他疾病累及冠狀動脈的疾病鑒別診斷3.非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適⑴期前收縮⑵急性心包炎⑶心肌炎和擴張性心肌?、扔沂腋邏海蝿用}高壓⑸心臟高動力綜合征和二尖瓣脫垂⑹急性主動脈夾層⑺急性肺栓塞鑒別診斷4.胸部和肺部疾?、判夭客鈧评哕浌茄缀屠唛g神經(jīng)痛⑶胸部帶狀皰疹⑷肺炎⑸自發(fā)性氣胸⑹縱膈氣腫⑺胸出口綜合癥鑒別診斷5.上腹和胸部不適的胃腸道疾病⑴反流性食管炎和食管裂孔疝⑵食管穿孔或破裂⑶食管痙攣和食管賁門失緩癥⑷急腹癥鑒別診斷6.其他原因的胸痛一、急性心肌梗死（AMI）AMI是由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重、持久地急性缺血、缺氧而引起的局部心肌壞死。典型的臨床表現(xiàn)為劇烈持久的胸骨后壓榨樣疼痛，特征性心電圖改變以及心肌酶改變。常見原因是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，亦可由感染性心內(nèi)膜炎、血栓脫落等原因引起。急性心肌梗死發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)死亡率最高，易發(fā)生猝死。診斷依據(jù)1.高危人群，尤其是原有冠心病史者。2.缺血性胸痛≥30分鐘典型的AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜、背或肩背部放散，疼痛常持續(xù)20分鐘以上，呈劇烈壓榨性，有瀕死感，常伴有呼吸困難、出冷汗、惡心嘔吐等。應(yīng)注意非典型病變部位，如在上腹部、下頜部等，以及無疼痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn)。要與急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性腹膜炎等相鑒別。診斷依據(jù)3.服硝酸甘油不緩解。4.做18導(dǎo)聯(lián)心電圖心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)高尖T波、ST段壓低或弓背向上抬高、T波倒置及病理性Q波。具有以下特征的心電圖特點的應(yīng)考慮急性心肌梗死：①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）；②新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。診斷依據(jù)5.cTNT、cTNI升高時評估ACS預(yù)后均優(yōu)先于患者臨床特征。并發(fā)癥急性左心衰，心源性休克，心律失常，心臟破裂，心包炎（心包滲出），急性室間隔缺損，急性二尖瓣反流及室壁瘤等。救治原則1.平臥位2.吸氧AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。3.禁動患者停止任何主動活動，擔(dān)架轉(zhuǎn)運。救治原則4.監(jiān)測持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。5.鎮(zhèn)痛AMI時，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，可給嗎啡2~4mg靜脈注射，必要時每5~15分鐘重復(fù)1次，2~8mg，總量不宜超過15mg。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。救治原則6.通道建立靜脈通道，保持給藥途徑通暢。7.用藥①硝酸甘油:AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注；②阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg。8.盡可能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（當(dāng)配備檢驗設(shè)備時）。注意事項1.老年人發(fā)病多不典型，常以上腹痛、頸肩痛、牙痛為主訴，甚至無疼痛，需特別注意。2.應(yīng)注意急性心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥、主動脈夾層的鑒別診斷。注意事項3.高齡、低血壓、昏迷、呼吸抑制、慢性肺疾病、下壁心肌梗死及心動過緩患者的用藥需特別謹(jǐn)慎。4.硝酸甘油的不良反應(yīng)有頭痛和反射性心動過速，嚴(yán)重時可產(chǎn)生低血壓和心動過緩，加重心肌缺血，此時應(yīng)立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品，嚴(yán)重低血壓時可給多巴胺。收縮壓低于90mmHg或較基線下降≥30mmHg、嚴(yán)重心動過緩（＜50次/分）、心動過速（＞100次/分）或疑及右心室梗死的患者，不能使用硝酸酯。注意事項5.及時處理致命性心律失常。6.向接收醫(yī)院預(yù)報。7.PCI的要求①有心源性休克并且年齡低于75歲的STEMI患者，必須立即轉(zhuǎn)運到能進行心臟插管和迅速血運重建、經(jīng)皮冠脈介入（PCI）或冠脈搭橋術(shù)（CABG）的醫(yī)院②死亡危險特別高的STEMI患者（包括有嚴(yán)重充血性心力衰竭的患者），可以考慮立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出的時間少于30分鐘）轉(zhuǎn)運到能進行心臟插管和迅速血運重建（PCI或CABG）的醫(yī)院。二、非ST段抬高的急性冠脈綜合征診斷依據(jù)1.不穩(wěn)定型心絞痛的診斷初發(fā)勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀證據(jù)：①胸痛伴ST段壓低≥0.05mv，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)的T波變化，或倒置T波偽改善；②既往患急性心肌梗死，行PTCA或冠狀動脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動脈造影明確了冠心病的診斷；④TnT或者TnI增高。救治原則1.平臥位2.吸氧3.禁動患者停止任何主動活動，擔(dān)架轉(zhuǎn)運。4.監(jiān)測持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。救治原則5.通道建立靜脈通道，保持給藥途徑通暢。6.用藥①硝酸甘油:ACS患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注；②阿司匹林：ACS患者只要無禁忌證均應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg。治療：新概念急性冠脈綜合癥治療--直接PCI治療--早期介入策略--抗凝抗血小板治療--早期ACEI/Statin治療：新方法介入治療--支架的廣泛應(yīng)用--藥物洗脫支架--遠(yuǎn)端保護裝置--冠狀動-靜支架--多支血管病變--左主干病變年增長率>25%2000年155萬