侵入性診療相關感染的預防

侵入性診療相關感染的預防第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日內容靜脈導管相關血流感染呼吸機相關性肺炎導管相關性尿路感染第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管的種類第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防導管相關性感染

(catheter-relatedinfectionCRI)：

由靜脈插管引起的感染稱為靜脈導管感染或稱導管相關性感染；包括穿刺部位感染、隧道感染、植入部位感染、導管相關性血流感染。導管相關性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfectionCR-BSLs）：

帶有血管內導管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項外周靜脈血培養(yǎng)陽性，并有相應的感染表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒顫或血壓降低），除導管外沒有明顯的感染源。

第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防導管局部定植：

導管中心、導管尖端和導管皮下段發(fā)現(xiàn)有意義的細菌生長（＞15CFU）。第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防病原學：引起CRI的致病菌可能的來源：1、皮膚插管部位（約50%）2、導管接頭（約40%）3、其他感染灶的血行播散4、靜脈輸液的污染感染率：導管相關性血流感染占醫(yī)院獲得性菌血癥的20－30％，病死率可達10％－20％。第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防CR-BSLs的發(fā)病機制：

1、穿刺部位皮膚定植菌在穿刺時或穿刺后沿導管表面侵入血液；2、導管軸（包括接頭及輸注物的污染等），最常見的原因可能是長期血管插入裝置腔內感染；3、遠處部位引起的血源性播散。第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防影響CR-BSLs的因素：①微生物因素：主要為葡萄球菌屬細菌的黏附能力；②病人因素：與病人的年齡、病情、及宿主的免疫功能與導管感染密切相關；③導管相關素:如導管的材料（硅膠導管、聚氯已烯導管、聚已烯導管的感染率分別是1.25％、18.9％、9.5％）、導管腔、抗菌物質包裹等；④皮膚消毒及屏障隔離；⑤插管技術及置管位置；⑥其他：導管留置的時間、導管和輸液系統(tǒng)的開放和使用頻率及輸注液的性質等。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防臨床表現(xiàn)：1局部感染：①導管穿刺的皮膚②導管行程周圍的管壁皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、壓痛；嚴重者并發(fā)膿腫、蜂窩組織炎以及化膿性血栓性靜脈炎。如導管拔除后局部感染癥狀消失則強烈提示CRI的存在。

2全身性感染：常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，與其他原因導致的全身性感染難以區(qū)別，幾乎所有的CR－BSLs都存在發(fā)熱、有時伴寒戰(zhàn)。突發(fā)的高熱加上全身中毒癥狀是CR－BSLs的主要特征。

第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防實驗室檢查1、血培養(yǎng)：（導管采血1套+外周靜脈采血1-2套）如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同種菌：（CLSI的解釋）⑴如缺乏其他感染證據，提示可能為CR－BSLs。⑵來自導管血陽性時間比來自外周靜脈的早120分鐘，提示CR－BSLs。（若報陽性時間差異小于120分鐘，但2套血培養(yǎng)是同一菌種，鑒定和耐藥譜相同，同時缺乏其他感染證據時也提示可能為CR－BSLs）。第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防⑶兩套血培養(yǎng)均為陽性，來自導管血培養(yǎng)的菌量至少5倍于外周靜脈血，如果缺乏其他感染證據，提示可能為CR－BSLs。⑷如果僅來自導管的血培養(yǎng)為陽性，不能確定為CR－BSLs，可能為導管定植菌或采集血標本是污染。⑸如果僅來自導管的血培養(yǎng)為陽性，不能確定為CR－BSLs，但若分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其他感染證據，提示可能為CR－BSLs。第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防⑹如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，不太可能是CR－BSLs。2、導管尖端培養(yǎng)：用無菌的方法剪5cm長的導管尖端，送到實驗室進行半定量平皿滾動法培養(yǎng)。⑴如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導管尖端培養(yǎng)陽性，鑒定菌種和耐藥譜相同，提示可能為CR－BSLs。⑵如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，但導管尖端培養(yǎng)陰性；在缺乏其他感染證據，提示可能為CR－BSLs。第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防⑶、如果血培養(yǎng)為陰性而導管尖端半定量培養(yǎng)出現(xiàn)≥15CFU時，提示導管細菌定植，不支持CR－BSLs。⑷、如果兩套血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)均為陰性，不太可能是CR－BSLs。（導管定量培養(yǎng)菌落計數>1000CFU可用來診斷CR－BSLs。）第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防導管外周靜脈條件

結果判斷

++CR－BSLs可能-+金黃色葡萄球菌或念珠菌CR－BSLs可能++導管較外周報陽快120分鐘提示為CR－BSLs導管細菌濃度較外周高5倍+-不能確定--不太可能是CR－BSLs第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日靜脈導管相關血流感染的預防導管尖端外周靜脈1外周靜脈2結果判斷+++CR－BSLs可能++--+-培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌或念珠菌且缺乏其他感染證據則提示可能為CR－BSLs-+++--導管定植---不太可能為CR－BSLs第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日預防加強對醫(yī)務人員進行防治靜脈導管相關性感染感染的教育和培訓；①、嚴格掌握適應癥，除非有醫(yī)學指征，否則避免導管插入，置管后應每日評估感染的危險因素；②、插管時必須戴口罩、帽子，無菌手套和穿隔離衣（中心靜脈導管）嚴格執(zhí)行無菌操作；第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日預防③、醫(yī)護人員在插入導管和放置導管時要求按外科洗手或用消毒劑擦手，手套不能取代對洗手的要求。執(zhí)行最大的無菌屏障；④、導管日常護理要保持高水平的無菌狀態(tài)，皮膚消毒劑最好使用2％的氯已定，它較10％的碘伏和75％乙醇能降低感染率，應讓消毒劑停留于注射部位并待自然風干，不要在插管部位使用溶劑例如：丙酮或乙醚或抗微生物軟膏；第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日預防⑤、導管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉。不要頻繁更換輸液管，但在輸血、血制品、脂肪乳劑后及時更換輸液器；⑥、穿刺口皮膚使用通透性良好透明敷料覆蓋，若敷料松動，潮濕、污染時應及時更換敷料，若應用無菌紗布覆蓋穿刺口應每日更換紗布，更換敷料時應洗手、佩戴清潔手套或無菌手套；第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日預防⑦、在穿刺部位上可以考慮經肘部血管插入中心血管導管（PICC），鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸內靜脈和股靜脈穿刺；⑧、對需長期（>30天）使用者，使用經遂道置管、選擇抗菌藥物包裹的導管或材料中含有抗菌成份的抗菌型導管，或盡可能選用特氟綸、聚亞安酯、硅膠材質制成的導管（硅膠導管、聚氯已烯導管、聚已烯導管的感染率分別是1.25％、18.9％、9.5％）；第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日預防⑨、除非必須使用多孔導管，一般情況下選擇單孔導管，常規(guī)使用抗凝劑沖洗中心靜脈導管；⑩、可植入的中心靜脈導管在植入前要求病人洗澡，并在手術室內進行植入手術。⑾、一旦懷疑感染，不能回放導引鋼絲，應重新穿刺置管。第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日預防⑿、及時去除任何已不再需要的靜脈導管；⒀、當穿刺時無菌技術未徹底執(zhí)行，應盡快于48小時內重新放置導管。第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日

預防導管相關感染的套餐手衛(wèi)生無菌技術

最大的無菌屏障

第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學不推薦的預防措施不提倡常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI；第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學不推薦的預防措施不推薦通過全身用抗菌藥物預防CR-BSI；不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管；不要為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式導管；不要常規(guī)在中心靜脈導管內放置過濾器預防CR-BSI。第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日采集血培養(yǎng)標本的注意事項：1采血指征：一般患者出現(xiàn)以下一種體征時可作為采血的重要指征（《臨床微生物學檢驗操作規(guī)范》）發(fā)熱：Ｔ≥38℃或低溫：Ｔ≤36℃，寒戰(zhàn)、WBC增多（計數≥10.0×109/L/特別有核左移時）；皮膚粘膜出血，昏迷，多器官衰竭、BP降低，C反應蛋白升高及呼吸困難，血液病患者出現(xiàn)粒細胞減少，等，或同時具備上述幾種體征時而臨床可疑菌血癥應采集血液培養(yǎng)；新生兒可疑菌血癥，應同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日采集血培養(yǎng)標本的注意事項：2、皮膚消毒程序：嚴格執(zhí)行以下三步法穿刺處皮膚首先用75%的酒精擦拭并待干；用1-2%碘酊作用30秒或10%的碘伏作用60秒，從穿刺點向外畫圈消毒，消毒直徑≥5cm；75%的酒精脫碘待干。3、培養(yǎng)瓶消毒程序

75%的酒精擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞并待干60秒；用無菌棉簽清除橡皮塞表面殘余酒精。第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日采集血培養(yǎng)標本的注意事項：5、采血時間：盡可能在抗菌素使用前，在24小時采2-3套；入院前2周內接受抗生素藥物治療的患者，連續(xù)3天，每天采2套，可選用能中和或吸附抗生素的培養(yǎng)基；對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應在寒戰(zhàn)或體溫高峰來到之前0.5-1小時采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱后1小時采血；第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日采集血培養(yǎng)標本的注意事項：6、特殊的全身或局部感染采血培養(yǎng)的建議：

可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎或肺炎應在不同部位采2-3套血標本；不明原因發(fā)熱如：隱性膿腫、傷寒熱、稽留熱等應先采集2-3套標本，24-36小時后估計體溫升高前再采集2套以上；可疑菌血癥或真菌菌血癥，但血培養(yǎng)持續(xù)陰性，應改變血培養(yǎng)方法，以獲得罕見或茍養(yǎng)的微生物；可疑細菌性心內膜炎，在1-2小時內采集3套血標本，24小時后陰性，再采集3套以上。第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日采集血培養(yǎng)標本的注意事項：7、采血點：

靜脈采血，一個靜脈點只能采一套血培養(yǎng)標本，采集第2套是應更換靜脈穿刺點；除非懷疑CR－BSLs否則不可從靜脈導管或靜脈留置取血。若必須從導管處取血，不要棄去初段血、不用抗凝劑；第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日采集血培養(yǎng)標本的注意事項：8、血培養(yǎng)瓶保存：常溫保存、及時送檢。9、標識：多套、多點采集時培養(yǎng)瓶上應注明采集時間、部位，但不能將標簽貼在條形碼上，否則儀器無法識別。第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日呼吸機相關肺炎的預防

一個仍被嚴重忽視的臨床難題第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日概念醫(yī)院獲得性肺炎：hospitalacquiredpneumoniaHAP

簡稱醫(yī)院內肺炎（NP）是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內獲得感染而于出院48小時內發(fā)生的肺炎。

呼吸機相關性肺炎：ventilator-associatedpneumoniaVAP

是指建立人工氣道（氣管插管/切開）同時接受機械通氣24（４８）小時后，或停用通氣和拔除人工氣道48小時內發(fā)生的肺炎，是NP一種常見而又嚴重的的類型。第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日病原學

細菌是NP最常見的病原，約占90%，40%為混合感染。革蘭陰性桿菌75％，革蘭陽性球菌52％。常見病原菌為：革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌屬）金葡菌厭氧菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌軍團菌、病毒、真菌等。第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日病原學

不同起病時間、基礎狀況、病情嚴重程度、甚至不同地區(qū)醫(yī)院和部門，NP的病原譜存在著明顯的差異:

輕、中度或早發(fā)者以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科為常見；重癥、晚發(fā)和免疫損害者以革蘭陰性菌、MRSA、真菌、病毒為常見；產ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大腸桿菌已在國內許多地區(qū)和醫(yī)院流行并成為早、晚發(fā)NP的重要病原菌。第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日流行病學

NP是我國最常見的醫(yī)院感染類型；歐美等發(fā)達國家居2-3位；全球范圍內NP的發(fā)病率位0.5-%--5.0%；我國NP的發(fā)病率位2.33-%。不同人群的發(fā)病率差異很大，老年、ICU和機械通氣病人NP的發(fā)病率分別為普通住院5倍、14倍、43倍。上海市監(jiān)測資料顯示因NP造成住院日延長31日，每例平均增加直接醫(yī)療費用高達18386.1元。VAP的發(fā)病率為9%-68%，病死率為24-76%。第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日發(fā)病機制１、誤吸口咽部定植菌定植菌增加的因素：抗菌素的應用，胃液反流、大手術、基礎基病、內環(huán)境紊亂等；胃內細菌是口腔定植致病菌的重要來源。老年人、意識障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者更易發(fā)生誤吸。２、帶菌氣溶膠吸入

以多種呼吸道病毒、結核桿菌、軍團菌、曲霉菌等常見，呼吸機、霧化器、氧氣濕化瓶水污染引起的NP的危險不可低估。３、經人工氣道或鼻腔/口腔吸痰過程中細菌的直接種植。

4、血行播撒

引起的NP較少，多見于免疫機能低下、嚴重腹腔感染、大面積燒傷者。第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

咳嗽、濃痰：常見，部分患者因咳嗽反射抑制而表現(xiàn)輕微甚至無咳嗽，或者僅表現(xiàn)為精神萎靡、呼吸頻率增加，不少患者無痰或少量白粘痰；在機械通氣的病人僅表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻上升。發(fā)熱：最常見，但有時會被基礎疾病掩蓋。重癥Np可并發(fā)急性肺損傷、ARDS、左心衰、肺栓塞；查體可有肺濕性啰音甚至實變體征。X線：新的或進展性肺泡浸潤甚至實變，粒細胞缺乏、嚴重脫水可陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎10-20%可正常。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日診斷

NP的診斷：

X線顯示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變合并以下之一者：1、發(fā)熱＞38℃；2、近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)濃痰伴或不伴胸痛；3、肺部實變體征和（或）濕性啰音；4、WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。在排除其他疾病如肺不張、心衰、肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞、ARDS后可做出診斷。第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日病原學診斷初步診斷基礎上,符合下列情形之一者：1經篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野,白細胞>25個/低倍視野,或二者比例<1:2.5)連續(xù)兩次分離出相同病原體。2痰定量培養(yǎng)分離到病原菌濃度≥106cfu/ml3痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。4免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日診斷病原學診斷：1、支氣管吸出物（TBAS）定量培養(yǎng)：其診斷標準陽性閾值為細菌培養(yǎng)結≥105CFU/ml；2防污染纖維支氣管鏡引導保護性標本毛刷技術（FOB-PSB）：細菌培養(yǎng)結果≥103CFU/ml（單導管保護），可視為致病菌，其敏感性89%、特異性94%；3、防污染加保護性肺泡灌洗液技術（BAL）常以≥104CFU/ml為致病菌診斷界限值，其敏感性91%、特異性78%；支氣管肺泡灌洗液的陰性對確認無菌肺組織的特異性為96%，在排除VAP診斷時有重要意義。第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日無創(chuàng)痰標本的采集給病人介紹痰與唾液的區(qū)別，可大大減少不正確痰標本的采集；采集前病人漱口，有假牙者應先取下假牙，深咳一口痰吐入帶有螺旋帽的無菌杯中，迅速送實驗室，如1－2小時內不能送檢測，需冷藏標本；積痰不適合做培養(yǎng)；TB應收集清晨第一口痰。合格的痰標本：痰中沒有上皮細胞而有大量白細胞。第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日治療包括抗感染治療、呼吸治療如吸氧和機械通氣、免疫治療、支持治療以及痰液引流等，其中抗感染治療最重要。1根據當地及所在醫(yī)院監(jiān)測近期ICU病原菌譜狀況、下呼吸道分泌物性狀、臨床癥狀、基礎疾病的種類及嚴重性、通氣時間、VAP發(fā)生的時間及以往使用抗生素情況、耐藥情況、以及對病情危險性評估。進行綜合分析決定此時抗生素治療用量及療程。第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日治療2新的抗生素治療新策略：“降階梯治療”：第一階段為“重錘猛擊”：快速使用最廣譜、作用最強的抗生素；第二階段根據病情、細菌培養(yǎng)及藥敏結果降級換用相對窄普的抗菌方案進一步鞏固治療3起始經驗性抗生素治療方案：第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日VAP的預防經循癥醫(yī)學證實VAP的預防的預防措施策略循癥等級策略循癥等級保護病人針對有創(chuàng)裝置的措施穿隔離衣、戴手套B氣管內氣囊壓力足夠C足夠的營養(yǎng)支持C盡早去除鼻胃管和氣管內插管C避免過度胃擴張B應用頭面部濕化器進行濕化A體位改變、斜臥位B呼吸機管道內冷凝物引流C限制預防應激潰瘍B聲門下引流A

經口插管D第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日VAP的預防經循癥醫(yī)學證實VAP的預防的預防措施策略循癥等級針對微生物措施洗手、泰利比妥漱口B制定控制感染計劃C選擇去腸道污染A昏迷病人常規(guī)胃腸道外使用抗生素B第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日VAP的預防預防VAP的具體措施：1、一般性預防措施：⑴、醫(yī)務人員在接觸病人和操作前后要嚴格洗手，戴口罩、手套，嚴格規(guī)范無菌操作（醫(yī)療器械的消毒滅菌）是最有效的預防措施之一（尤其是在控制耐藥菌爆發(fā)方面起著重要的作用）；⑵、保持室內良好通風，對室內空氣、所以可再利用的物品和器械定時消毒；⑶、加強對ICU內感染病原菌監(jiān)測、通報，為經驗用藥提供依據；第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日VAP的預防⑷、減少病人外出檢查、治療次數；適時隔離某些特殊感染、耐藥菌株和易感人群，減少交叉感染和感染爆發(fā)流行的發(fā)生；⑸氣管腔內吸引時吸痰管保持無菌、密閉氣管腔內吸引系統(tǒng)、使用濕鼻替代加熱的濕化器；2、積極使用無創(chuàng)通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證，在急性呼吸衰竭的病人無創(chuàng)通氣可用來替代人工氣道以避免感染并發(fā)癥和氣管損傷，對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數；第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日VAP的預防3減少誤吸：⑴、正確管理病人體位：取半臥位（30-45°）可將胃內容物誤吸降到最低限度；⑵、聲門下分泌物引流（SSD）：使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流；連續(xù)或間斷地進行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通過氣囊造成慢性誤吸。氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除；第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日VAP的預防⑶鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動；⑷指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；⑸、震蕩床和轉動床的使用：目的在于最大限度的減少體位不變時造成的肺不張，同時促進分泌物引流及痰液排出，減少口咽部、胃內容物誤吸而致肺炎。一研究表明側轉向床能顯著減少肺炎的發(fā)病率，其中包括肺炎早期發(fā)生（＜5天）和MA的發(fā)生。第五十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日閉合式氣管內吸引系統(tǒng)第