ACS的診治及處置流程核心科室

ACS的診斷及處置流程貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定義指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdiseaseCHD

)亦稱缺血性心臟病可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒冠心病的危險因素

不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患高胰島素血癥胰島素抵抗冠心病分型急性冠脈綜合征慢性冠脈?。匀毖C合征）

冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、暫時、可逆缺血缺氧的臨床綜合征。ACS的定義發(fā)病機制

心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）

氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率

疼痛產(chǎn)生機制：

無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦9冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣10冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)病理解剖剖和病理理生理穩(wěn)定的動動脈粥樣樣硬化斑斑塊脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞胞內(nèi)膜平滑滑肌細(xì)胞胞(修復(fù)型型)中層平滑滑肌細(xì)胞胞(收縮型型)外膜纖維帽(平滑肌肌細(xì)胞和和基質(zhì))13斑塊破裂、血血栓形成并擴(kuò)擴(kuò)展進(jìn)入管腔腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性動脈脈粥樣硬化斑斑塊外膜臨床表現(xiàn)現(xiàn)胸痛特點部位：胸骨體上中中段后或心前前區(qū)，常向左左臂內(nèi)側(cè)、左左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓壓榨樣、緊縮縮性，偶伴恐恐懼、瀕死感感誘因：勞力、情緒緒激動、飽餐餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服服硝酸甘油后后1～2分鐘緩解體征：面色蒼白、、冷汗，血壓壓升高、心率率增快、暫時時性心尖部SM心絞痛常見累累及部位實驗室及其他他檢查A正位B側(cè)位胸片：一般正正常，無特異異性心電圖心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水水平型下移，T波倒置，發(fā)作作間歇恢復(fù)正正常。靜息心電圖：：多無異常發(fā)作時心電圖圖：ST段壓低0.1mVV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下下移＞0.1mV發(fā)作時心電圖圖運動前運運動中中運運動后運動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移移≥0.1mv持續(xù)2min以上心電圖負(fù)荷試試驗動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥癥狀出現(xiàn)時的的心電圖變化。。ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，C超聲心動圖：：局限性室壁壁運動異常提提示冠心病冠脈多排CT冠狀動脈造影影：診斷和治治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷斷防治治原則：改善冠脈血供供降低心肌耗氧氧治療動脈粥樣樣硬化。休息：立即停停止體力活動動，必要時給給予鎮(zhèn)靜劑藥物：使用作作用快的硝酸酸酯制劑：硝酸甘油、消消心痛擴(kuò)張冠狀動脈脈→心肌供血↑擴(kuò)張周圍血管管→減輕心臟前后后負(fù)荷→心肌氧耗↓發(fā)作時治療:硝酸甘油含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：頭暈暈、頭痛、面面紅、心悸等等，偶血壓下下降。長時間反復(fù)應(yīng)應(yīng)用可產(chǎn)生耐耐受性，停用用10h以上可恢復(fù)。。消心痛5-10mg含服，2-5min起效，作用維維持2-3小時發(fā)作時治療:30冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加加心肌收縮力加加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定定冠脈痙攣緩解期治療:β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣鈣拮抗劑介入或手術(shù)治治療藥物治療：β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力力↓→心肌氧氧耗↓美托洛爾阿阿替洛爾比比索洛爾卡卡維地洛等注意：與硝酸酸酯協(xié)同，小小劑量開始，，避免低血壓壓。停藥逐步減量量低血壓、支氣氣管哮喘、心心動過緩、二二度以上房室室傳導(dǎo)阻滯不不宜應(yīng)用硝酸酯類制劑劑：硝酸異山山梨酯單硝硝酸異山梨酯酯及硝酸甘油油長效制劑鈣通道阻滯劑劑：抑制心肌肌收縮，心肌肌氧耗↓;擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供供；擴(kuò)張血管管降低心臟前前后負(fù)荷維拉帕米，苯苯磺酸氨氯地地平，地爾硫卓等緩解期治療:其他藥物治療療：抑制血小板聚聚集：aspirin抗凝治療：改改善微循環(huán)，，預(yù)防血栓形形成調(diào)脂治療：降降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊塊曲美他嗪抑抑制脂肪酸氧氧化和增加葡葡萄糖代謝，，治療心肌肌缺血20mgtid中醫(yī)中藥：速速效救心丸，，復(fù)方丹參滴滴丸等緩解期治療:介入治療：PTCA、支架術(shù)外科手術(shù)：主主動脈-冠狀動脈旁路路移植手術(shù)（（CABG）運動鍛煉療法法，促進(jìn)側(cè)支支循環(huán)建立緩解期治療:經(jīng)皮腔內(nèi)血管管成形術(shù)及支支架植入術(shù)單一血管病變變-右冠脈狹窄ACB嚴(yán)重冠狀動脈脈狹窄者需進(jìn)進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；；提高生活質(zhì)量量和延長患者者壽命。CABG二級預(yù)防應(yīng)全全面綜合考慮慮，為便于記記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：AAspirin抗血小板聚集集（或氯吡格格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸酸類制劑BBetaloe預(yù)防心律律失常，，減輕心心臟負(fù)荷荷等Bloodpressure控制好血血壓CCholesterol控制血脂脂水平C