全球腫瘤免疫治療發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢(shì)

全球腫瘤免疫治療發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢(shì)

腫瘤免疫治療是指通過激活或者增強(qiáng)人體免疫系統(tǒng)來對(duì)抗腫瘤的治療方法，主要通過重啟并維持腫瘤-免疫循環(huán)來恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤免疫反應(yīng)。腫瘤免疫治療具有劃時(shí)代的意義，近年來涌現(xiàn)出來兩類代表性的腫瘤免疫藥物：PD-1/PD-L1藥物和CAR-T療法，PD-1/PD-L1是免疫治療皇冠上的明珠，目前正處于發(fā)展黃金期，覆蓋了數(shù)十種腫瘤適應(yīng)癥，其中K藥更是首次被批準(zhǔn)用于廣譜癌癥，2018年全球PD-1/PD-L1單抗銷售額約為162.6億美元，同比增長(zhǎng)66%，未來有望成為全球銷售額最大的藥品品類，并且預(yù)計(jì)未來PD-1/PD-L1抗體藥物將通過聯(lián)合用藥成為各腫瘤適應(yīng)癥一線治療方案。CAR-T療法是通過經(jīng)嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞特異性識(shí)別和結(jié)合腫瘤相關(guān)抗原，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的特異性殺傷。由于CAR-T細(xì)胞目前只能使用自體T細(xì)胞進(jìn)行擴(kuò)增，因此又被稱為私人訂制療法，目前全球一共上市兩款CAR-T療法，國(guó)內(nèi)復(fù)星的益基利侖賽注射液是首家獲得上市受理的CAR-T療法，目前獲批的CAR-T療法均是針對(duì)血液瘤，由于實(shí)體瘤沒有足夠篩選到足夠特異性的抗原因此進(jìn)展緩慢，但未來實(shí)體瘤一定是CAR-T的最終市場(chǎng)，一旦攻克會(huì)給CAR-T技術(shù)帶來更廣闊的市場(chǎng)空間，能使CAR-T治療真正從早期走向通用，真正發(fā)揮“私人訂制”的價(jià)值。

一、腫瘤免疫治療

現(xiàn)代抗癌藥物發(fā)展至今歷經(jīng)三次革命：（1）第一次是“化療藥物”出現(xiàn)，通過殺死快速分裂的細(xì)胞來抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，但同樣損傷正常細(xì)胞，副作用嚴(yán)重；（2）第二次革命是靶向藥物面世，選擇性殺死腫瘤細(xì)胞且不影響正常細(xì)胞，但腫瘤細(xì)胞容易出現(xiàn)抗藥性，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高；

（3）第三次革命是免疫療法，革命性體現(xiàn)在通過激活或者增強(qiáng)人體免疫系統(tǒng)來對(duì)抗腫瘤，不直接針對(duì)腫瘤細(xì)胞，免疫療法可以治療多種癌癥且復(fù)發(fā)率低，曾被頂級(jí)學(xué)術(shù)雜志評(píng)為最佳科學(xué)突破。

正常情況下人體免疫系統(tǒng)可以識(shí)別并清除腫瘤細(xì)胞，但腫瘤細(xì)胞具有“免疫逃逸”機(jī)制，即通過多種機(jī)制逃避免疫系統(tǒng)識(shí)別和攻擊，使其不能被正常清除，從而在抗腫瘤免疫應(yīng)答的各階段得以幸存。因此腫瘤免疫治療就是通過重啟并維持腫瘤-免疫循環(huán)來恢復(fù)機(jī)體正?？鼓[瘤免疫反應(yīng)，從而達(dá)到控制與清除腫瘤的目的。

廣義上的腫瘤免疫治療包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、治療性抗體、癌癥疫苗、細(xì)胞治療和小分子抑制劑和免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑等，目前所說的腫瘤免疫治療通常是指近年來有飛速突破的免疫檢查點(diǎn)抑制劑及CAR-T治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑中代表性藥物主要是PD-1/PD-L1；CAR-T即嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法，為新型精準(zhǔn)靶向療法，近幾年通過優(yōu)化改良治療腫瘤效果良好，當(dāng)前多用于血液瘤治療，是有可能治愈癌癥的新型腫瘤免疫治療方法。

二、PD-1/PD-L1藥物，免疫治療

抗程序性死亡蛋白1（programmeddeath1,PD-1）抗體是目前研究最多、臨床發(fā)展最快的免疫療法。PD-1主要表達(dá)于活化的T細(xì)胞和B細(xì)胞中，有兩個(gè)配體分別是PD-L1和PD-L2，PD-L1在多種組織中有表達(dá)，PD-1與PD-L1結(jié)合會(huì)抑制T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷功能，對(duì)人體免疫應(yīng)答起負(fù)調(diào)節(jié)作用。腫瘤微環(huán)境會(huì)誘導(dǎo)浸潤(rùn)T細(xì)胞高表達(dá)PD-1，腫瘤細(xì)胞則會(huì)高表達(dá)配體PD-L1和PD-L2，導(dǎo)致PD-1通路持續(xù)激活，T細(xì)胞功能被抑制，無法殺傷腫瘤細(xì)胞。PD-1/PD-L1抑制劑可以阻斷這一通路，恢復(fù)T細(xì)胞對(duì)腫瘤識(shí)別功能，使T細(xì)胞能夠繼續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞，從而實(shí)現(xiàn)自身免疫系統(tǒng)的抗癌作用。

自從全球首個(gè)PD-1單抗Opdivo于2014年7月在日本上市以來，全球PD-1/PD-L1市場(chǎng)持續(xù)快速增長(zhǎng)，2018年全球PD-1/PD-L1單抗銷售額約為162.6億美元，同比增長(zhǎng)66%，未來有望成為全球銷售額最大的藥品品類。美國(guó)花旗集團(tuán)預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1抗體在2020年全球市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到350億美元，此外全球主要研究機(jī)構(gòu)如GlobalData、GlobalBusiness等對(duì)PD-1/PD-L1市場(chǎng)空間的預(yù)期也一再拔高，體現(xiàn)了行業(yè)對(duì)新免疫治療藥物以及新適應(yīng)癥獲批后銷售額上升的樂觀預(yù)期，過去腫瘤藥物的傳統(tǒng)增速已經(jīng)不能滿足免疫藥物巨大市場(chǎng)潛力的爆發(fā)，預(yù)計(jì)未來全球PD-1/PD-L1市場(chǎng)有望超過500億美元。

單抗藥物適應(yīng)癥拓展主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：新適應(yīng)癥的開辟以及同一適應(yīng)癥后線治療的前移。以O(shè)藥和K藥為例，Opvido和Keytruda均是2014年獲批，2019年K藥銷售額大幅超過O藥，且增速也遠(yuǎn)超O藥，主要是由于：（1）O藥獲批適應(yīng)癥數(shù)量少于K藥，且自2017年后K藥獲批適應(yīng)癥逐步增多，有力支撐后續(xù)增速。（2）肺癌一直是腫瘤領(lǐng)域中的重要市場(chǎng)，Opdivo一線治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）失利，而Keytruda臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)優(yōu)異，2018年10月底獲批NSCLC一線治療，更加拉開兩者差距。

我國(guó)腫瘤市場(chǎng)空間巨大，國(guó)內(nèi)外眾多藥企均早已布局PD-1/PD-L1單抗，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市8款PD-1/PD-L1單抗，默沙東K藥目前獲批2個(gè)瘤種（非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤，共4個(gè)適應(yīng)癥），BMS的O藥已獲批非小細(xì)胞肺癌和頭頸部鱗狀細(xì)胞癌，阿斯利康Imfinzi獲批非小細(xì)胞肺癌，阿替麗珠單抗獲批一線小細(xì)胞肺癌，另外國(guó)產(chǎn)四大PD-1單抗（特普瑞利、信迪利、卡瑞麗珠和替雷麗珠）中除特普瑞利獲批黑色素瘤，其余三家均是獲批霍奇金淋巴瘤，可以看出國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口企業(yè)獲批適應(yīng)癥重合性較低，一方面是為了避免上市之初就頭對(duì)頭的激烈競(jìng)爭(zhēng)，另一方面是國(guó)產(chǎn)企業(yè)紛紛采取“先上市小適應(yīng)癥，再擴(kuò)充大適應(yīng)癥”的策略，此外八大PD-1/PD-L1單抗均有布局非小細(xì)胞肺癌，此外其他布局較多的適應(yīng)癥有小細(xì)胞肺癌、肝癌、胃癌等，均為我國(guó)發(fā)病率排名前五的癌癥，可見未來在大適應(yīng)癥方面會(huì)迎來比較激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，此外國(guó)內(nèi)企業(yè)也在布局多項(xiàng)其他適應(yīng)癥如鼻咽癌、淋巴瘤、實(shí)體瘤等并取得積極進(jìn)展，這些適應(yīng)癥暫時(shí)沒有海外產(chǎn)品參與競(jìng)爭(zhēng)，如若未來順利獲批國(guó)內(nèi)PD-1/PD-L1單抗的市場(chǎng)空間也將得到持續(xù)提升。

除拓寬適應(yīng)癥外，PD-1/PD-L1市場(chǎng)定價(jià)策略也是影響產(chǎn)品滲透率和市場(chǎng)空間的關(guān)鍵因素。PD-1/PD-L1國(guó)內(nèi)市場(chǎng)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)較為激烈，目前BMS和默沙東的PD-1定價(jià)均只有美國(guó)定價(jià)的一半，幾乎是全球最低價(jià)，國(guó)產(chǎn)拓益和達(dá)伯舒價(jià)格更低，此外醫(yī)保對(duì)于創(chuàng)新藥價(jià)格預(yù)期也較為超過廠家預(yù)計(jì)，醫(yī)保更多是從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度及本國(guó)國(guó)民的實(shí)際經(jīng)濟(jì)承受能力來考慮對(duì)創(chuàng)新藥的定價(jià)，對(duì)于所謂企業(yè)方全球價(jià)格體系的維護(hù)并不做太多考慮，在2019年醫(yī)保談判后，只有信達(dá)宣布達(dá)伯舒100mg/10ml：2843元價(jià)格進(jìn)入醫(yī)保，其他同類單抗并未滿足醫(yī)保降價(jià)服務(wù)要求，但是跨國(guó)企業(yè)也有其他的辦法來繼續(xù)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，如迅速降低援助門檻。

PD-1/PD-L1藥物缺陷在于單藥應(yīng)答率不高，平均應(yīng)答率不到30%，但PD-1/PD-L1藥物免疫逃逸通路眾多，可以與其他腫瘤治療藥物聯(lián)合用藥提高應(yīng)答率，擴(kuò)大臨床適應(yīng)癥和受益人群比例，這也是近年來市場(chǎng)預(yù)期不斷提高的原因，預(yù)計(jì)未來PD-1/PD-L1抗體藥物將通過聯(lián)合用藥成為各腫瘤適應(yīng)癥一線治療方案。目前全球PD-1/PD-L1單抗藥物的臨床試驗(yàn)仍在快速增加，已從單一療法向聯(lián)合療法轉(zhuǎn)變，有76％活躍臨床試驗(yàn)顯示PD-1/PD-L1單抗藥物與其他癌癥療法的聯(lián)合治療，包括與腫瘤免疫療法、靶向療法、化療或放射療法等聯(lián)用，最常見的三種組合療法分別是：化療，CTLA-4抗體和靶向VEGF聯(lián)用。

各大癌種一線療法上基本都是同化療聯(lián)合治療，如替雷麗珠單抗聯(lián)合順鉑或卡鉑和吉西他濱治療尿路上皮癌；聯(lián)合索拉非尼治療肝細(xì)胞癌；聯(lián)合鉑類藥物與培美曲塞治療非小細(xì)胞肺癌、聯(lián)合紫杉醇＋卡鉑或聯(lián)合白蛋白-紫杉醇＋卡鉑治療鱗狀非小細(xì)胞肺癌、聯(lián)合鉑類藥物和依托泊苷治療小細(xì)胞肺癌等已進(jìn)入三期臨床試驗(yàn)。

三、CAR-T：腫瘤免疫治療新星，真正的“私人訂制”

CAR-T是ChimericAntigenReceptorT-CellTherapy（嵌合抗原受體T細(xì)胞療法）的簡(jiǎn)稱，是通過經(jīng)嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞特異性識(shí)別和結(jié)合腫瘤相關(guān)抗原，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的特異性殺傷。CARs是由T細(xì)胞受體（TCR）胞內(nèi)信號(hào)區(qū)、跨膜區(qū)及胞外抗原結(jié)合區(qū)組成，胞外區(qū)具有識(shí)別特定腫瘤抗原的功能，這種CARs轉(zhuǎn)染T細(xì)胞具有抗體特異性和效應(yīng)T細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。CARs一旦與TAA（腫瘤抗原）結(jié)合，可通過胞內(nèi)信號(hào)區(qū)使T細(xì)胞活化發(fā)揮作用，表現(xiàn)為CARs依賴的殺傷、增殖及細(xì)胞因子釋放。

由于異體T細(xì)胞輸入極易引起人體免疫排斥反應(yīng)，因此CAR--T治療目前只能采用患者自身T細(xì)胞，屬于真正的“私人訂制”。大致治療過程可以分為五步：（1）從腫瘤患者PBMC中分離純化出T細(xì)胞；（2）抗CD3和抗CD28抗體刺激T細(xì)胞激活；（3）利用基因工程將識(shí)別腫瘤抗原的CARs結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)入T細(xì)胞；（4）體外培養(yǎng)并大量擴(kuò)增CAR-T細(xì)胞至治療所需劑量，一般為十億至百億級(jí)別；（5）化療清淋預(yù)處理后回輸CAR-T細(xì)胞，觀察療效并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

當(dāng)前CAR--T結(jié)構(gòu)發(fā)展已經(jīng)歷四代。每一代CAR-T結(jié)構(gòu)都是在胞內(nèi)區(qū)添加更多的組件進(jìn)行修飾，使其更精準(zhǔn)、更高效、更持久。第一代CAR-T細(xì)胞主要解決靶向問題，但缺少完全共刺激信號(hào)，無法完全激活T細(xì)胞，導(dǎo)致其在體內(nèi)擴(kuò)增不良；第二代CAR-T在CAR結(jié)構(gòu)上加上共刺激結(jié)構(gòu)域CD28或者4-1BB，臨床顯著改善免疫活性并提高作用持久性；第三代CAR-T細(xì)胞治療相對(duì)二代增加更多刺激信號(hào)，活性更強(qiáng)更持久；此外四代CAR-T細(xì)胞又被稱為TRUCKT細(xì)胞，可以使CAR-T細(xì)胞在腫瘤區(qū)域分泌特定細(xì)胞因子，從而克服腫瘤免疫微環(huán)境抑制，募集并活化第二波免疫細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)。

截至目前全球共有兩款針對(duì)CAR-T療法獲批，分別是諾華的Kymriah和吉利德的Yescarta，均是針對(duì)CD19靶點(diǎn)的第二代CAR-T，新興的第三、四代CAR-T發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)，在技術(shù)上還需要有所改進(jìn)。腫瘤細(xì)胞為單克隆B淋巴細(xì)胞，B細(xì)胞過度增殖導(dǎo)致B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病，CD19特異性存在于大多白血病和淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞表面，是最合適的抗原。用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體將編碼CD19-CAR的基因轉(zhuǎn)染患者T細(xì)胞，使得CD19-CAR能夠在細(xì)胞表面表達(dá)，幫助下T細(xì)胞精準(zhǔn)殺傷腫瘤表面B細(xì)胞（CD19在正常B細(xì)胞也有表達(dá)，因此會(huì)有B細(xì)胞發(fā)育不良的副作用）。

《2019-2025年中國(guó)腫瘤免疫療法行業(yè)市場(chǎng)潛力現(xiàn)狀及投資戰(zhàn)略研究報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示：CAR-T治療目前尚在起步期，但其優(yōu)異療效已經(jīng)嶄露頭角。以諾華的Kymriah為例，適應(yīng)癥為復(fù)發(fā)/難治性大B細(xì)胞淋巴瘤患者，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最為常見的非霍淋巴瘤（NHL）亞型，約占所有非霍奇金淋巴瘤病例的三分之一。此前此類疾病標(biāo)準(zhǔn)療法為R-CHOP方案，Kymriah獲批主要基于JULIET研究的良好結(jié)果，JULIET研究是一項(xiàng)全球多中心、II期臨床試驗(yàn)，在2017年ASH會(huì)議上便大放異彩，當(dāng)時(shí)JULIET研究更新的結(jié)果顯示，Kymriah對(duì)于R/R-DLBCL患者的總體有效率（ORR）達(dá)54%，完全緩解率（CR）達(dá)40%。

截至2019年5月全球CAR-T治療臨床試驗(yàn)登記項(xiàng)目507項(xiàng)，主要分布在中國(guó)和美國(guó)，占比分別為44.2%和36.7%，主要是針對(duì)常規(guī)治療手段難以見效的疾病是主要的研究方向，其中組織學(xué)類型腫瘤臨床試驗(yàn)數(shù)量位居第一，其次為免疫系統(tǒng)疾病、淋巴組織增生性疾病和免疫增生性疾病，CAR-T細(xì)胞可以通過改變特定抗原靶點(diǎn)靶向特定類型的惡性腫瘤，擴(kuò)大CAR-T療法的應(yīng)用范圍。

Ⅰ期臨床試驗(yàn)數(shù)量最多；Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)數(shù)量次之，Ⅱ期階段以后試驗(yàn)數(shù)量銳減，說明CAR-T研究仍然處在相對(duì)早期，還無法大規(guī)模應(yīng)用。CAR-T治療主要由中美引領(lǐng)發(fā)展，尤其是中國(guó)，臨床試驗(yàn)數(shù)量攀升迅速，已躍居全球第一，但美國(guó)CAR-T治療臨床試驗(yàn)數(shù)量集中度明顯高于中國(guó)。

目前國(guó)內(nèi)還沒有CAR-T類藥物獲批上市，南京傳奇、恒潤(rùn)達(dá)生、藥明巨、精準(zhǔn)生物、斯丹賽、西比曼、華道生物、因諾免疫、普瑞金、藝妙神州、百暨基因等多家國(guó)內(nèi)企業(yè)均在開展相關(guān)CAR-T的研究，參與玩家眾多，未來競(jìng)爭(zhēng)也將較為激烈。復(fù)星凱特益基利侖賽注射液（即抗人CD19CAR-T細(xì)胞注射液）是目前國(guó)內(nèi)首家且唯一已經(jīng)獲得上市受理的產(chǎn)品，用于成人復(fù)發(fā)難治性大B細(xì)胞淋巴瘤治療（包括彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）非特指型、原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤（PMBCL）、高級(jí)別B細(xì)胞淋