門靜脈高壓癥手術(shù)知情同意書疝手術(shù)知情同意書

門靜脈高壓癥手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行—手術(shù)。門靜脈系統(tǒng)壓力的增高，臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等，稱為門靜脈高壓癥。在我國，肝炎后肝硬化是引起門靜脈高壓癥的常見病因。臨床表現(xiàn)主要是嘔血或黑便、脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水或非特異性全身病癥（如疲乏、嗜睡、厭食）。曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生急性大出血，嘔吐鮮紅色血液。由于肝功能損害引起凝血功能障礙，又因脾功能亢進(jìn)引起血小板減少，因此出血不易自止，偶可致死。門靜脈高壓癥的手術(shù)治療主要是針對(duì)食管胃底靜脈曲張，降低其破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。除肝移植外的任何手術(shù)方式對(duì)基礎(chǔ)肝臟疾病均無治療作用，術(shù)式選擇需要個(gè)體化判斷。門靜脈高壓癥患者的預(yù)后主要取決于肝臟功能，與術(shù)式關(guān)系不大。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我門靜脈高壓癥手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）手術(shù)只能減少消化道出血機(jī)會(huì)，無法治療肝??；2）麻醉意外、心腦血管意外；3）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；4）術(shù)中膽道損傷，術(shù)后發(fā)生膽漏，膽汁性腹膜炎；5）術(shù)中脾切除時(shí)胰尾損傷；6）術(shù)中胃壁損傷，腸道損傷，消化道漏發(fā)生；7）術(shù)后腹腔出血，需二次手術(shù)；8）術(shù)后門靜脈壓力下降不理想，近期上消化道再出血，死亡率增加，以及遠(yuǎn)期消化道出血；9）術(shù)后膈下積液、感染；10）術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，嚴(yán)重者死亡；11）脾切除術(shù)后脾熱；12）斷流術(shù)后食道胃瘦、吻合口瘦、出血，食道狹窄，縱膈及胸腔感染；13）術(shù)后人工血管內(nèi)血栓形成；14）術(shù)后肝性腦病，肝昏迷，嚴(yán)重者死亡；15）術(shù)后肝腎綜合征，腎功能衰竭，嚴(yán)重者死亡；16）術(shù)后肝肺綜合征，呼吸功能衰竭，嚴(yán)重者死亡；17）術(shù)后頑固性腹水；18）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；19）粘連性腸梗阻；20）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘦管及竇道形成，切口疝；21）術(shù)后深靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈血栓形成；22）胃腸道功能障礙，頑固性胃潴留；23）如果臥床時(shí)間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；24）其它目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年—月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日疝手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腹股溝疝：腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。先天性患者常存在組織的發(fā)育缺陷，后天性者常由于腹內(nèi)壓增高或腹壁、盆壁和膈肌軟弱（包括肌肉癱瘓、致密結(jié)締組織消失和膠原蛋白代謝異常）所致。基本病癥是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的開展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動(dòng)。直疝多無疼痛及其它不適。當(dāng)站立時(shí)，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。疝大多數(shù)為擇期手術(shù)，但一旦并發(fā)嵌頓那么需急診手術(shù)治療。否那么有疝內(nèi)容物絞窄、壞死（多為腸管）并危機(jī)生命的風(fēng)險(xiǎn)。疝的手術(shù)方法很多，可歸為高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)和疝成形術(shù)三類。它們共同的手術(shù)原那么是除去疝囊、高位結(jié)扎或縫扎疝囊殘端、關(guān)閉和加強(qiáng)局部組織缺損或軟弱區(qū)域。多為擇期手術(shù)。但嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。術(shù)后預(yù)后一般較好。但術(shù)前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增加情況，應(yīng)先予處理，否那么，手術(shù)治療易復(fù)發(fā)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我疝手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。L我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）麻醉意外、心腦血管意外；2）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；3）術(shù)中損傷腸管、膀胱；4）術(shù)中損傷重要神經(jīng)；5）術(shù)中損傷精索，致睪丸萎縮，喪失性功能、生育功能；6）術(shù)后陰囊血腫、水腫；7）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，屢管及竇道形成，切口疝；8）如果臥床時(shí)間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；9）切口感染嚴(yán)重者需取出疝修補(bǔ)網(wǎng)片；10）疝復(fù)發(fā)；11）術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；12）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；13）術(shù)中損傷血管或神經(jīng)導(dǎo)致下肢永久性麻木、肢體供血障礙；14）其它目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)