醫(yī)院感染的預防及職業(yè)防護

提綱醫(yī)院感染相關概念部分醫(yī)院感染暴發(fā)事件回放醫(yī)院感染暴發(fā)報告時限醫(yī)院感染診斷標準手衛(wèi)生職業(yè)防護抗菌藥物合理使用醫(yī)療廢物管理1第一頁，共七十九頁。

1、醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染（nosocomialinfections）－是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染－包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染－不包括：入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染--醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。一、醫(yī)院感染相關概念2第二頁，共七十九頁。2、醫(yī)院感染的類型（來源）外源性感染（交叉感染）指病原體來源于病人體外，如：其他病人、病原攜帶者、污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等?？深A防內(nèi)源性感染（細菌移位——自身感染）病原體來自病人體內(nèi)或者體表的正常菌群或者條件致病菌。如：人體的腸道、口腔、呼吸道、皮膚等部位常常成為內(nèi)源性感染微生物“貯藏庫”。不可避免3第三頁，共七十九頁。

3、關于院感的幾個率100張病床以下、100-500張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率低于7%、8%和10%；一類切口手術部位感染發(fā)病率低于1%、0.5%、0.5%；漏報率＜20%。目前我院的醫(yī)院感染發(fā)病率5%左右。4第四頁，共七十九頁。4、醫(yī)院感染的易感人群5第五頁，共七十九頁。醫(yī)院感染的病原體正常菌群條件致病菌傳染病的病原體醫(yī)院耐藥菌的擴散致病性微生物5、醫(yī)院感染的病原體及特點6第六頁，共七十九頁。6、醫(yī)院感染的傳播途徑7第七頁，共七十九頁。問題什么是醫(yī)院感染醫(yī)院感染防控的宗旨是什么

保護病人免受再次感染的威脅保護醫(yī)務人員職業(yè)安全醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢！8第八頁，共七十九頁。四、經(jīng)典案例，加深印象

如:國外資料：南丁格爾采取隔離、病房通風和戴手套，顯著降低死亡率；塞麥爾韋斯通過嚴格洗手防治產(chǎn)褥熱的發(fā)生。

MRSA逐年上升的統(tǒng)計圖

南丁格爾（F.Nightingale,1820~1910）1854~1856年克里米亞戰(zhàn)爭南丁格爾等人通過加強清潔衛(wèi)生，隔離、病房通風、戴手套等措施，使死亡率由42%下降到2.7%。

清潔、消毒、隔離9第九頁，共七十九頁。10

“Aboveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”

最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來傷害。

南丁格爾

10第十頁，共七十九頁。二、部分醫(yī)院感染暴發(fā)事件回放

醫(yī)院感染暴發(fā)11第十一頁，共七十九頁。

——1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術切口的結核分枝桿菌感染。46人索賠兩千多萬結論：戊二醛濃度錯配導致手術器械分枝桿菌污染，從而引起切口感染12第十二頁，共七十九頁。感染后千瘡百孔的手術切口

13第十三頁，共七十九頁。

2003年引起恐慌的SARSSARS問題的本質(zhì)是感染控制問題SARS的起因是社區(qū)感染但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關而SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！14第十四頁，共七十九頁。

——“宿州眼球事件”2005年12月11日，安徽省宿州市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除。手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環(huán)境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求。15第十五頁，共七十九頁。16第十六頁，共七十九頁。1、醫(yī)院感染暴發(fā)的定義在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象釋義–部門，或某種操作，器材，藥品…–同種同源–少見的病原體三、醫(yī)院感染暴發(fā)報告時限17第十七頁，共七十九頁。

2、醫(yī)療機構經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；(3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。18第十八頁，共七十九頁。

3、醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求（2小時）進行報告：

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。19第十九頁，共七十九頁。四、醫(yī)院感染診斷標準及個案病例的報告1、醫(yī)院感染分類呼吸系統(tǒng)手術部位心血管系統(tǒng)皮膚和軟組織血液系統(tǒng)骨、關節(jié)腹部和消化系統(tǒng)生殖道中樞神經(jīng)系統(tǒng)口腔泌尿系統(tǒng)其他部位20第二十頁，共七十九頁。2、我院醫(yī)院感染的常見臨床類型?上呼吸道感染?肺部感染?泌尿道感染?胃腸道感染?

導管相關性感染?殘余創(chuàng)面的感染21第二十一頁，共七十九頁。3、懷疑醫(yī)院感染時作些什么？

詢問病史：了解基礎疾病、接觸史、手術史、侵襲性操作的內(nèi)容和持續(xù)時間、用藥史等體格檢查實驗室檢查…...不明原因的發(fā)熱，體溫>38.5℃，應送血培養(yǎng)24小時內(nèi)上報院感辦22第二十二頁，共七十九頁。

4、醫(yī)院感染診斷原則下列情況屬于醫(yī)院感染

（1）、無明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

（2）、本次感染直接與上次住院有關。

（3）、在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。23第二十三頁，共七十九頁。

下列情況屬于醫(yī)院感染（4）、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。（5）、由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。（6）、醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

24第二十四頁，共七十九頁。

下列情況不屬于醫(yī)院感染

（1）、皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。

（2）、由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)（3）、新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染,如單純皰疹,弓形體病,水痘等。

（4）、患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

醫(yī)院感染主要依據(jù)臨床診斷，力求作出病原學診斷。25第二十五頁，共七十九頁。5、診斷標準（1）診斷標準的架構每一部位的診斷標準由三項內(nèi)容組成。

---臨床診斷

---病原學診斷

---說明每項可羅列若干條以上內(nèi)容構成每一診斷的全部內(nèi)容，在學習與運用中務必完整掌握（詳見OA醫(yī)務管理醫(yī)院感染管理）。26第二十六頁，共七十九頁。LOREMIPSUMDOLOR6、醫(yī)院感染的報告當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告院感辦?？剖裔t(yī)院感染管理小組負責人及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。27第二十七頁，共七十九頁。

感染管理工作有法可依9、醫(yī)院感染相關的法律法規(guī)28第二十八頁，共七十九頁。法律2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理條例》2006年《艾滋病防治條例》29第二十九頁，共七十九頁。規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》2005年《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》2006年《醫(yī)院感染管理辦法》30第三十頁，共七十九頁。規(guī)范及標準2001年醫(yī)院感染診斷標準(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）31第三十一頁，共七十九頁。2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行).2005年醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范.2005年血液透析器復用操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.32第三十二頁，共七十九頁。2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術標準醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準.醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.33第三十三頁，共七十九頁?！夺t(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》《關于加強非結核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與控制工作的通知》《衛(wèi)生部辦公廳關于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知》《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》34第三十四頁，共七十九頁。2011年1月

《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》2012年8月

《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》

35第三十五頁，共七十九頁。WHO已在2005年10月10日也正式頒布了“手衛(wèi)生指南”。我國“醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范”2011年12月1日實施。接受手衛(wèi)生觀念養(yǎng)成良好習慣

五、醫(yī)務人員手衛(wèi)生36第三十六頁，共七十九頁。醫(yī)務人員手帶菌狀況37第三十七頁，共七十九頁。

38第三十八頁，共七十九頁。

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法

洗手嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％39第三十九頁，共七十九頁。

洗手概念：洗手液加流動水除去手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程40第四十頁，共七十九頁。41第四十一頁，共七十九頁。標準洗手第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

42第四十二頁，共七十九頁。標準洗手第五步一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行

第六步指尖在對側掌心前后擦洗第七步不要忘記洗手腕及手臂第四步雙手指交鎖，指背在對側掌心43第四十三頁，共七十九頁。六、標準預防和個人防護措施44第四十四頁，共七十九頁。一、醫(yī)務人員面臨的職業(yè)風險2005年我國的新發(fā)法定傳染病4428548例2005年底我國有艾滋病病毒感染者和病人650000例結核病患者約500萬人（居世界第二位）乙肝病毒感染率達我國人口的15%，攜帶者占世界總數(shù)的1/3HIV在我國處快速增長期，正由高危人群向普通人群轉移45第四十五頁，共七十九頁。你知道病人是否感染？—冰山圖不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。10-15%AIDS明確診斷85-90%AIDS感染者未被診斷46第四十六頁，共七十九頁。二、銳器傷對醫(yī)務人員健康的威脅

1、銳器傷是醫(yī)務人員發(fā)生血源性感染最重要的傳播途徑

2、我國數(shù)據(jù)，工作3年以內(nèi)的醫(yī)院新職工（醫(yī)生和護士）銳器傷發(fā)生率高達95.66％，而銳器傷后報告者僅占7.67％。

3、銳器傷不報告將導致職業(yè)暴露后不能獲得有效的專業(yè)指導和相應的醫(yī)學處理，對銳器傷的預后產(chǎn)生不利影響。47第四十七頁，共七十九頁。銳器傷的概念

由醫(yī)療銳器如注射針頭、縫針、各種穿刺針、手術刀、剪刀等造成的皮膚與粘膜損傷。48第四十八頁，共七十九頁。三、醫(yī)務人員應如何自我保護？－－標準預防－－安全操作職業(yè)暴露的預防及暴露后的指引（詳見OA護理管理醫(yī)院感染管理）49第四十九頁，共七十九頁。什么是標準預防？

接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等時均應視其具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。50第五十頁，共七十九頁。標準預防措施所要求的個人保護裝備（PPE）原則是什么？51第五十一頁，共七十九頁。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLOR52第五十二頁，共七十九頁。標準預防的具體措施

1、洗手和手套的應用

2、隔離衣的應用

3、口罩、眼罩和面罩的應用

4、醫(yī)院環(huán)境、病室的通風和消毒保潔

5、反復使用的設備、器材的消毒

6、病人生活用品、床單位的保潔與消毒

7、藥物與食品的安全處置

8、相關規(guī)范、制度等的制定和執(zhí)行53第五十三頁，共七十九頁。何時需要洗手？

1、接觸血液、體液、分泌物、排泄物及其污染的物品和環(huán)境后2、觸摸自己的臉部前3、離開病房、醫(yī)院或診室前4、脫去手套后5、接觸病人前后如果沒有明顯的污染，可以用快速手消毒劑替代洗手54第五十四頁，共七十九頁。手套的使用★使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或擦手；

★在可能接觸到血液或其它具有潛在傳染危險的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時必須使用手套；★在護理（治療）病人后要脫去手套，不要戴同一雙手套護理（治療）一個以上的病人；★在護理（治療）同一個病人時，接觸污染部位后如果要再接觸清潔的部位或附近的物品，必須更換或脫去手套；★手套不能重復使用。如果要重復使用手套，必須用適當?shù)姆椒ù_認手套的無菌及完整性。

55第五十五頁，共七十九頁。你會正確佩戴口罩嗎？１．將口罩戴上，金屬軟條應該向上２．頭帶分別綁于頭頂后及頸后。56第五十六頁，共七十九頁。３．將金屬軟條向內(nèi)按壓至該部份壓成鼻梁形狀。

４．完成時，口罩必須覆蓋鼻至下巴，緊貼面部。

你會正確佩戴口罩嗎？57第五十七頁，共七十九頁。防止液體噴濺眼結膜58第五十八頁，共七十九頁。發(fā)生職業(yè)暴露怎么辦？立即擠出傷口的血液流動水沖洗傷口碘伏局部消毒傷口報告必要時采取補救措施(追蹤血液情況）59第五十九頁，共七十九頁。醫(yī)務人員暴露于污染血后預防措施第六十頁，共七十九頁。HBsAg(-)①完成乙肝疫苗接種②定期追蹤

醫(yī)務人員未接種過乙肝疫苗或接種后無反應，HBsAb<10mIu/ml病源醫(yī)務人員HBsAg(+)①24小時內(nèi)立即接種HBIG0.06ml/kg②完成乙肝疫苗接種（0、1、6月）③病人如有黃疸一月后復種HBIG④定期追蹤

61第六十一頁，共七十九頁。HBsAg(+)①24小時內(nèi)立即接種HBIG0.06ml/kg；②定期追蹤。HBsAg(-)定期追蹤醫(yī)務人員接種過乙肝疫苗HBsAb>10mIu/ml病源醫(yī)務人員62第六十二頁，共七十九頁。HCVAb(-)

定期追蹤病源醫(yī)務人員HCVAb(+)①α-干擾素3天；②定期追蹤6-9月。63第六十三頁，共七十九頁。

七、抗菌藥物合理使用64第六十四頁，共七十九頁。

2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”抗菌素耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）自2012年8月1日起施行

65第六十五頁，共七十九頁。

1、抗菌藥物合理使用原則—嚴格掌握預防應用指征分線分級有樣必采使用中定期評價根據(jù)感染的部位、病原體、嚴重程度，結合細菌藥敏結果選擇抗生素療程、用量、用法、聯(lián)合用藥的合理使用、更改、停用應有分析記錄66第六十六頁，共七十九頁?？咕幬锸褂眠x擇現(xiàn)狀

客觀存在一些社會因素：慢性病患者，長期使用抗生素、激素，入院即存在耐藥（在外院已耐藥）、自身菌群失調(diào)，給我們的治療帶來很大困難——多重耐藥菌感染的病人較多。臨床中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物用藥時間過長、聯(lián)合用藥，預防用藥，用藥后無記錄。

67第六十七頁，共七十九頁。

3、認識多重耐藥菌（MDRO）多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結核分枝桿菌等。68第六十八頁，共七十九頁。

4、多重耐藥菌感染的預防和控制措施

遵循無菌技術操作規(guī)程、避免污染和感染的機會。清潔與消毒加強抗菌藥物的管理.手衛(wèi)生管理嚴格實施隔離措施規(guī)范醫(yī)療廢物的管理開展培訓和宣教詳見下發(fā)的《預防多重耐藥菌（MDRO）傳播的控制措施》