關節(jié)外科血栓預防及治療

關節(jié)外科血栓預防及治療第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)容DVT概述DVT評估方法DVT觀察要點，宣教內(nèi)容DVT的預防護理措施進展第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日定義深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，堵塞管腔，導致靜脈回流障礙?？砂l(fā)生于全身各部位的靜脈，以右下肢深靜脈為多。為什么右下肢發(fā)生肺梗塞的機率大？第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)（一）疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。（二）肢體腫脹下肢腫脹是最主要的癥狀，是由于血栓遠端靜脈壓力增加，導致毛細血管的過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日（三）淺靜脈曲張

是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日輔助檢查(一）彩色多普勒超聲檢查：是目前診斷DVT的首選檢查，診斷準確率高，可準確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標。在急性DVT的診斷方面，可取代靜脈造影作為最后確診的手段。（二）靜脈造影：是診斷DVT的金標準，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及測支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。（三）其它：CT檢查、磁共振成像檢查、放射性核素檢查亦具有優(yōu)越性。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT是圍手術期常見的并發(fā)癥，其引起的肺栓塞和栓塞后綜合征嚴重威脅患者生命。研究［1］指出，在關節(jié)置換手術中，亞洲人群DVT發(fā)生率為43.2%，近年來亞洲人群靜脈血栓的發(fā)病率逐漸增高［2-3］

。早期護理干預、規(guī)范的預防用藥及有效的功能鍛煉能有效的預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。目前已有多個國際相關指南建議采取前瞻性預防措施指導靜脈血栓栓塞高危人群［4］。

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elderlyChinese[J].ChinMedJ,2011,124(3):335-340國內(nèi)外動態(tài)第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

深靜脈血栓（DVT）流行病學外科各專業(yè)普外25%婦科16%髖關節(jié)置換50-60%膝關節(jié)置換40-85%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風55%第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日骨科大手術患者DVT的危險分度第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀觀察要點—觀察是重點第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日加強宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖血脂早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日預防DVT的措施

基本預防

物理預防

藥物預防第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日基本預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床早期活動：

①被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)A人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。B足踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：30次/組，6組/d，②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h：A股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。B主動做足踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分C如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日單擊添加署名或公司信息由lxym148提供山寨仿ND模板發(fā)生DVT怎么辦？第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的處理原則非手術治療手術治療第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的非手術療法一般處理溶栓療法抗凝療法祛聚療法擴血管療法裝置濾網(wǎng)第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的非手術療法(1)抗凝療法：適用于范圍較小的血栓，通過肝素和香豆素類抗凝劑預防血栓的繁衍和再生，促進血栓的消融。一般用低分子肝素鈉、低分子肝素鈣，最后使用香豆素衍生物，如華法令，至病人恢復正常生活3—6個月。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的非手術療法（2）溶栓療法：常用藥物為尿激酶、重組鏈激酶，主要作用是水解血栓內(nèi)的纖維蛋白而達到溶栓目的，維持5天左右。經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術治療下肢深靜脈血栓形成第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的非手術療法（3）祛聚療法：藥物有低分子右旋糖酐、丹參等。能擴充血容量、稀釋血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作為輔助療法。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的手術治療手術治療適應癥1、急性髂股靜脈血栓形成不超過7天者2、對已出現(xiàn)股青腫象且病期較長者3、接受抗凝,溶栓治療時出現(xiàn)嚴重出血或過

敏休克必須停止治療者4、抗凝,溶栓禁忌者術后抗凝,溶栓,祛聚配合治療,防止復發(fā)通常采用股靜脈切開導管取栓術。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施1.心理護理2.體位及行為護理3.病情觀察4.藥物護理5.疼痛護理6.飲食護理7.皮膚護理8.功能鍛煉9.并發(fā)癥的觀察及護理第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施1.心理護理：講解疾病的相關知識，消除病人的恐懼與焦慮情緒。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施（2.體位及行為護理）2.體位及行為護理：（1）體位：急性發(fā)病后10-14天內(nèi)絕對臥床休息,包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20-30厘米,膝關節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。當肢體感覺疲勞時可更換臥位,行足部的輕微伸屈活動。10-14天后可下床活動,行足背伸屈運動,每日數(shù)十次,每次3-5分鐘,以促進靜脈血回流。開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量，阻止下肢水腫發(fā)展。行空氣波壓力儀治療，目的是促進靜脈回流，防止新的深靜脈血栓形成。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日（2）制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。并向患者及家屬做好宣教工作，做好警示標識。

護理措施（2.體位及行為護理）第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日（3）戒煙的必要性：吸煙患者應戒煙，因煙草中的尼古丁可引起血管收縮，影響患肢血液循環(huán)。護理措施（2.體位及行為護理）第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施3.病情觀察：測量肢體周徑：每日定時定位測量腫脹肢體周徑，觀察療效；并嚴密觀察肢體有無股青腫、股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生并行術前準備。

第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施（4.藥物護理）4.藥物護理

治療期間，觀察病人有無牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜及血尿、便血等情況，每周定時監(jiān)測凝血功能，輸液完畢，穿刺點按壓5-10分鐘。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施5.疼痛護理

急性期囑病人絕對臥床休息，抬高患肢高于心臟水平20—30CM，促進靜脈血液回流，疼痛時禁止按摩、熱敷，給予心理護理，必要時使用止痛劑。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施6.飲食護理給予低鹽低脂、粗纖維素、富含維生素高蛋白食物。多飲水、多食維生素較高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食物都含豐富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀釋，促進血流，改變血液的粘滯度；低鹽可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫。同時清淡飲食可防刺激性食物對血管的刺激。另外選擇含纖維素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鮮水果、豆類及粗糧等，保持大便通暢,防止腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施7.皮膚護理由于患肢血流緩慢、循環(huán)差，受壓后易引起組織的缺血缺氧，發(fā)生壓瘡?？捎密浾韷|于患肢下，以防長期受壓，保持床單平整、干燥、無污染。8.功能鍛煉鼓勵患者做膝、踝關節(jié)的屈曲、背伸及舒縮小腿及股四頭肌的收縮運動。每次5分鐘，每日4～6次，促進大腿深靜脈的回流。第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施9.并發(fā)癥的觀察及護理（1）出血：由于術中或術后使用抗凝劑或溶栓劑，導致機體處于低凝狀態(tài)易引起出血。1）觀察抗凝狀況