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養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)第九章觀察第一頁,共六十一頁,2022年,8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)1.能復(fù)述出入液量包括的內(nèi)容。2.能按照正確方法記錄出入液量。3.能說出對排泄觀察的主要內(nèi)容。第二頁,共六十一頁,2022年,8月28日第一節(jié)觀察專業(yè)知識第三頁,共六十一頁,2022年,8月28日一、出入液量第四頁,共六十一頁,2022年,8月28日1.出入液量主要內(nèi)容第五頁,共六十一頁,2022年,8月28日(1)每日(24h)液體入量
正常應(yīng)為1500~2500mL。1)由口進(jìn)入的水量飲水、進(jìn)食、鼻飼液等。2)靜脈輸液時輸進(jìn)體內(nèi)的量輸液量、輸血量。3)固體入量主要指食入固體食物(米飯、面條、饅頭等)的數(shù)量。第六頁,共六十一頁,2022年,8月28日(2)每日(24h)排出量主要包括:尿量、糞便量、引流量、嘔吐量等。第七頁,共六十一頁,2022年,8月28日2.觀察出入液量的臨床意義
為了解老人病情、協(xié)助診斷、確定治療方案提供重要的依據(jù)。第八頁,共六十一頁,2022年,8月28日3.出入液量記錄的基本要求(1)及時、準(zhǔn)確,老人飲水容器應(yīng)固定,并準(zhǔn)確測定容量。(2)凡是固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目,必要時記錄固體食物含水量。(3)特殊老人(有尿失禁或有其他排出量時)采取接尿、留尿管或定時測量等方法。第九頁,共六十一頁,2022年,8月28日第十頁,共六十一頁,2022年,8月28日第十一頁,共六十一頁,2022年,8月28日二、排泄的觀察第十二頁,共六十一頁,2022年,8月28日1.排便的觀察(1)量與次數(shù)正常人每日排便1~2次,平均量為150-200g。(2)性狀正常人大便為成形軟便。當(dāng)老人消化不良或患急性腸炎時,表現(xiàn)為大便不成形;當(dāng)老人便秘時大便干結(jié)有時呈栗子樣;當(dāng)老人直腸、肛門狹窄或有部分腸梗阻時,大便可呈扁條形或帶狀。第十三頁,共六十一頁,2022年,8月28日(3)顏色正常人大便呈黃褐色,由于攝入的食物和藥物種類不同,大便顏色可發(fā)生不同的變化。(4)氣味大便氣味與食物種類、腸道疾病有關(guān)。(5)黏液和膿正常糞便含有極少量混勻的黏液。第十四頁,共六十一頁,2022年,8月28日2.排尿的觀察第十五頁,共六十一頁,2022年,8月28日(1)尿量變化1)正常老人24h排出尿量約1000~2000mL。尿量的多少與飲水、飲食、氣溫、運(yùn)動、精神因素有關(guān)。老人白天排尿3~5次,夜間0~1次,每次尿量大約200~400mL。第十六頁,共六十一頁,2022年,8月28日2)異常尿量24h尿量超過2500mL叫多尿,24h尿量少于400mL叫少尿,24h尿量少于50~100mL或12h內(nèi)完全無尿者叫無尿(尿閉)。膀胱刺激征表現(xiàn)為每次尿量少,而且伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀,常見于膀胱炎的老人。第十七頁,共六十一頁,2022年,8月28日(2)尿液顏色1)正常尿顏色呈淡黃色,澄清、透明。尿色與飲水量和出汗多少有關(guān)。2)異常紅色或棕色尿液中混有血液,白色混濁狀尿液中有膿細(xì)胞。第十八頁,共六十一頁,2022年,8月28日(3)尿液氣味1)正常新鮮尿液有特殊的芳香味,靜置一段時間后,尿分解放出氨。有氨臭味。2)異常新鮮尿液有氨臭味,多見膀胱發(fā)炎的老人;爛蘋果味糖尿病老人伴酸中毒時。第十九頁,共六十一頁,2022年,8月28日三、皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲的觀察第二十頁,共六十一頁,2022年,8月28日1.皮膚觀察的主要內(nèi)容(1)顏色主要觀察皮膚是否紅潤、表面有無斑點(diǎn)、丘疹和硬結(jié)等現(xiàn)象。(2)溫度主要觀察皮膚是否溫暖、濕冷等。(3)彈性主要觀察皮膚是否松弛、干燥、粗糙或出現(xiàn)皺紋等。(4)感覺主要觀察老人的皮膚對冷熱、壓力、觸摸等的感覺。(5)水腫養(yǎng)老護(hù)理員用拇指按壓身體松弛部位,是否有壓痕,拇指離開后是否能很快復(fù)原。(6)出血皮膚黏膜出血常見于造血系統(tǒng)的疾病、重癥感染、某些毒物或藥物中毒。第二十一頁,共六十一頁,2022年,8月28日2.頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識第二十二頁,共六十一頁,2022年,8月28日(1)觀察內(nèi)容1)光澤與發(fā)質(zhì)正常人頭發(fā)富有光澤,分布均勻。當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)不良、精神狀態(tài)不佳或患脂溢性皮炎時。頭發(fā)就會失去光澤,容易脫落。2)大多數(shù)老年人頭發(fā)顏色呈花白色或白色。第二十三頁,共六十一頁,2022年,8月28日(2)養(yǎng)護(hù)常識1)梳頭頭發(fā)應(yīng)常梳,最好每天早晚各梳一次,每次3min。應(yīng)盡量選用動物骨制成的梳子,可以避免和減少梳頭時靜電的產(chǎn)生。梳頭要由發(fā)根梳到發(fā)梢,長發(fā)或遇有打結(jié)時,可將頭發(fā)繞在食指上慢慢梳,以免拉得過緊,引起老人的疼痛。2)洗發(fā)每周洗頭以2~3次為宜。應(yīng)選用含橄欖、蛋白質(zhì)和維生素B的洗發(fā)水,能夠起到養(yǎng)護(hù)、滋養(yǎng)頭發(fā)的作用。第二十四頁,共六十一頁,2022年,8月28日3.指(趾)甲觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識第二十五頁,共六十一頁,2022年,8月28日(1)觀察內(nèi)容1)顏色指(趾)下面的組織稱為甲床,正常的甲床色澤紅潤,富有光澤,凸圓形。缺氧時,甲床呈暗紅色或紫色。2)脆性老人指(趾)甲因毛細(xì)血管硬化、供血不足而使甲床變薄變脆,失去光澤呈混濁狀,并易息灰指(趾)甲,又稱甲癬(真菌性疾病)。第二十六頁,共六十一頁,2022年,8月28日(2)養(yǎng)護(hù)常識1)選用大小合適、鞋底軟硬適中的鞋子。2)保持清潔,常洗手、常更換和清洗襪子。3)每晚最好用熱水泡腳10~15min,并用肥皂清洗。4)經(jīng)常修剪指(趾)甲,手指甲可用圓剪。腳趾甲用平剪,不可剪得太短。剪后用銼刀輕磨,使之光滑。5)使用護(hù)膚霜,保持滋潤。第二十七頁,共六十一頁,2022年,8月28日
四、不舒適癥狀的觀察第二十八頁,共六十一頁,2022年,8月28日1.舒適概念舒適是一種主觀的自我感覺,是身心健康、滿意、沒有疼痛的輕松自在感覺。第二十九頁,共六十一頁,2022年,8月28日2.影響舒適的原因第三十頁,共六十一頁,2022年,8月28日(1)身體方面1)個人衛(wèi)生因疾病而不能保持個人清潔衛(wèi)生,從而導(dǎo)致身體不舒適。2)姿勢和體位不正確因姿勢和體位不正確致使關(guān)節(jié)和肌肉疲勞、疼痛。3)壓力和摩擦因疾病限制不能隨意翻身或使用過緊的繃帶、石膏,使局部皮膚和肌肉受壓。引起疼痛。4)機(jī)體內(nèi)部如惡心、咳嗽、疼痛、饑餓、腹脹、發(fā)熱、口渴等。第三十一頁,共六十一頁,2022年,8月28日(2)環(huán)境方面通風(fēng)不良,如室內(nèi)空氣不潔,或有不熟悉的氣味刺激;噪聲及干擾,如周圍環(huán)境的不整潔、不安靜、病友的呻吟和痛苦表情等;生活環(huán)境改變,如入住陌生的環(huán)境等。第三十二頁,共六十一頁,2022年,8月28日(3)心理精神方面對疾病的恐懼,擔(dān)心疾病造成傷害。對別人的照顧感到焦慮;擔(dān)心不受關(guān)心與尊重,害怕被別人冷落。擔(dān)心得不到精心地照顧等。第三十三頁,共六十一頁,2022年,8月28日3.老年人不舒適的常見表現(xiàn)第三十四頁,共六十一頁,2022年,8月28日(1)發(fā)熱1)概念在致熱原作用下,導(dǎo)致體溫超出正常范圍,稱為發(fā)熱。正常腋下溫度36~36.6℃。第三十五頁,共六十一頁,2022年,8月28日2)類型①低熱腋下溫度不超過37.8℃。如結(jié)核病、風(fēng)濕熱。②中度熱腋下溫度37.8~8.5℃,如一般感染性疾病。③高熱腋下溫度38.8~39.6℃,如急性感染。④過高熱腋下溫度39.6~39.8℃,如中暑。第三十六頁,共六十一頁,2022年,8月28日3)主要表現(xiàn)①體溫上升期皮膚干燥、怕冷、寒戰(zhàn)。②高熱持續(xù)期皮膚潮紅、口唇干燥。呼吸深而快,頭痛、食欲不振,軟弱無力。③退熱期皮膚潮濕,大量出汗。第三十七頁,共六十一頁,2022年,8月28日(2)疼痛老年人常見的疼痛有以下幾種:關(guān)節(jié)痛,頭痛,胸痛,腹痛,牙痛,腰痛,腿痛等。第三十八頁,共六十一頁,2022年,8月28日關(guān)節(jié)痛風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成年女性多見,疼痛為游走性、對稱性。頭痛頭痛的同時伴有劇烈嘔吐,說明顱內(nèi)壓增高。胸痛心絞痛呈壓榨樣或有壓迫感,含硝酸甘油可緩解疼痛;心肌梗死呈持續(xù)性劇痛,含硝酸甘油不能緩解疼痛。第三十九頁,共六十一頁,2022年,8月28日腹痛胃痛多在中上腹疼痛;膽囊炎、膽石癥多在右上腹;急性闌尾炎在右下腹;消化道潰瘍穿孔表現(xiàn)為突發(fā)劇烈、燒灼刀割樣痛;膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。急性胰腺炎發(fā)作前常有暴飲暴食史。第四十頁,共六十一頁,2022年,8月28日(3)咳喘老年人因咳喘導(dǎo)致不舒適是很常見的,應(yīng)注意觀察。第四十一頁,共六十一頁,2022年,8月28日(4)睡眠障礙睡眠障礙可因身體不適和心理的各種壓力、環(huán)境等多種因素引起。第四十二頁,共六十一頁,2022年,8月28日(5)疲勞老人的生理、心理、病理以及過度勞累等因素,均可導(dǎo)致老人產(chǎn)生疲勞的不適感覺。第四十三頁,共六十一頁,2022年,8月28日第二節(jié)觀察操作技能第四十四頁,共六十一頁,2022年,8月28日一、出入液量記錄方法第四十五頁,共六十一頁,2022年,8月28日1.準(zhǔn)備工作洗手、固定量杯(標(biāo)有刻度)、記錄本、筆。第四十六頁,共六十一頁,2022年,8月28日2.操作程序第四十七頁,共六十一頁,2022年,8月28日(1)入量向老人解釋→老人每次經(jīng)口進(jìn)食后→養(yǎng)老護(hù)理員記錄其喝水量(以水杯毫升計(jì))→固體食物的單位和數(shù)量→固體食物的含水量→輸液量(mL)→輸血量(mL)→記錄。第四十八頁,共六十一頁,2022年,8月28日(2)出量1)當(dāng)老人每次排尿后→尿液集中在量杯內(nèi)→測量→記錄尿量(以量杯毫升計(jì))。2)尿失禁者稱尿布→記錄尿布重量。3)有尿管者將尿液放入量杯內(nèi)一記錄尿量。4)嘔吐者將嘔吐物集中在量杯內(nèi)→記錄嘔吐量。5)有胃腸減壓(或各種引流)者將引流液倒入量杯內(nèi)→記錄(每次大便后同樣記錄)。第四十九頁,共六十一頁,2022年,8月28日(3)記錄記錄每次入量和每次出量后→12h分別將其進(jìn)行一次匯總→24h后再次進(jìn)行匯總→將24h總?cè)肓亢涂偝隽坑涗浽谙鄳?yīng)表格內(nèi)。第五十頁,共六十一頁,2022年,8月28日3.注意事項(xiàng)(1)記錄要及時、準(zhǔn)確,不得涂改,不可將唾液、鼻涕等物混入記錄。(2)鼻飼者要記錄每次鼻飼量;傷口有滲出者記錄滲出液量。(3)記錄的內(nèi)容須詳細(xì),如時間、名稱、數(shù)量等。(4)白天用藍(lán)筆,夜間用紅筆。第五十一頁,共六十一頁,2022年,8月28日二、皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲的觀察第五十二頁,共六十一頁,2022年,8月28日1.準(zhǔn)備工作(1)物品手電筒(根據(jù)病情),記錄本、筆。(2)環(huán)境光線充足或自然光線,床鋪清潔整齊,室內(nèi)安靜、溫度適宜。(3)養(yǎng)老護(hù)理員洗凈、擦干并溫暖雙手。第五十三頁,共六十一頁,2022年,8月28日2.操作程序(1)問皮膚、頭發(fā)是否瘙癢→是否有疼痛或麻木的感覺。第五十四頁,共六十一頁,2022年,8月28日(2)看頭發(fā)有無脫落、皮膚顏色是否紅潤→有無水泡、糜爛、潰瘍、流水、裂口、抓痕、出血點(diǎn)等(機(jī)體營養(yǎng)不良時,皮膚呈蒼白色;發(fā)熱時皮膚呈潮紅色;缺氧時發(fā)紺;凍瘡時身體暴露部位有大小不等的紫紅色或青紫色腫脹塊)→查看指甲薄厚度、光澤、長短和形狀(是否嵌甲)。第五十五頁,共六十一頁,2022年,8月28日(3)摸觸摸老人皮膚及雙手的溫度和濕度是否適中→捏起上臂內(nèi)側(cè)或手背皮膚組織查看彈性是否降低→是否松弛、發(fā)硬→按壓下肢足背或踝部查看是否水腫→發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。第五十六頁,共六十一頁,2022年,8月28日3.注意事項(xiàng)(1)態(tài)度認(rèn)真、和藹,光線充足,室內(nèi)溫度適宜。(2)查看的順序是:先查身體上部,后查下部,并及時準(zhǔn)確地將觀察結(jié)果進(jìn)行記錄。(3)發(fā)現(xiàn)異常及時帶老人就診,遵醫(yī)囑用藥。第五十七頁,共六十一頁,2022年,8月28日三、咳喘的觀察第五十
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